BORANG KKT & P 100-0/25(15) Semakan Januari. 2005

NEGERI SABAH, MALAYSIA BORANG PERMOHONAN JAWATAN KETUA KAMPUNG, KETUA MASYARAKAT CINA, WAKIL KETUA ANAK NEGERI, KETUA ANAK NEGERI ATAU KETUA DAEARAH JAWATAN YANG DIPOHON: STATUS PERMOHONAN (Tandakan ) : PERMOHONAN BARU MENGGANTI

NAMA YANG DIGANTI : ...(Sila isi ruangan ini jika pemohon mengganti penjawat lama yang meninggal atau ditamatkan)

NAMA KAMPUNG/DAERAH*: ..1. (A) BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON Umur : .. Agama :

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan : .................. (Baru) .... (Lama) Tarikh Lahir : Bangsa : .....

Kelayakan Akademik : Pekerjaan Sekarang :

. .

Alamat Surat-menyurat : . ... No. Telefon (Jika ada) : (B) PENGESAHAN PEMOHON

Saya mengakui bahawa saya menetap di Kampung/Daerah tersebut dan butir-butir yang diberi di atas adalah benar. .. Tandatangan Sertakan salinan Sijil Kelahiran, Sijil Kelayakan Akademik, Kad Pengenalan dan lain-lain yang disahkan benar oleh Timbalan Presiden Majlis Perbandaran/Pegawai Daerah/Penolong Pegawai Daerah Kecil) 2. MELALUI AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI/PENGERUSI BARISAN NASIONAL Nama Penuh ADUN/PENGERUSI BN : Nama Kawasan DUN/Parlimen:

. Tandatangan Tarikh : ....

Cop : ..