8/16/2019 Contoh Borang Pemeriksaan Kesihatan

1/5

HEP 5 (i)

LAPORAN PEMERIKSAANKESIHATAN

BAHAGIAN A : (Untuk dilengkapkan oleh pemohon)

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan 

 Tarikh Lahir Umur  Tahun

 Jantina Lelaki Perempuan

Agama !lam "uddha Hindu Kri!tian Lain#Lain (N$atakan)

  %%%%%%%%%%%%%%%%% 

"ang!a &ela$u 'ina ndia Lain#Lain (N$atakan) %%%%%%%%%%%%%%%%%% 

 Tara Perkahinan : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 

 

Alamat

No. Teleon "im*it

8/16/2019 Contoh Borang Pemeriksaan Kesihatan

2/5

HEP 5 (ii)

BAHAGIAN B: ( +ila tandakan , dalam kotak *erkenaan )

PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI

 Jeni! Pen$akit -a Tidak Kalau -a/ n$atakan *utiran lan0ut

Pen$akit Teruk

Pem*edahan

"atuk Kering

Pening Kepala

&igrain

Ken1ing &ani!

Pen$akit 2tak

Pen$akit Jantung

3a!trik

Lelah

Alahan

Penagihan 4adah

+aan

H

4arah Tinggi

Kan!er

"uah Pinggang

Ke1a1atan Anggota

Lain#lain Pen$akit

+a$a dengan ini mengaku !egala maklumat $ang dilengkapkan di "ahagian A dan " adalah *enar.

6666666666666666666666. 666666666666666 Tandatangan Pemohon Tarikh

8/16/2019 Contoh Borang Pemeriksaan Kesihatan

3/5

BAHAGIAN C : ( Untuk dilengkapkan oleh doktor $ang memerik!a)

7. Pemerik!aan Umum

 Tinggi8 (1m) : "erat(kg) : Nadi (!eminit) :

 Tekanan 4arah8Blood Preasure (mmHg) :

8

9. Pemerik!aan Anggota Tu*uh ( +ila tandakan , dalam kotak *erkenaan) :

 Jenis Pemeriksaan/Types of Examining NORMAL ABNORMAL Catatan

Penglihatan mata tanpa ka1amata (Kanan)

Penglihatan mata tanpa ka1amata (K iri)

Penglihatan mata dengan ka1amata (Kanan)

Penglihatan mata dengan ka1amata (K iri)

undo!1op$undo!1op$Penglihatan arnaPenglihatan arnaPemerik!aan telinga;uang mulut8

 Jantung+i!tem re!piratori

8/16/2019 Contoh Borang Pemeriksaan Kesihatan

4/5

HEP 5 (iii)

PENGESAHAN DOKTOR/CERTIICATION BY DOCTOR

( +ila tandakan , di dalam kotak *erkenaan )

+a$a menge!ahkan *ahaa pada hari ini (tarikh : 666666.66666666.) telah memerik!a indi

8/16/2019 Contoh Borang Pemeriksaan Kesihatan

5/57>