NO.TELEFON : _________________________ P.U.(A) 275

JADUAL KETIGA

(Subperaturan 7(1)

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN (PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR DAN SYARAT BAGI

PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pelajaran Negeri : JABATAN PELAJARAN NEGERI SELANGOR / PEJABAT PELAJARAN DAERAH PETALING UTAMA.

Nama dan Alamat Sekolah : SMK BANDAR UTAMA DAMANSARA (3), PERSIARAN BUKIT UTAMA, BANDAR UTAMA, 47800, PETALING JAYA, SELANGOR.

1. Nama Murid : ______________________________________________________________.

2. Jantina : _____________________.

3. Tarikh Lahir : ___________________________.

No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : _________________________/_______________________.

4. Bangsa : ___________________________.

5. Tarikh pendaftaran (sekolah sekarang) : _____________________________.

6. Nama biasiswa : _________________________. Jumlah biasiswa ____________ Setahun.

7. Tahun terakhir / Tingkatan tertinggi : ________________/________________________.

8. Jika sekolah menengah, aliran (nyatakan) : _______________________________________.

9. *Kelulusan - UPSR : ___________________________________.

PMR : ___________________________________.

SPM : ___________________________________.

*sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan.

10. Nama ibu / bapa / penjaga : _____________________________________________________.

11. Alamat ibu / bapa / penjaga : ____________________________________________________

____________________________________________________

12. Alamat surat menyurat (jika lain dari no.11) : ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

13. Sekolah baru yang dipilih :-

Pilihan Pertama : __________________________________________________________.

Pilihan Kedua : __________________________________________________________.

14. Sebab-sebab pertukaran : _______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

15. Tarikh pertukaran yang dikehendaki : _______________________________________.

16. Ulasan Guru Besar atau Pengetua : _______________________________________.

__________________________________

Tarikh : __________________ Tandatangan Guru Besar atau Pengetua

____________________________________________________________________________________

Untuk Kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri _________________________________________________

diluluskan / tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke sekolah _______________________________

mulai dari tarikh yang dipohon.

*potong jika tidak berkenaan

____________________________________ _____________

( Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri ) ( Tarikh )

Sila sertakan dokumen yang berikut bersama borang ini mengikut turutan :

(i) 1 Salinan Kad Pengenalan Pelajar. (ii) 1 Salinan Sijil Lahir Pelajar. (iii) 1 Salinan Keputusan Peperiksaan Terkini/UPSR/PMR/SPM. (iv) 1 Salinan Kad Pengenalan ibu dan bapa. (v) 1 Salinan Surat nikah/perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa/perintah Mahkamah (*jika ibu bapa bercerai/berpisah)/hak penjagaan. (vi) 1 Salinan pengesahan alamat terkini (*bil elektrik/bil air atau perjanjian sewa rumah). (vii) Laporan disiplin pelajar (*jika berkaitan).

UNTUK DISERTAKAN BERSAMA BORANG P.U. (A) 275 (BAGI MURID SEKOLAH MENENGAH)

8.1 Untuk pertukaran murid Tingkatan 1, 2 dan 3. Sila tandakan ( ) pada subjek Kemahiran Hidup Bersepadu yang berkenaan.

1. Kemahiran Teknikal

2. Ekonomi Rumah Tangga

3. Perdagangan dan Keusahawanan

8.2 Untuk pertukaran murid Tingkatan 4 dan 5 Sila nyatakan pakej mata pelajaran yang diambil. 1. __________________________ 6. __________________________ 2. __________________________ 7. __________________________

3. __________________________ 8. __________________________ 4. __________________________ 9. __________________________ 5. __________________________ 10. __________________________

11.1 Hubungan dengan murid : __________________________

SILA SERTAKAN SALINAN DOKUMEN TAMBAHAN YANG BERIKUT DENGAN BORANG INI:

1. Keputusan Peperiksaan UPSR/ PMR/ SPM

2. Surat Beranak dan Kad Pengenalan Murid

3. Kad Pengenalan Ibu Bapa/ Penjaga

4. Sijil nikah/ cerai ibubapa

5. Bil Elektrik/ Bil Air/ Bil Telefon alamat rumah terkini

NOTA Bagi calon UPSR/ PMR/ SPM/ STPM :

Sila pastikan permohonan tukar pusat peperiksaan diuruskan