case mata

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

RS MATA DR YAP

Nama : William Chandra

NIM : 112010212

Dokter Pembimbing : dr. Enni Cahyani P,Sp.M,M.Kes

Fak. Kedokteran : UKRIDA

I. IDENTITAS

Nama : An. F.M.

No. RM : 350449

Umur : 1 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Joho Kidul RT 002 / RW 004 Moholaban

Masuk RS : 22 Mei 2012

Pemeriksa : William Chandra

II. ANAMNESIS

Dilakukan Alloanamnesis pada tanggal 22 Mei 2012 pukul 20.00 WIB

Keluhan Utama: Terdapat daging tumbuh pada mata kanan sejak 5 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: 5 bulan SMRS , ibu pasien mengatakan bahwa tumbuh

daging pada kelopak mata bawah kanan anaknya yang berbintil-bintil. Daging tersebut

pada mulanya sedikit demi sedikit dan akhirnya makin lama semakin membesar. Ibu

pasien juga mengatakan daging tersebut juga muncul sedikit pada mata kiri ± 1 bulan

SMRS.

1

Riwayat imunisasi : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Penyakit Dahulu : Ibu pasien mengatakan mata kanan anaknya pernah diopersai

sebelumnya saat anak berusia 9 bulan, namun saat ini tumbuh kembali dan semakin

membesar.

Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Nadi : 108 kali/menit

Respirasi : 26 kali/menit

Suhu : 37,9C

Kepala : normocephali, wajah simetris

Mata : lihat status

THT : membran timpani intak, serumen -/-, sekret -/-

Thorak : paru-paru : suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Jantung : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), massa (-)

Ekstremitas : Atas : edema -/-, hangat +/+

Bawah : edema -/-, hangat +/+

KGB : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

B. STATUS OFTALMOLOGIKUS

KETERANGAN OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)

1. VISUS

Tajam penglihatan Tidak dinilai Tidak dinilai

Axis Visus - -

2

Koreksi - -

Addisi - -

Distansia Pupil - -

Kacamata Lama - -

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada

Enoftalmos Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan Bola Mata Tidak dinilai Tidak dinilai

3. SUPERSILIA

Warna Hitam Hitam

Simetris simetris simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fissura palpebra Tidak dinilai Tidak dinilai

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Tidak hiperemis Tidak hiperemis

Folikel Tidak ada Tidak ada

3

Papil Ada | Inferior Ada | Inferior


Anemis Tidak anemis Tidak anemis

Kemosis Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret Tidak ada Tidak ada

Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada

Injeksi

Subkonjungtiva

Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguekula Tidak ada Tidak ada

Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada

Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SISTEM LAKRIMALIS

Punctum Lakrimalis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tes Regurgitasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. SKLERA

Warna Putih Putih

Ikterik Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. KORNEA

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Rata Rata

Ukuran 11mm 11mm

Sensibilitas Baik Baik

Infiltrat Tidak ada Tidak ada

Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada

4


Ulkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dalam Dalam


Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11. IRIS

Warna kehitaman Kehitaman

Kripte Jelas Jelas

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

12. PUPIL

Letak Sentral Sentral

Bentuk Bulat Bulat

Ukuran 3 mm 3 mm

Refleks Cahaya

Langsung

Positif Positif

Refleks Cahaya Tak

Langsung

Positif Positif

5

13. LENSA


Letak Sentral Sentral

Shadow Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

14. BADAN KACA

Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

15. FUNDUS OKULI

Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasio Arteri:Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C/D Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Makula Lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. PALPASI

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

Massa Tumor Tidak ada Tidak ada

Tensi Okuli N N

Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

17. KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Biopsi

V. RESUME

Pasien anak laki-laki, berusia 1 tahun, menurut ibu pasien tumbuh daging pada

kelopak mata bawah kanan anaknya yang berbintil-bintil sejak 5 bulan SMRS. Daging

tersebut pada mulanya sedikit demi sedikit dan akhirnya makin lama semakin membesar.

Ibu pasien juga mengatakan daging tersebut juga muncul sedikit pada mata kiri ± 1 bulan

SMRS.

RPD : Ibu pasien mengatakan mata kanan anaknya pernah diopersai sebelumnya

saat anak berusia 9 bulan, namun saat ini tumbuh kembali dan semakin membesar.

