(LPM/AM 18 PIN 1/05)Lampiran ”A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI OGOS / 2012 (Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : ASGALI BIN SATUKALI

No. Kad Pengenalan : 740105-12-6093 No.TelefonSekolah : 089-782841

Rumah : 012-8161346

Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] : DGA 32

Jawatan : GURU ( PPPLD ) No.Gaji : 60042691

Pendapatan (RM)

Gaji : RM 2730.15 No.Akaun : 110041010780

Elaun-elaun : RM 1555.93 Nama Bank : MAYBANK BHD

Jumlah : RM 4286.08 Alamat Bank : SEMPORNA

Kenderaan

Jenis/Model :

No. Pendaftaran :

Kuasa (C.C) :

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**)

Alamat Pejabat :SK.BUBUL II,P/S 297,91308,Semporna.

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus 2 Kilometer

Alamat RumahTMN SEMPORNA CENTRE 91300 Semporna

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus 7 kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/TempatJarak(k.m )

Bertolak Sampai

28.08.2012( Selasa )

6.00 pagi 7.00 Pagi

OPERASI BUKA KOTAK (OBK)DI BILIK KEBAL PEJABAT PELAJARAN SEMPORNA.

- Dari SK.Bubul II ke Bilik Kebal Pejabat Pelajaran Semporna. ( Sewa kereta Pergi dan Balik )

RM20.00

Waktu Tujuan/Tempat Jarak

Tarikh (k.m)Bertolak Sampai

TUNTUTAN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : km500 km pertama : . km x 0.70 sen/km RM 501 hingga 1000 km : . km x 0.00 .sen/km RM 1,001km hingga 1700 km : ........................km x ...............sen/km RM 1,701 km dan seterusnya : ........................km x .............. sen/km RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi (Resit Kereta sewa…………………………………….) : RM20.00

Bas (Resit ) : RM

Kereta Api …………………………………………………. ) : RM

Feri (Resit …………………………………………………. ) : RM

Lain-lain ( menaiki Bot ) :

Jumlah : RM20.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN RM27.50 x Elaun Harian sebanyak… hari : RM

x Elaun Makan sebanyak… RM / hari : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL BSH) / ELAUN LOJING

…………………… X BSH sebanyak : ……………/hari : RM

[Resit :

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM

X Elaun Lojing sebanyak RM / hari : RM Jumlah : RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit ( Bayaran Timbalan Pengawas RM x ... hari ) : RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ................................................]

Dobi [ Resit ....................................]

Pos [ Resit ...................................Pendaftaran kelas

Telefon,Teleks,Faks [ Resit ..............................]

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % ) : [ Bagi Singapura , Selatan Thailand , Kalimatan dan Brunei Darussalam sahaja]

Jumlah Tuntutan : RM 20.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ;(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan

bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa :

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM20.00 * telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya ;

(d) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 18.09.2012 …………………………………..(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh : ……………………………………( Tandatangan )

………………………………………. ( Nama)

………………………………………..( Jawatan )

b.p Ketua SetiausahaPegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri diberi RMTolak Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan:(*) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.(**) - Potong mana yang tidak berkenaan.