_______________________________________________________________________________________________________________________________ AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M) (formerly known as ING PUBLIC Takaful Ehsan Berhad) 99 Jalan Ampang 50450 Kuala Lumpur T 1 300 88 8933 F 03 2056 3690

CHECKLIST – Submission of Claims / SENARAI SEMAK - Penyerahan Tuntutan

GP Claim / Tuntutan GP Original Receipt / Resit Asal. Itemised Bill (for bills above RM50) / Bil Terperinci

(untuk bil melebihi RM50). Specialist Claim / Tuntutan Pakar Original Receipt / Resit Asal. Itemised Bill (Specialist bills above RM125 dan

Pediatric bills above RM80) / Bil Terperinci (Bil Pakar melebihi RM125 dan bil Pakar Kanak-kanak melebihi RM80).

Referral Letter (unless with Direct Access) / Surat Rujukan (kecuali untuk rawatan secara terus).

Notes / Nota : Documents for each type of claims as stated MUST be attached with this form for

claim processing / Dokumen-dokumen untuk setiap jenis tuntutan seperti yang dinyatakan MESTI dilampirkan bersama-sama dengan borang tuntunan ini untuk pemprosesan tuntutan.

Claims for medication purchased directly from a pharmacy without a copy of the doctor’s prescription slip will NOT be processed / Tuntutan TIDAK akan diproses untuk ubat-ubatan yang dibeli secara terus dari farmasi tanpa mengepilkan preskripsi doktor.

Each claim form is applicable for one Original Receipt & Itemised Billing / Setiap borang tuntutan adalah untuk satu Resit Asal & Bil Terperinci sahaja.

Claims without Original Receipt & Itemized Bill for each medication/vaccination/injection/lab tests/ x-ray will be returned / Tuntutan akan dikembalikan jika Resit Asal & Bil Terperinci untuk kos setiap perubatan/vaksinasi/ suntikan/ujian makmal/x-ray tidak disertakan.

A TYPE OF CLAIM / JENIS TUNTUTAN B SPECIALIST CARE ONLY / UNTUK RAWATAN PAKAR

GP (only in Malaysia) / Klinik Biasa (hanya di Malaysia)

Panel GP / Klinik Panel Non Panel GP / Bukan Klinik Panel

Specialist / Pakar Paediatrician / Pakar Kanak-Kanak

Maternity / Kehamilan Dental / Pergigian

C EMPLOYEE & PATIENT INFORMATION / MAKLUMAT PEKERJA & PESAKIT

Is this a follow-up visit? / Adakah ini rawatan lanjut? Yes / Ya No / Tidak

If Yes, is it related to: / Jika Ya, adakah ia berkaitan dengan: Specialist Care / Rawatan Pakar

Hospitalization / Rawatan Hospital Date of last visit/admission / Tarikh lawatan terakhir/diwadkan

d d m m y y y y

E CLAIMS CLARIFICATION / PENJELASAN TUNTUTAN

Please complete information as in your NRIC and Member ID Card. / Sila lengkapkan maklumat seperti di dalam Kad Pengenalan dan Kad Ahli anda. Member ID Card No. (Patient) / No. Kad Rawatan (Pesakit)

Employee NRIC No. / No. Kad Pengenalan Pekerja

Name of Employee / Nama Pekerja

Status of Employment / Status Pekerja

Confirmed / Sah Not Confirmed / Belum Sah Name of Patient / Nama Pesakit

Relationship to Employee / Hubungan dengan Pekerja

Self/Diri Sendiri Spouse/Suami/Isteri Child/Anak Parents/Ibubapa Name of Company/Employer / Nama Syarikat/Majikan

D VISIT DETAILS / MAKLUMAT LAWATAN

Tick one & explain below / Pilih satu & jelaskan di bawah Reason(s) for payment at the Panel Clinic;

Sebab-sebab membayar di Klinik Panel; Reason(s) for seeking care at Non-Panel Clinic;

Sebab-sebab mendapatkan rawatan di Klinik Bukan Panel; Emergency Reason

Sebab-sebab Kecemasan

Date of Visit / Tarikh Lawatan Time of Visit / Masa Lawatan No. of Medical Certificate / Jumlah Cuti Sakit Reason(s) of seeking treatment. Please tick (√) in the appropriate box. Sebab-sebab mendapatkan rawatan. Sila tandakan (√) di dalam kotak berkenaan.