Status Generalis : Dalam Batas Normal

Status Ophtalmologi : OD Konjungtiva Tarsalis Inferior : Papiloma (+)

OS Konjungtiva Tarsalis Inferior : Papiloma (+)

Lain – lain : dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS KERJA

OD : Papiloma Konjungtiva Tarsalis Rekuren

OS : Papiloma Konjungtiva Tarsalis

Dasar diagnosis :

- Terdapat benjolan berbentuk seperti kembang kol pada konjungtiva tarsal mata

kanan berukuran ± 1 cm x 0,3 cm x 0,1 cm

- Terdapat benjolan berbentuk seperti kembang kol pada konjungtiva tarsal mata kiri

berukuran ± 0,2 cm x 0,05 cm x 0,05 cm

- Riwayat kambuh setelah dioperasi ± 3 bulan SMRS

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Kalazion

2. Karsinoma Sel Skuamosa Konjungtiva

7

VIII. PROGNOSIS

OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)

Ad Vitam : bonam bonam

Ad Fungsionam : bonam bonam

Ad Sanationam : bonam bonam

IX. PENATALAKSANAAN

- Ekstirpasi Papiloma ODS

8

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Papiloma merupakan suatu tumor dengan gambaran spesifik yakni berbentuk seperti

kembang kol. Lesi papilomatosa sering berlobus-lobus dengan perdarah di sentral. Berbeda

dengan gambaran sitologinya, suatu neoplasma yang berasal dari jaringan epitel yang bertumbuh

juga disebut sebagai papiloma. Papiloma dapat jinak, dapat juga ganas dan dapat ditemukan pada

berbagai lokasi pada tubuh, misalnya pada kulit, konjungtiva, servix, dan lain sebagainya. Pada

kasus ini akan dibahas secara spesifik mengenai papiloma konjungtiva.

Papiloma konjungtiva dikelompokkan menjadi papiloma konjungtiva infeksi (virus), sel

skuamosa, limbal, dan papiloma konjungtiva terbalik (inverted) berdasarkan penampakan, lokasi,

umur pasien, kemungkinan untuk kambuh setelah tindakan eksisi dan gambaran histopatologi.

Papiloma konjungtiva juga dikelompokkan berdasarkan gambaran klinisnya secara kasar,

yakni pedunkulata dan tipe sessile. Tipe pedunkulata terdapat pada konjungtiva papiloma viral

dan papiloma sel skuamosa. Papiloma konjungtiva limbal sering disebut sebagai papiloma

konjungtiva non infeksi karena dipercaya bahwa papiloma limbal berasal dari radiasi sinar

ultraviolet. Karena gambaran klinisnya secara kasar, papiloma limbal merupakan tipe sessile.

Meskipun jarang, papiloma konjungtiva terbalik (inverted) seringkali disebut sebagai papiloma

mukoepidermoid karena terdiri atas mukus dan jaringan epidermoid.

Papiloma konjungtiva juga sering berhubungan dengan Human Papilomavirus (HPV) tipe

6 dan 11. Infeksi papiloma pada konjungtiva seringkali disebut sebagai paplioma sel skuamosa

berdasarkan gambaran histopatologinya.

9

Pathophysiology

Human papillomavirus (HPV) and polyomavirus merupakan anggota dari famili Papovavirus.

Virus ini kecil (55 nm), telanjang, dan ikosahedral dengan double-stranded DNA sirkuler. Virus

Papilloma dibedakan menjadi:

HPV 6 and 11 Tipe jinak , terdapat pada kulit atau kondiloma dari saluran kelamin

pada wanita dan papiloma konjungtiva.

HPV 16 and 18 Penyebab karsinoma serviks

HPV 6a and 45, dua subtipe baru, telah dilaporkan berhubungan dengan papiloma

konjungtiva.

Penularannya langsung dari kontak manusia. Proliferasi dari jaringan dermal diikuti oleh

proses akantosis dan hiperkeratosis. HPV pada umumnya menyebabkan tumor jinak namun tidak

tertutup kemungkinan untuk dapat menjadi ganas. Pada umumnya, Proliferasi berkepanjangan

dapat menyebabkan displasia sel. HPV tipe 11 merupakan tipe tersering yang ditemukan pada

papiloma konjungtiva berdasarkan analisis dengan polymerase chain reaction (PCR).

