PERJANJIAN PENYEWAAN MESIN PENYALIN

BERTARIKH: ........................................

ANTARA

ccccccccccccccccc

DAN

(M) SDN. BHD. (72640-P)

****************************************RENTAL AND SERVICE MAINTENANCE

AGREEMENT FOR MACHINE DIGITAL COPIER**********************************************

PERJANJIAN PENYEWAAN MESIN PENYALIN ccccccccc

PERJANJIAN

PERJANJIAN ini dibuat pada ............ hari bulan ...................... tahun ........................

ANTARA

Kerajaan Negeri Pahang yang bagi maksud Perjanjian ini diwakili oleh Pejabat ...............................beralamat di ...............................(kemudian daripada ini disebut “Penyewa”) di satu pihak

DAN

..................(M) SDN. BHD. (No.Syarikat 72640-P) suatu syarikat yang diperbadankan di Malaysia di bawah Akta Syarikat 1965 dan mempunyai pejabat berdaftar di ..................................(kemudian daripada ini disebut “Pemilik”) di pihak yang satu lagi.

Kedua-dua Penyewa dan Pemilik boleh dirujuk secara berasingan sebagai ‘Pihak’ atau secara bersesama sebagai ‘Pihak-Pihak’.

BAHAWASANYA Penyewa bersetuju untuk menyewa mesin penyalin sebagaimana yang diperihalkan dalam Perkara (1) Jadual 1 dan 2(“Kelengkapan”) dan Pemilik bersetuju untuk menyewakan Kelengkapan kepada Penyewa mengikut terma dan syarat Perjanjian ini.

MAKA OLEH YANG DEMIKIAN ADALAH DIPERSETUJUI SEPERTI BERIKUT:

TAKRIF

Dalam Perjanjian ini, melainkan jika konteksnya menghendaki makna yang lain:“Jadual” ertinya lima (5) Jadual yang dilampirkan dalam

Perjanjian ini dan hendaklah disifatkan menjadi sebahagian dan dibaca bersama dengan Perjanjian ini;

”Kelengkapan” termasuklah semua penggantian, toner,pembaharuan atau penambahan yang dibuat dari semasa ke semasa;

“Premis” ertinya tempat di mana Kelengkapan diletakkan sebagaimana yang dinyatakan dalam Perkara (4)Jadual 1dan 2 ;

“Sewa” ertinya sewa bulanan yang hendaklah dibayar oleh Penyewa kepada Pemilik dalam Tempoh Sewaan dan dinyatakan dalam Perkara (3) Jadual 1 dan 2;

“Tempoh Sewaan” ertinya tempoh penyewaan yang dinyatakan dalam Perkara (2) Jadual 1 dan 2;

“Waktu Perniagaan Biasa” ertinya waktu pejabat iaitu;Hari Isnin - Jumaat 8.00 pagi - 5.00 petang

2 TEMPOH SEWAAN

2.1 Perjanjian ini hendaklah disifatkan telah mula berkuatkuasa pada tarikh yang dinyatakan dalam Perkara (2) Jadual 1 dan 2 untuk tempoh .................dan tertakluk kepada terma dan syarat

Perjanjian ini.

2.2 Penyewa boleh dalam tempoh yang ditetapkan dalam Klausa 9 memohon melalui notis bertulis kepada Pemilik sekiranya ingin melanjutkan Tempoh Sewaan.

2.3 Sekiranya Pemilik bersetuju untuk melanjutkan Tempoh Sewaan, Penyewa hendaklah mengadakan perbincangan dengan Pemilik mengenai pelanjutan Tempoh Sewaan.

2.4 Kelulusan untuk melanjutkan Tempoh Sewaan hendaklah tertakluk kepada budibicara mutlak Pemilik.

2.5 Sekiranya permohonan dipertimbangkan, kedua-dua pihak hendaklah dengan seberapa segera yang munasabah selepas Pemilik menerima permohonan daripada Penyewa berunding mengenai terma dan syarat lanjutan Perjanjian dalam tempoh tidak kurang daripada satu (1) bulan sebelum tamat Tempoh Sewaan.

2.6 Sekiranya kedua-dua pihak gagal mencapai persetujuan, Perjanjian ini hendaklah tamat secara automatik pada tarikh tamat Tempoh Sewaan.

3 SEWA

3.1 Penyewa hendaklah sepanjang Tempoh Sewaan membayar Sewa dengan jumlah yang dinyatakan dalam Perkara (3) Jadual 1 dan 2 setiap bulan, tertakluk kepada dua (2) salinan invois bagi setiap pembayaran daripada Pemilik yang dikemukakan kepada:

............................

...........................

...............................

3.2 Pembayaran Sewa atau apa-apa bayaran di bawah Perjanjian ini

akan dibuat oleh Penyewa dengan cek atau melalui Electronic Fund Transfer atas nama ....................(M) Sdn. Bhd. dalam tempoh satu (1) bulan dari tarikh invois yang dinyatakan dalam Fasal 3.1 diterima.

