LPM/AM 18. pin 5/96

LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI OKTOBER & NOVEMBER 2008

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): NAZRIE BIN A. RAHMAN

No. Kad Pengenalan: 761121-13-5275

Gred/Kategori/ DG41

[Kumpulan (*)]: IV

Jawatan: PPP. SISWAZAH

Pendapatan (RM)

Gaji : RM 2690.80

Elaun-elaun : RM 984.54

Jumlah : RM 3675.34

Kenderaan

Jenis/Model : PROTON GEN-2

No. Pendaftaran : PGP8495

Kuasa (C.C) : 1600

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**)

Alamat Pejabat

SMK BUKIT JAMBUL, JALAN

BUKIT GAMBIER, 11700 GELUGOR, Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat 9PULAU PINANG Kilometer

Alamat Rumah

1-G-11 HALAMAN TERATAI,

LEBUH NIPAH 2, SG. NIBONG, Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat 1011900 BAYAN BARU, PULAU PINANG Kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/TempatJarak Teksi

Bertolak Sampai (Km) (RM)

24/10/08 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat 18Penyelarasan Tempatan (1) PMR (pergi dan balik)

25/10/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat 18Penyelarasan Tempatan (1) PMR (pergi dan balik)

26/10/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat 18Penyelarasan Tempatan (1)PMR (pergi dan balik)

No. Akaun : 157157157720590

Nama Bank : Maybank

Alamat Bank : Jalan Sultan Azlan Syah,Gelugor

Jumlah 54

TarikhWaktu

Tujuan/TempatJarak Teksi

Bertolak Sampai (Km) (RM)

01/11/2008 9.40AM 10.00AM Bertolak ke IPPPP untuk Hantaran 1 18Penyelarasan Tempatan PMR (pergi dan balik)

10/11/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat 18Penyelarasan Tempatan (2) PMR (pergi dan balik)

11/11/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat 18Penyelarasan Tempatan (2) PMR (pergi dan balik)

12/11/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat

Penyelarasan Tempatan (3) PMR (pergi dan balik) 18

13/11/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat

Penyelarasan Tempatan (3) PMR (pergi dan balik) 18

Jumlah 144

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 144 km

500 km pertama: 144 km x 70 sen/km: RM 100.80

501 - 1 000 km: 0 km x sen/km: RM 0.00

1 001 - 1 700 km: 0 km x sen/km: RM 0.00

1 701 km dan seterusnya: 0 km x sen/km: RM 0.00

Jumlah RM 100.80

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ]: RM

Bas [Resit ]: RM

Kereta Api [Resit ]: RM

Feri [Resit ]: RM

Lain-lain [Resit ]: RM

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan Sebanyak RM /hari: RM 0.00

x Elaun Harian Sebanyak RM /hari: RM 0.00

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM /hari: RM 0

[Resit

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM

x Elaun Lojing sebanyak RM /hari: RM 0.00

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit ]: RM

Tempat Letak Kereta [Resit ]: RM

Dobi [Resit ]: RM

Pos [Resit ]: RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit ]: RM

Kerugian Pertukaran Matawang Asing ( @ 3% ) : RM

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

Jumlah Tuntutan RM 100.80

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi:

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai

bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 100.80 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 14/11/2008

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: ……………………………………………………….(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha/

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:

(*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**) potong mana yang tidak berkenaan

(LPM/AM(17) -- Pin.10/2004

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIAKEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN

Peperiksaan PMR 20 08

2. No. Kad Pengenalan7 6 1 1 2 1 1 3 5 2 7 5

1. Nama PenuhNAZRIE BIN A.RAHMAN

(Dalam Huruf Besar) 3. No. Fail Cukai

4. JawatanPPPS

5. GredDG41

6. Gaji 7. No. Akaun Bank

Pokok 7.1 Nama Bank MAYBANK

8. Alamat Sekolah SK TANJUNG GEM9. No. Tel : 046564826

7.2 Cawangan Bank: Gelugor10 Rumah 1-G-11, Teratai View, Lebuh Nipah 2, Sungai Nibong, 11900 Bayan Baru,Penang

11 Nama Matapelajaran SAINS 12 Kod Kertas 55/2 13 Nombor Kod Pemeriksa P1507

14 Nama Pusat/Tempat* 15 No. Pusat

(Untuk Diisi oleh semua Pengawas)

16 Bayaran Pengelolaan Kod Ringgit Sen

16.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM

16.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas RM

Jumlah Kecil ( 16.1 + 16.2 ) A

17 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Pentaksir B

18 Perbelanjaan pos surat-surat

18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM

18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM

Jumlah Kecil ( 18.1 + 18.2 ) C

19 D

20 Bayaran Pemeriksaan

20.1 226 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM 2

20.2 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) RM

20.3 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/A

20.4 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) RM

Jumlah Kecil ( 20.1 + 20.2 ) E 4 5 2 0 021 Bayaran Ketua Pemeriksa/Timbalan Ketua Pemeriksa

21.1 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM

21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa RM

Jumlah Kecil ( 21.1 + 21.2) bagi tiap-tiap Pasukan RM F

22 Bayaran Ketua Pasukan

Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Penolong Pemeriksa. G

23 Jumlah tuntutan perjalanan (seperti borang LPM/AM (18)) H 1 0 0 8 0

24 I

25 J

26 Bayaran Elaun Kerani / Pegawai Sambilan / Pengemas Bilik K

27 Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat akuan) L

28 Jumlah tuntutan dengan perkataan ( Ringgit Malaysia Jumlah5 5 2 8 0Lima ratus lima dua puluh ringgit lapan puluh sen Tuntutan

)

29 Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan-perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama: NAZRIE BIN A. RAHMAN ) Tarikh : 14/11/2008

30 Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar.

Tandatangan Tarikh :

Nama : UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Jawatan :* Disemak oleh :

Tarikh : 14/11/2008 Tarikh :

* Potong yang tidak sesuai

** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan.Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.

9.1 E-mail: narsmkbj@streamyx.com

(seperti borang LPM/AM(17A)

Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti LPM/AM (17C)

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) RM 452

Bayaran bagi panggilan Telefon (seperti borang LPM/AM (17D))

Bayaran untuk membeli alat-alat tulis menulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM(17E))