Riwayat Penyakit

Pendekatan umum

o Riwayat mata yang baik atau tidak terdapat penyakit mata sebelumnya

o Mengetahui umur pasien dan lokasi tumor, (misalnya papiloma tipe terbalik /

inverted umumnya terdapat pada membran mukosa pada hidung, sinus paranasal,

dan sakus lacrimalis)

o Perubahan ukuran dan bentuk tumor.

Riwayat penyakit yang berhubungan dengan papiloma konjungtiva

o Papilloma sel skuamosa

Umumnya pada pasien anak-anak

10

Riwayat infeksi HPV pada ibu pada saat kelahiran

Riwayat operasi sebelumnya dengan rekurensi

Refraktif terhadap pengobatan dan operasi sebelumnya

Tidak ada penurunan visus

Riwayat Keluarga yang memiliki penyakit yang sama

o Limbal papilloma

Terdapat pada pasien dewasa

Riwayat terkena eksposur radiasi sinar ultraviolet

Ada kemungkinan penurunan visus

Dapat rekuren setelah eksisi, tidak umum

Riwayat konjungtivitis kronik yang refraktif terhadap pengobatan

Pemeriksaan Fisik

Beberapa pemeiksaan untuk membantu memeriksa tumor ialah sebagai berikut :

o Lokasi tumor:

Sekitar 25% dari seluruh bentuk tumor yang berbentuk seperti kembang

kol adalah suatu papilloma.

Karsinoma sel skuamosa umumnya terdapat pada bagian interpalpebral

sampai limbus dan jarang muncul di tempat lain.

o Warna tumor:

Lesi berpigmen karena dasar yang berasal dari sel melanosit.

Lesi berwarna seperti ikan salmon berhubungan dengan tumor limfoid.

Lesi berwarna kuning berhubungan dengan xanthoma.

11

o Konsistensi tumor

Konsistensi tumor dapat dilnilai dengan palpasi.

Palpasi dilakukan dengan menggunakan anestesi topikal saat memeriksa

menggunakan slit lamp.

Gejala klinis yang berhubungan dengan papiloma sel skuamosa adalah sebagai berikut:

o Karakteristik tumor jinak

o Sering terlihat pada anak-anak

o Kebanyakan lesi asimtomatik tanpa adanya hubungan dengan konjungtivitis.

o Lokasi sering pada fornix inferior, tetapi dapat juga tumbuh dari limbus dan regio

palpebra.

o Lesi dapat bilateral dan multiple

o Secara umum, papilloma sel skuamosa tampak merah keabu-abuan, lunak, massa

bertangkai dengan permukaan ireguler (seperti kembang kol).

Gejala klinis yang berhubungan dengan papiloma limbal adalah sebagai berikut:

o Lesi termasuk jinak

o Umumnya pada orang dewasa

o Lesi umumnya terdapat pada daerah limbus atau konjungtiva bulbi

o Lesi ini dapat menyebar sentral melalui kornea atau lateral melewati konjungtiva

o Visus dapat terganggu apabila lesi tumbuh sentral

o Lesi selalu unilateral atau single

Gejala klinis yang berhubungan dengan papiloma terbalik (inverted) adalah sebagai

berikut:

12

o Lesi tumbuh lambat dan sering terlihat pada hidung , sinus paranasal, atau

keduanya.

o Lesi bersifat unilateral dan unifokal dan tidak rekuren after tindakan pembedahan.

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada indikasi untuk melakukan pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Radiologi

Tidak ada indikasi untuk melakukan pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan Biopsi

Untuk diagnosis pasti. Indikasi dilakukan tindakan biopi ialah sebagai berikut :

o Untuk menyingkirkan diagnosis keganasan

o Rencana terapeutik

o Untuk menentukan lokasi pembedahan berdasarkan luas lesi

Penatalaksanaan pre-operasi

Observasi dan rawat inap pasien

Mitomycin-C merupakan terapi adjuvan eksisi pembedahan. Mitomycin-C diindikasikan

untuk papiloma konjugtiva yang rekuren atau yang refraktif terhadap pengobatan

sebelumnya.

Pembedahan

Eksisi Papiloma.

13

case mata

Documents

Transcript of case mata