BORANG_PJJ_PINDAAN_2012(1)

28
CARTA ALIR PROSES KERJA PERMOHONAN KURSUS SECARA PJJ/SAMBILAN DI IPTA/I UNTUK SEMUA GURU DAN KAKITANGAN BUKAN GURU DI JPN/PP 1 Dapatkan nasihat/pandangan dari JPN/majikan m 2 3 sesuai mengikut opsyen.) 4 5 ( Calon mestilah mendapat kelulusan JPN terle permohonan ke IPTA/IPTS) 6 Gagal Sekiranya Permohonan belajar secara PJJ di IPTA/IPTS b 7 8 untuk permohonan Surat Kelulusan Belajar. * Semua Borang PJJA, PJJB, Pelanjutan Tempoh Pengajian, Tarik Diri, Pena boleh didapati melalui laman sesawang JPN Pulau Pinang: www.jpnpenang.edu.my >>>muat turun>>>ULKS>>>Borang Permohonan M Iklan Pengajian Jarak Jauh (Dip, Sarjana Muda perdana/laman web IPTA/IPTS. dan memilih kursus yang diminati. (Pastikan h KPM dan Mengisi dan melengkapkan borang PJJ A ' Boran kebenaran kemasukan ke IPTA/IPTS tempatan". Satu set borang permohonan PJJ IPTA/IPTS dan Latihan & Kemajuan Staf untuk disemak dan dil Borang permohonan PJJ IPTA/IPTS dan Borang PJ IPTA/IPTS yang menawarkan kursus. Mendapatkan dan mengisi borang PJJ B. ( Boran secara program PJJ.) selepas mendaftar di IPT disemak dan dipanjangkan ke Bahagian Pendidik Sumber Manusia

description

borang pjj bagi guru sambung belajar

Transcript of BORANG_PJJ_PINDAAN_2012(1)

Carta AlirLampiran ACARTA ALIR PROSES KERJAPERMOHONAN KURSUS SECARA PJJ/SAMBILAN DI IPTA/IPTSUNTUK SEMUA GURU DAN KAKITANGAN BUKAN GURU DI JPN/PPD/SEKOLAH1Dapatkan nasihat/pandangan dari JPN/majikan masing-masing.2Iklan Pengajian Jarak Jauh (Dip, Sarjana Muda, MA, PhD) dikeluarkan di akhbar perdana/laman web IPTA/IPTS.3Mendapatkan dan mengisi borang permohonan IPTA/IPTS secara manual atau on-line dan memilih kursus yang diminati. (Pastikan hanya program yang dibenarkan oleh KPM dansesuai mengikut opsyen.)4Mengisi dan melengkapkan borang PJJ A ' Borang permohonan untuk mendapatkan kebenaran kemasukan ke IPTA/IPTS tempatan".5Satu set borang permohonan PJJ IPTA/IPTS dan 2 set borang PJJ A dihantar ke Unit Latihan & Kemajuan Staf untuk disemak dan diluluskan.( Calon mestilah mendapat kelulusan JPN terlebih dahulu sebelum menghantarpermohonan ke IPTA/IPTS)6Borang permohonan PJJ IPTA/IPTS dan Borang PJJ A yang diluluskan dihantar ke IPTA/IPTS yang menawarkan kursus.GagalSekiranya Permohonan belajar secara PJJ di IPTA/IPTS berjaya!7Mendapatkan dan mengisi borang PJJ B. ( Borang permohonan kelulusan belajar secara program PJJ.) selepas mendaftar di IPTA/IPTS.8Dua salinan borang PJJ B dikemukakan ke Unit Latihan & Kemajuan Staf untuk disemak dan dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru dan Bahagian Pengurusan Sumber Manusiauntuk permohonan Surat Kelulusan Belajar.* Semua Borang PJJA, PJJB, Pelanjutan Tempoh Pengajian, Tarik Diri, Penangguhan Pengajian , Tukar Bidangboleh didapati melalui laman sesawang JPN Pulau Pinang:www.jpnpenang.edu.my >>>muat turun>>>ULKS>>>Borang Permohonan Melanjutkan Pelajaran PJJ

Senarai SemakSENARAI SEMAKDOKUMEN DAN MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMOHONSURAT KELULUSAN BELAJAR SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN1Surat iringan kepada KPM/BPG/JPN melalui dan salinan Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan.2Borang PJJ 'A' (Pindaan 2012) yang lengkap diisi dan disokong oleh Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan. Dihantar ke JPN(Unit Latihan & Kemajuan Staf)sebelum memohon pengajian di IPTA/IPTS.3Borang PJJ 'B' (Pindaan 2012) yang lengkap diisi,disokong oleh Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan setelah mendapat surat tawaran daripada IPTA/IPTS.4Salinan Kad Pengenalan.5Salinan Sijil Guru/Diploma Perguruan atauSalinan Ijazah Pertama ( bagi pemohon program Ijazah Lanjutan)6Salinan Surat Perlantikan dan Surat Pengesahan Dalam Jawatan daripadaSuruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran.7Salinan Sijil SPM yang menunjukkan kepujian Bahasa Melayu atausijil-sijil akademik yang lain yang setaraf dengannya.8Salinan Buku Rekod Perkhidmatan bagi pemohon Kakitangan Bukan Gurudan PPPS yang memohon Ijazah Lanjutan.9Semua dokumen yang dilampirkan mesti disahkan oleh Ketua Jabatanmasing-masing.Sila hantar semua dokumen tersebut ke Unit Latihan & Kemajuan Staf, JPN untukdipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru ( bagi PPP) dan ke BahagianPengurusan Sumber Manusia (bagi Kakitangan Bukan Guru), Kementerian Pelajaran Malaysiauntuk tujuan mendapatkan surat kelulusan belajar, surat lanjut tempoh dll.

