Konsep Negara Kesejahteraan:tidak hanya turut campur,tapi aktif dalam kesra,perlu Per-

undang-undangan.

Pembukaan UUD 45 alinea kedua: ”Dan perjuangan pergerakan kemerdekaan

Indonesia telah sampailah kepada saat yang berbahagia dengan selamat sentosa

mengantarkan rakyat indonesia ke depan pintu gerbang kemerekaan Negara

Indonesia,yang merdeka, bersatu, berdaulat, adil dan makmur”

Alenia ke empat;Dibentuknya Pemerintah Negara Indonesia;memajukan

kesejahteraan umum,mencerdaskan,mewujudkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat

indonesia.

Pasal 34 UUD 45:

1. Fakir miskin dan ank-anak yang terlantar dipelihara oleh negara

2. Negara mengembangkan sistem jaminan sosial nasional bagi seluruh rakyat dan

memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat

kemanusiaan

3. Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan

fasilitas pelayanan umum yang layak.

Undang-Undang nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

PP Nomor 7 Tahun 2005 RPJMN 2004-2009

Pengaruh terhadap pelayanan kesehatan secara umum di Indonesia sekarang tentulah

akan mengarah ke arah yang lebih baik, dimana akses menuju layanan kesehatan akan

semakin mudah didapat dan dengan harga yang tergolong sangat murah bahkan gratis

untuk masyarakat yang tidak mampu. Pada masa yang akan datang diharapkan

masyarakat akan dapat merasakan pengaruh yang sebenarnya dengan adanya asuransi

kesehatan secara nasional ini. Namun hal itu barulah dapat terjadi apabila pemerintah

serius dalam berbenah diri karena terdapat sangat banyak sekali kekurangan dalam

pengadaan jaminan kesehatan nasional baik dalam segi SDM, infrastruktur maupun

sistemnya sendiri. Dengan keseriusan dan terus menerus memperbaiki kekurangan

maka pada masa yang akan datang setelah tahun 2019 dimana sudah terjadi full

coverage dari jaminan kesehatan nasional ini maka masyarakat akan mencapai tingkat

kesejahteraan dalam segi kesehatan sepenuhnya.

1. Peserta

Peserta dalam arti masyarakat haruslah sadar betul akan kawajibannya seperti dalam

hal pembayaran iuran yang tepat waktu ataupun jika suatu saat peserta berpindah

alamatnya maka peserta pun berkewajiban untuk melaporkan ke pihak BPJS untuk

dilakukan pengaturan ulang lokasi rujukan. Selain menjalankan kewajiban, sebagai

peserta juga mempunyai hak untuk mendapatkan identitas peserta dari pihak BPJS

yang kemudian akan digunakan dalam mendaatkan pelayanan kesehatan di fasilitas

kesehatan yang telah ditunjuk oleh pihak BPJS. Kemudian untuk mewujudkan total

coverage di tahun 2019 maka para masyarakat haruslah ikut berpedan dengan segera

mungkin mendaftarkan diri kepada pihak BPJS, kemudian pihak swasta dan

pemerintah juga ikut dalam membantu mempermudah dalam pendaftaran para

masyarakat baik yang dicover pemerintah ataupun yang tidak di cover pemerintah.

Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan

BPJS dalam perjalanan menuju ke total coverage 2019 mempunyai hak dalam

melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan pemberi kerja

dalam memenuhi kewajibannya, kemudian juga membuat dan menghentikan kontrak

kerja dengan fasilitas kesehatan. Selain menuntuk haknya maka BPJS pula

mempunyai kewajiban seperti memberikan nomor identitas tunggal kepada peserta,

memberikan informasi kepada peserta tentang hak dan kewajibannya, memberikan

manfaat kepada seluruh peserta sesuai dengan undang-undang, membayarkan kapitasi

terhadap fasilitas kesehatan primer dan klaim dari fasilitas kesehatan lanjutan,

memberikan data kepesertaan kepada fasilitas kesehatan primer maupun sekunder,

memberikan pendidikkan kepada peserta asuransi tentng hak dan kewajibannya.