Cough, Cold, Sore Throat Diabetic / Kencing Manis

Batuk, Selsema, Sakit Kerongkong Asthma / Lelah

Diarrhea / Cirit-Birit Cuts, Wounds, Scalding

Hypertension / Darah Tinggi Luka, Cedera, Lecur

Fever / Demam Vomiting / Muntah

Gastritis / Gastrik Body Ache / Joint Pain

Immunisation (Please clarify at Part G) Sakit Badan / Sakit Sendi

Immunisasi (Sila jelaskan di bahagian G) Headache / Giddiness

Ear Infection / Infeksi Telinga Sakit Kepala / Pening

Skin Condition / Rashes Gynecology / Sakit Puan

Sakit Kulit / Ruam Dental Care / Rawatan Pergigian

Maternity (Pre / Post Natal) (Please clarify at Part F) / Kehamilan (Pra / Selepas) (Sila jelaskan di Bahagian F)

Emergency / Kecemasan Others / Lain-lain (Please clarify at Part E) (Please clarify at Part E) (Sila jelaskan di Bahagian E)/ (Sila jelaskan di Bahagian E)

d d m m y y y y h h m m am/pm Day / Hari F DENTAL CARE / RAWATAN PERGIGIAN

Claim Amount (RM) / Jumlah (RM) yang Dituntut 1. Extraction / Pencabutan . 2. Filling / Tampalan . 3. Scaling/Polishing / Mengikis/Membersih

.

4. Others / Lain-lain . G IMMUNISATION / IMMUNISASI (Please list down the types & cost / Sila catatkan jenis-jenis & harga)

. . . . .

TOTAL AMOUNT JUMLAH TUNTUTAN

.

Claim No. / No. Tuntutan (For Office Use Only / Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja)

Authorized Claims Administrator

Member Outpatient Claim Form Borang Tuntutan Pesakit Luar

AIAPUBLIC/EB/011/0613 Version 0/062013 STATEMENT OF CONSENT / PENYATA PERSETUJUAN 1. I hereby declare that the all information given in this claim form is accurate, complete and true and hereby authorize any physician, medical practitioner, hospital or clinic or where I/claimant have been observed or treated, to give full particulars about my/claimant’s health including my/claimant’s whole medical history in respect of this hospitalization/surgery, to AIA PUBLIC Takaful Bhd. (formerly known as ING PUBLIC Takaful Ehsan Berhad) (AIA PUBLIC). A photocopy of this authorization shall be considered as effective and valid as the original. I understand that this information will be kept strictly confidential by AIA PUBLIC and that AIA PUBLIC undertakes not to disclose this information to any third party without my separate written consent. / Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di dalam borang tuntutan ini adalah tepat, benar dan lengkap dan dengan ini memberi kebenaran kepada doktor perubatan, pengamal perubatan, hospital atau klinik yang merawat saya/pihak yang menuntut untuk memberi maklumat-maklumat lengkap berhubung kepada sejarah kesihatan saya/pihak yang menuntut termasuk latar belakang penuh perubatan/pihak yang menuntut semasa dimasukkan ke hospital/menjalani pembedahan kepada AIA PUBLIC Takaful Bhd. (formerly known as ING PUBLIC Takaful Ehsan Berhad) (AIA PUBLIC). Salinan surat kebenaran ini adalah dianggap sah dan berkuatkuasa sebagaimana salinan asal. Saya faham bahawa maklumat ini akan dianggap sulit oleh AIA PUBLIC dan AIA PUBLIC tidak akan melepaskan maklumat ini kepada sesiapa tanpa kebenaran bertulis daripada saya. 2. I/We agree that any of my/our personal information collected or held by AIA PUBLIC in this form is provided with my/our consent for it to be held, and disclosed by AIA PUBLIC to individuals or organizations associated with AIA PUBLIC or any selected third party (within or outside of Malaysia, including entities within or associated with the AIA Group, retakaful and claims investigation companies and industry associations/ federations) to process this application, provide further services including other financial products and services such as cross marketing, direct marketing, data matching, and to communicate with me/us for such purpose. I/We understand that I/We am/are entitled to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC and that I/We can inform AIA PUBLIC to cease using personal information concerning me/us for purposes of future cross marketing exercises involving AIA PUBLIC and that such request can be made to AIA PUBLIC Servis 1 300 88 8933. Saya/Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya/kami yang dikumpul atau disimpan oleh AIA PUBLIC di dalam borang ini adalah diberikan dengan persetujuan saya/kami membolehkan ianya disimpan, digunakan dan didedahkan oleh AIA PUBLIC kepada individu atau organisasi yang bersekutu dengan AIA PUBLIC atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk entiti yang berkaitan atau bersekutu dengan Kumpulan AIA, syarikat takaful semula dan syarikat penyiasatan tuntutan serta persatuan industri/persekutuan) untuk memproses permohonan ini, menyediakan perkhidmatan lanjut termasuk lain-lain produk dan perkhidmatan kewangan seperti pemasaran bersilang, pemasaran langsung, pemadanan data serta untuk berkomunikasi dengan saya/kami bagi tujuan yang dinyatakan tersebut. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak untuk memperoleh akses kepada maklumat peribadi tersebut serta meminta pembetulan dibuat terhadap sebarang maklumat peribadi yang disimpan oleh AIA PUBLIC dan saya/kami memaklumkan AIA PUBLIC untuk menamatkan penggunaan maklumat peribadi saya/kami bagi tujuan pemasaran bersilang pada masa depan yang melibatkan AIA PUBLIC dan permohonan tersebut boleh dibuat kepada AIA PUBLIC Servis 1 300 88 8933. ______________________________________ _______________________ Signature of Employee / Tandatangan Pekerja Date / Tarikh AIAPUBLIC/EB/011/0613 Version 0/062013