BORANG W IMGRSN
Transcript of BORANG W IMGRSN
-
7/23/2019 BORANG W IMGRSN
1/2
JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN(IM. 42 - Pin. 1/97)
Tandakan ( ) dalam petak berkenaan** Potong jika tidak berkenaan
Sila tandakan ( ) di petak berkenaan
Saya sahkan bahawa
**pemohon/anak telah
hadir dan mengemukakan
dokumen-dokumen
berikut:-
Untuk Kegunaan Pejabat
3. (i) Kategori
Kad Pengenalan
10. Kod Negeri /
Negara Alamat
Jenis Dokumen
Pasport Malaysia 64 mukasurat Sijil Perakuan Cemas
Pasport Menyeberang Sempadan
Malaysia - Indonesia
Pasport Sempadan Malaysia - Filipina
A. MAKLUMAT PEMOHON PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN
Jenis Permohonan
Kali Pertama
**Kehabisan Muka Surat / Tamat Tempoh
Kerana Memasukkan Gambar Terbaru bagi
Kanak-kanak
Kerana Kehilangan
1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan)
3. (i) No. Kad Pengenalan
2. Nama Lain (Jika ada)
6. *Jantina
Hari Bulan Tahun
4. Tarikh Lahir / /
Lelaki Perempuan
Poskod Bandar
Negeri
(sebutkan negara sekiranya menetap di luar Malaysia)
**Sijil Kelahiran/Sijil Anak Angkat/Borang W
3.5 sm x 5.0 sm
Gambar PemohonPasport/
Dokumen Perjalanan
Nama/Tandatangan/
Cop Rasmi
Tarikh : ___/___/_____
Cap Ibu Jari **Kanan/Kiri
Pemohon
*S / S
Ada Tiada
Kad Pengenalan
Sijil Perakuan Taraf
Sijil Perkahwinan
(ii) Kategori
Sijil Kelahiran
5. Negeri Tempat Kelahiran (sebutkan nama negara jika lahir di luar Malaysia)
(ii) **No.Sijil Kelahiran/No. Sijil Anak Angkat/
Borang W
8. Tinggi sm
9. *Taraf Perkahwinan Belum Kahwin Kahwin Duda / Balu / Janda
5. Kod Negeri /
Negara Lahir
Akuan Persetujuan**Bapa/Ibu/Penjaga
7. Alamat Semasa
Ada tetapi bukansubjek sebenar
B. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALAN AN KERANA KEROSAKAN,
KEHABISAN MUKASURAT DAN TAMAT TEMPOH SAHLAKU
10. Sila isikan maklumat di Bahagian A, Bahagian B, Bahagian E, dan kepilkan pasport/dokumen
perjalanan terakhir bernombor:
Lekatkan Kod Bar
Kerana Kerosakan
Pasport Malaysia Terhad - Brunei
Pasport Malaysia Terhad - Singapura
Pasport Malaysia 32 mukasurat
Dokumen Perjalanan Terhad
-
7/23/2019 BORANG W IMGRSN
2/2
13. a) *Saya memohon suatu pasport/dokumen perjalanan dikeluarkan kepada **saya/ anak
saya seperti butiran di bahagian A.
b) *Saya mengaku bahawa **saya/anak saya **pernah/tidak pernah memiliki pasport/
dokumen perjalanan bernombor:
c) *Saya, **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti di bawah memohon memasukkan gambar
terbaru kanak-kanak seperti di bahagian B.
d) SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG INI
ADALAH BETUL DAN BENAR. SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH MEMBERIKAN
MAKLUMAT PALSU DALAM BORANG INI ADALAH MENJADI SUATU KESALAHAN DAN JIKA
DISABITKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DIKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DARI RM10,000
DAN TIDAK MELEBIHI RM50,000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARI SATU (1)
TAHUN DAN TIDAK MELEBIHI LIMA (5) TAHUN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI MENGIKUT AKTA
PASPORT 1966 (PINDAAN 1996).
Tarikh : ___/___/_____ _________________________
(Tandatangan Pemohon)
Jika pemohon berusia di bawah 18 tahun, sila isikan maklumat **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti
berikut:-
Nama :
No. Kad Pengenalan :
(Tandatangan **Bapa/Ibu/Penjaga yang sah)
Tarikh : ____/_____/______ _______________________ ___________________________
(Tandatangan Penerima (Tandatangan Pegawai Penyerah)
Pasport/Dokumen Perjalanan)
Untuk Kegunaan Pejabat
14. Saya mengaku menerima pasport/dokumen perjalanan bernombor :
F. PENYERAHAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN
C. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALANAN KERANA
KEHILANGAN
Nama/Tandatangan/
Cop Rasmi
Tarikh : ___/___/_____
11. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan laporan polis mengenai
kehilangan tersebut. No. pasport/dokumen perjalanan terakhir.
D. PERMOHONAN MEMASUKKAN GAMBAR TERBARU BAGI KANAK-KANAK
* Tandakan ( ) dalam petak berkenaan
** Potong jika tidak berkenaan
KEPUTUSAN
E. PERSETUJUAN /AKUAN
12. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan dua keping gambar terbaru
serta pasport/dokumen perjalanan terakhir.
UNTUK CETAKAN KOMPUTER
13. Kategori Kad
Pengenalan