Pemberi Pelayanan Kesehatan

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang

menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik

Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui

proses kredensialing dan rekredensialing. Dan dalam mewujudkan total coverage pada

tahun 2019 berhak memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah di

berikan kepada peserta baik kapitasi maupun klaim berdasarkan INA CBG’S tuk

fasilitas kesehatan lanjutan, selain itu juga haruslah paham akan kewajibannya dalam

memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar medis yang baik supaya

pasien dapat merasakan layanan yang mereka butuhkan dan kemudian akan tergerak

untuk mebayarkan premi sesuai jadwal dan turut serta mengajak keluaga ataupun

temannya untuk bergabung dalam BPJS karena sudah merasakan efek dari layanan

kesehatan yang baik.

Dewan Pengawas Pusat dan Daerah

Dewan Pengawas terdiri atas 7 orang anggota: 2 orang unsur Pemerintah, 2 orang

unsur Pekerja, 2 orang unsur Pemberi Kerja, 1 orang unsur Tokoh Masyarakat.

Dewan Pengawas tersebut diangkat dan diberhentikan oleh Presiden.

Direksiterdiri atas paling sedikit 5 orang anggota yang berasal dari unsur profesional.

Direksi sebagaimana dimaksud diangkat dan diberhentikan oleh Presiden. Dewan

pengawas baik pusat maupun daerah wajib melaksanakan tugas pengawasan dengan

baik untuk dapat menstabilkan dengan segera sistem dari BPJS supaya dapat diterima

oleh pihak pemberi layanan kesehatan maupun peserta. Barulah dengan itu kesemua

tujuan dalam pencapaian total coverage 2019 akan terjadi dengan lancar.

2. Moral Hazard

Moral hazard yaitu perilaku peserta maupun provider sedemikian rupa sehingga

menyebabkan konsumsi pelayanan kesehatannya lebih besar dari yang dibutuhkan

sehingga biaya menjadi meningkat.Untuk menghindari utilisasi yang berlebihan

tersebut bagi peserta (konsumer) diterapkan cost sharing, dalam hal ini berupa

kontribusi peserta asuransi yang harus dipenuhi bila memakai layanan kesehatan,

antara lain :  

Deductible Deductible yaitu jumlah biaya tertentu dalam suatu termin yang

harus dikeluarkan oleh peserta sebelum Badan Penyelenggara Asuransi

membayar kewajibannya.

Coinsurance Coinsurance yaitu persentase biaya yang harus dibayar oleh

peserta dan sisanya dibayar oleh badan penyelenggara.

Copayment Copayment yaitu jumlah biaya tertentu yang harus dibayar oleh

peserta, di atas jumlah tersebut baru diganti misalnya Rp. 100.000,00 barn

diganti.  

Limit pertanggungan Limit pertanggungan yaitu Bapel membayar sampai

jumlah tertentu dan sisanya dibayar oleh peserta misalnya Askes dan

Jamsostek.

Sedangkan untuk membatasi provider, digunakan sistem kapitasi yaitu

intervensi pihak ketiga (Bapel) kepada Penyelenggara Pemeliharaan

Kesehatan (provider/PPK) dengan jalan melimpahkan risiko finansial dalam

menangani pelayanan kesehatan. Biaya dihitung per kapita dengan

pembayaran di muka (pre- paid).

Fraud

Menurut Black's Law Dictionary dalam Jaslis Ilyas, Fraud adalah kesengajaan

melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujan mendapatkan sesuatu yang

bernliai di atas kerugian orang lani atau mendapatkannya dengan membelokkan

hukum atau representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan

alegasi (mendakwa orang lain melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang

harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan

melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum

yang salah.Secara ringkas Fraud adalah perencanaan perbuatan yang diketahui salah

untuk membuat orang lain percaya dan memberikan sesuatu yang bernilai dan

dibenarkan oleh hukum. Fraud adalah tindakan curang sehingga menimbulkan biaya

yang tidak diperlukan untuk pelayanan kesehatan. Oleh karena itu dalam

menanganinya diperlukan pengawasan yang ketat dan sistem yang terstruktur dengan

baik.

Premi kapitasi yang tidak wajar

Premi kapitasi yang tidak wajar sangatlah sering terjadi karena baik pihak

penyelenggaran dan pihak pemberi pelayanan kesehatan sama-sama ingin untung,

ditambah lagi dalam negara ini banyaklah kasus korupsi dan progam jaminan

kesehatan nasional yang dikelola oleh BPJS sangatlah gampang untuk terpapar

menjadi lahan korupsi baru. Oleh karena itu dalam hal pembayaran premi kapitasi

banyak yang ti dak wajar ataupun banyak terdapat keterlambatan dalam

pembayarannya. Dalam hal ini pihak pemberi layanan dapat bekerjasama dengan

badan kedokteran dan kedokteran gigi untuk bersama-sama dengan pihak

penyelenggara seperti BPJS dan pemerintah untuk bersama-sama dalam menyusun

premi kapitasi yang baik yang tidak akan merugikan semua pihak.