PJJ-A2012No. Fail Peribadi (JPN) :..................................Borang PJJ A (Pindaan 2012)PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANKE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :->Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Surat Pengesahan Jawatan;>Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.3Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://HariBulanTahun4Nama dan Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Rumah :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)6Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :_______7Bidang yang dipohon:8Universiti yang dipohon:B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN1Skim dan Gred Jawatan :PPPAKS:2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang ://HariBulanTahun3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang ://HariBulanTahun4Bidang Sijil & Tahun :C.PENGAKUAN PEMOHONSaya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.Tarikh :Tandatangan PemohonD.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATANSokong :YaTidakUlasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan JawatanE.KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERISaya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.Ulasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan* Potong yang mana tidak berkenaan.

PJJ-B2012No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ B (Pindaan 2012)PERMOHONAN KELULUSAN BELAJARBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :->Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;>Salinan Surat Pengesahan Jawatan;>Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;>Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan>Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja.3Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://HariBulanTahun4Nama dan Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN1Skim dan Gred Jawatan :PPPAKS:2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang ://HariBulanTahun3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang ://HariBulanTahun4Bidang Sijil & Tahun :C.MAKLUMAT PENGAJIAN1Nama Universiti :2Bidang Pengajian:3Peringkat Pengajian:4* Tempoh Pengajian :Tarikh Mula://HariBulanTahunTarikh Tamat ://HariBulanTahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.5Masa Pengajian :Dalam Waktu PejabatLuar Waktu Pejabat(Tandakan di kotak yang berkenaan)6Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :Ya / Tidak7Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :8Tujuan mengikuti pengajian :D.PENGAKUAN PEMOHON1Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.2Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.3Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.Tarikh :Tandatangan PemohonE.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN1Sokong :YaTidak2Tindakan Tatatertib :AdaTiadaJika ada, nyatakani.Peringkat :PertuduhanRayuanHukumanii.Jenis Hukuman :3Ulasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan JawatanF.KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERIPermohonan pegawai disokong :YaTidakUlasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJHILANG(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Pengesahan HilangPERMOHONAN PENGESAHANSURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAHBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Salinan ASAL Laporan Polis;>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :No. Tel. Bimbit :-4Pusat Pengajian :5Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan )i.Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka.ii.Berpindah rumah/pejabat.iii.Kecurian.iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh :Tandatangan PemohonB.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJLANJUT-PINDA 2013(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/PelanjutanPERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi;>Surat Pengesahan Pelajar dari Universiti/Institusi berkenaan* (Dinyatakan tarikh mula serta tarikh dijangka tamat pengajian);>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :4Pusat Pengajian :5Tempoh Pelanjutan yang dipohon ://hingga//HariBulanTahunHariBulanTahun6Sebab-sebab pelanjutan :Tarikh :Tandatangan PemohonB.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJTUKARBIDANG(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar BidangPERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';>Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN);>Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :4Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)B.MAKLUMAT KURSUS1Pusat Pengajian :2Bidang Kursus Yang Ditawarkan :3Bidang Kursus Yang Dipohon :4Bidang Sijil dan Tahun :5Pengalaman mengajar bidang yang dipohon :tahun6Sebab-sebab pertukaran bidang :i.Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.ii.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga).iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh :Tandatangan PemohonC.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )SokongTidak SokongUlasan :Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJBHENTI(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) : .................................Borang PJJ/BerhentiPERMOHONAN BERHENTI PENGAJIANBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan>Salinan Surat Kelulusan BelajarA.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :B.MAKLUMAT KURSUS1Pusat Pengajian :2Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan )i.Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.ii.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).iii.Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa).iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh :Tandatangan PemohonC.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)

PJJTANGGUH(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Penangguhan(Pindaan 2012)PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIANBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian PendidikanGuru melalui Ketua Jabatan.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan :->Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://HariBulanTahun4Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-( Rumah )-( Telefon Bimbit )B.MAKLUMAT PROGRAM1Pusat Pengajian :2Sebab-sebab penangguhan :i.Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian.ii.Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan).iii.Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa).iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh :Tandatangan PemohonC.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )SokongTidak SokongUlasan :Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJPINDA KELULUSAN(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/PindaanPERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJARBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Surat PJJ/Pindaan;>Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar(JIKA ADA);>Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohonbertugas yang menyatakan jenis pindaan;>Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPGyang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan);>Salinan Surat Tawaran Universiti; dan>Salinan Kad Pengenalan.3Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel Pejabat :-samb. :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)4Pusat Pengajian :5Sebab-sebab Pindaan :Tarikh :Tandatangan PemohonB.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan JawatanC.PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERISaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan

PJJTUKARPUSAT(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar Pusat PengajianPERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIANBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :->Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;>Salinan Kad Pengenalan; dan>Salinan Tawaran Universiti.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://4Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb: .5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)6Taraf Perkahwinan :Bujang/BerkahwinB.MAKLUMAT KURSUS1Pusat Pengajian yang ditawarkan :2Pusat Pengajian yang dipohon :3Sebab-sebab pertukaran :i.Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).ii.Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa).iii.Lain-lain (nyatakan) :..Tarikh :Tandatangan Pemohon