BORANG W IMGRSN

download BORANG W IMGRSN

of 2

Transcript of BORANG W IMGRSN

  • 7/23/2019 BORANG W IMGRSN

    1/2

    JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

    BORANG PERMOHONAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN(IM. 42 - Pin. 1/97)

    Tandakan ( ) dalam petak berkenaan** Potong jika tidak berkenaan

    Sila tandakan ( ) di petak berkenaan

    Saya sahkan bahawa

    **pemohon/anak telah

    hadir dan mengemukakan

    dokumen-dokumen

    berikut:-

    Untuk Kegunaan Pejabat

    3. (i) Kategori

    Kad Pengenalan

    10. Kod Negeri /

    Negara Alamat

    Jenis Dokumen

    Pasport Malaysia 64 mukasurat Sijil Perakuan Cemas

    Pasport Menyeberang Sempadan

    Malaysia - Indonesia

    Pasport Sempadan Malaysia - Filipina

    A. MAKLUMAT PEMOHON PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

    Jenis Permohonan

    Kali Pertama

    **Kehabisan Muka Surat / Tamat Tempoh

    Kerana Memasukkan Gambar Terbaru bagi

    Kanak-kanak

    Kerana Kehilangan

    1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan)

    3. (i) No. Kad Pengenalan

    2. Nama Lain (Jika ada)

    6. *Jantina

    Hari Bulan Tahun

    4. Tarikh Lahir / /

    Lelaki Perempuan

    Poskod Bandar

    Negeri

    (sebutkan negara sekiranya menetap di luar Malaysia)

    **Sijil Kelahiran/Sijil Anak Angkat/Borang W

    3.5 sm x 5.0 sm

    Gambar PemohonPasport/

    Dokumen Perjalanan

    Nama/Tandatangan/

    Cop Rasmi

    Tarikh : ___/___/_____

    Cap Ibu Jari **Kanan/Kiri

    Pemohon

    *S / S

    Ada Tiada

    Kad Pengenalan

    Sijil Perakuan Taraf

    Sijil Perkahwinan

    (ii) Kategori

    Sijil Kelahiran

    5. Negeri Tempat Kelahiran (sebutkan nama negara jika lahir di luar Malaysia)

    (ii) **No.Sijil Kelahiran/No. Sijil Anak Angkat/

    Borang W

    8. Tinggi sm

    9. *Taraf Perkahwinan Belum Kahwin Kahwin Duda / Balu / Janda

    5. Kod Negeri /

    Negara Lahir

    Akuan Persetujuan**Bapa/Ibu/Penjaga

    7. Alamat Semasa

    Ada tetapi bukansubjek sebenar

    B. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALAN AN KERANA KEROSAKAN,

    KEHABISAN MUKASURAT DAN TAMAT TEMPOH SAHLAKU

    10. Sila isikan maklumat di Bahagian A, Bahagian B, Bahagian E, dan kepilkan pasport/dokumen

    perjalanan terakhir bernombor:

    Lekatkan Kod Bar

    Kerana Kerosakan

    Pasport Malaysia Terhad - Brunei

    Pasport Malaysia Terhad - Singapura

    Pasport Malaysia 32 mukasurat

    Dokumen Perjalanan Terhad

  • 7/23/2019 BORANG W IMGRSN

    2/2

    13. a) *Saya memohon suatu pasport/dokumen perjalanan dikeluarkan kepada **saya/ anak

    saya seperti butiran di bahagian A.

    b) *Saya mengaku bahawa **saya/anak saya **pernah/tidak pernah memiliki pasport/

    dokumen perjalanan bernombor:

    c) *Saya, **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti di bawah memohon memasukkan gambar

    terbaru kanak-kanak seperti di bahagian B.

    d) SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG INI

    ADALAH BETUL DAN BENAR. SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH MEMBERIKAN

    MAKLUMAT PALSU DALAM BORANG INI ADALAH MENJADI SUATU KESALAHAN DAN JIKA

    DISABITKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DIKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DARI RM10,000

    DAN TIDAK MELEBIHI RM50,000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARI SATU (1)

    TAHUN DAN TIDAK MELEBIHI LIMA (5) TAHUN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI MENGIKUT AKTA

    PASPORT 1966 (PINDAAN 1996).

    Tarikh : ___/___/_____ _________________________

    (Tandatangan Pemohon)

    Jika pemohon berusia di bawah 18 tahun, sila isikan maklumat **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti

    berikut:-

    Nama :

    No. Kad Pengenalan :

    (Tandatangan **Bapa/Ibu/Penjaga yang sah)

    Tarikh : ____/_____/______ _______________________ ___________________________

    (Tandatangan Penerima (Tandatangan Pegawai Penyerah)

    Pasport/Dokumen Perjalanan)

    Untuk Kegunaan Pejabat

    14. Saya mengaku menerima pasport/dokumen perjalanan bernombor :

    F. PENYERAHAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

    C. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALANAN KERANA

    KEHILANGAN

    Nama/Tandatangan/

    Cop Rasmi

    Tarikh : ___/___/_____

    11. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan laporan polis mengenai

    kehilangan tersebut. No. pasport/dokumen perjalanan terakhir.

    D. PERMOHONAN MEMASUKKAN GAMBAR TERBARU BAGI KANAK-KANAK

    * Tandakan ( ) dalam petak berkenaan

    ** Potong jika tidak berkenaan

    KEPUTUSAN

    E. PERSETUJUAN /AKUAN

    12. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan dua keping gambar terbaru

    serta pasport/dokumen perjalanan terakhir.

    UNTUK CETAKAN KOMPUTER

    13. Kategori Kad

    Pengenalan