Rujukan terstruktur

Pengertiannya adalah pengaturan sistem rujukan dengan penetapan batas wilayah

administrasi daerah berdasarkan kemampuan pelayanan medis, penunjang dan

fasilitas pelayanan kesehatan yang terstuktur sesuai dengan kemampuan, kecuali

dalam kondisi emergensi.

Alur sistem rujukan regional

a. Pelayanan kesehatan rujukan menerapkan pelayanan berjenjang yang dimulai dari

Puskesmas, kemudian kelas C, kelas D selanjutnya RS kelas B dan akhirnya ke RS

kelas A.

b. Pelayanan kesehatan rujukan dapat berupa rujukan rawat jalan dan rawat inap yang

diberikan berdasarkan indikasi medis dari dokter disertai surat rujukan, dilakukan atas

pertimbangan tertentu atau kesepakatan antara rumah sakit dengan pasien atau

keluarga pasien.

c. RS kelas C/D dapat melakukan rujukan ke RS kemas B/A atau lintas kabupaten

/kota yang telah ditetapkan

Dalam menjamin kelancaran dari rujukan terstruktur maka dapat disusun 10 langkah

yang harus dipersiapkan yaitu:

1. Pemetaan sarana kesehatan : Gate keeper (Praktek dokter/ drg pelayanan Primer),

puskemas, Klinik Pratama, RS dan faskes lainnya per provinsi

2. Pemetaan tenaga kesehatan di sarana kesehatan yang ada.

3. Menetapkan RS pusat rujukan regional .

4. Menetapkan kabupaten atau kota sebagai pusat rujukan regional dari beberapa

sarana kesehatan disekitarnya

5. Melakukan uji coba kewilayaan mlalui workshop

6. Melakukan pelatihan bagi tanaga kesehatan

7. Penyusunan buku pedoman sistem rujukan

8. Penyusunan peraturan gubernur

9. Lakukan Pembagian Peran untuk mewujudkan Regionalisasi Sistem Rujukan

10. Lakukan Sosialisasi dan Monev ketat terhadap usaha yang telah dilakukan ,

termasuk Kendali Mutu dan Biaya dengan Pemanfaatan Sistem Informasi dan

Teknologi.

3. Kondisi kesehatan masyarakat Indonesia terhadap cita-cita dalam peningkatan derajat

kesehatan yang setinggi-tingginya untuk hidup yang produktif dan kompetitif masih

tergolong sangat memprihatinkan terutama dalam hal kesehatan gigi dan mulut

dimana masyarakat hanya terpatok untuk berobat jakalau sudah sakit dan tidak

melanjutkan pengobatan jika telah tidak terasa sakit giginya. Oleh dari itu maka

diperlukan upaya yang sangat besar untuk membangkitkan kembali badan yang

bertugas dalam public health yang dimana bertugas untuk memberikan pengetahuan

tentang pentingnya kesehatan secara keseluruhan dan kesehatan gigi dan mulut dalam

meningkatan kualitas hidup masyarakat, karena seperti yang kita ketahui selam ini

badang yang bertugas dalam penyuluhan kesehatan selama ini sangat tidak bekerja

dengan baik dan bahkan kurang diminati oleh para praktidi dibidang kesehatan. Hal

inilah yang menjadikan pengetahuan masyarakat akan pentingnya menjaga kesehatan

menjadi sangat kurang. Jika badan ini telah bekerja dengan baik dalam satu tim yang

berkesinambungan dalam memberikan penyulukan kesehatan maka masyarakat akan

dapat menjaga kesehatan diri sendiri dan keluarga dan kemudian akan tercapai derajat

kesehatan yang tinggi dalam pencapaian hidup produktif dan kompetitif dan tidak

akan membebani keuangan negara dalam pembiayaan asuransi kesehatan.

Daftar Pustaka:

www.dikti.go.id

www.hukumonline.com

http://manajemen-pembiayaankesehatan.net

buk.depkes.go.id/index.php?option=com