4 PENGHANTARAN DAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

4.1 Penyewa hendaklah memeriksa Kelengkapan semasa penghantaran Kelengkapan dibuat kepadanya.

4.2 Penyewa adalah dianggap telah memeriksa kelengkapan dan berpuas hati dengan keadaan kelengkapan apabila Pemilik tidak menerima apa-apa notis bertulis daripada Penyewa tentang ketidakpuasan hatinya terhadap Kelengkapan dalam masa dua puluh empat (24) jam dari tarikh pemasangan Kelengkapan, kecuali apa-apa kecacatan yang tidak dapat dikesan oleh Penyewa dalam pemeriksaan yang patut.

5 WAAD PENYEWA

Dengan ini Penyewa berwaad dengan Pemilik bahawa sepanjang Tempoh Sewaan, Penyewa hendaklah-

5.1 membayar Sewa tepat pada waktunya dan semua bayaran lain patut dibayar mengikut caj yang ditetapkan dalam Perkara 3 (2) Jadual 1 dan 2.

5.2 membenarkan Pemilik dan mana-mana orang yang diberikuasa oleh Pemilik , pada setiap masa yang sesuai dan setelah notis bertulis yang munasabah diberi kepada Penyewa terlebih dahulu , masuk ke dalam Premis bagi maksud memeriksa keadaan Kelengkapan dan menjalankan khidmat penyelenggaraan, pembaikan dan penggantian Kelengkapan atau mana-mana bahagiannya;

5.3 menjaga Kelengkapan dan mengawal serta tidak memindahkan

Kelengkapan atau mana-mana bahagiannya dari Premis tanpa terlebih dahulu mendapat persetujuan bertulis daripada Pemilik dan persetujuan itu tidak boleh ditahan dengan tidak munasabahnya;

5.4 tidak menyebabkan atau membenarkan Kelengkapan dipasang atau dilekatkan pada Premis sebagai lengkapan;

5.5 tidak akan menanggung apa-apa kos kerugian kepada Pemilik terhadap kerosakan yang disebabkan oleh bencana alam seperti kebakaran , keruntuhan bangunan , banjir dan sebab-sebab lain yang di luar kawalan Penyewa;

5.6 memberitahu Pemilik tentang sebarang perubahan alamat Penyewa dalam tempoh empat belas (14) hari dari tarikh perubahan itu;

5.7 tidak menjual , menyerah hak , menyewa , menggadaijanji , menyandar atau melepaskan milik Kelengkapan atau mana-mana bahagian daripadanya tanpa terlebih dahulu mendapat persetujuan bertulis daripada Pemilik;

5.8 mengelak daripada membaiki, menyelenggara atau dengan apa-apa cara lain mengusik Kelengkapan atau menghapus plat nama Pemilik pada Kelengkapan ; dan

5.9 menggunakan alat ganti dan bekalan bahan yang berkaitan dengan dan menjadi pelengkap kepada Kelengkapan iaitu toner , pencuci, bahan kimia dan bahan - bahan lain yang dibekalkan oleh Pemilik atas kos dan perbelanjaan pemilik

6. WAAD PEMILIKDengan ini Pemilik berwaad dengan Penyewa bahawa sepanjang Tempoh Sewaan, Pemilik hendaklah -

6.1 menghantar dan memasang Kelengkapan di Premis dengan syarat Kelengkapan yang dihantar dan dipasang hendaklah baru dan dalam keadaan yang memuaskan.

6.2 Jika dalam Tempoh Sewaan Kelengkapan yang dihantar dan dipasang didapati cacat dan Penyewa tidak dapat menggunakan Kelengkapan untuk tujuan ia disewakan serta Pemilik tidak mampu untuk membaiki kecacatan tersebut , Penyewa boleh-

menolak Kelengkapan dan menamatkan Perjanjian ini; atau

menerima Kelengkapan yang baru, sesudah itu, Perjanjian ini hendaklah terus berkuat kuasa untuk baki Tempoh Sewaan;

6.3 memastikan bahawa Kelengkapan berada dalam keadaan yang memuaskan dan untuk tujuan ini, Pemilik hendaklah menyediakan khidmat penyelenggaraan dan pembaikan yang mengikut aturan serta membekalkan alat-alat ganti termasuk toner tanpa kos kepada Penyewa dengan syarat khidmat pembaikan atau pembekalan alat-alat ganti itu bukan disebabkan oleh kecuaian, kelalaian atau tindakan sengaja Penyewa.

6.4 Apa-apa perkhidmatan yang dijalankan oleh Pemilik hendaklah dilakukan dalam tempoh Waktu Perniagaan Biasa dan jika perlu bila-bila masa yang dipersetujui bersama oleh Pemilik dan Penyewa;

6.5 menanggung segala kos penyelenggaraan, bekalan bahan yang berkaitan dengan dan menjadi pelengkap kepada Kelengkapan termasuk drum, toner, roller dan developer dan penukaran alat-alat ganti;

6.6 memberi jaminan bahawa pelaksanaan khidmat penyelenggaraan pembaikan dan pembekalan alat ganti ke atas Kelengkapan akan berjalan dengan sempurna dan dijamin daripada apa-apa kekurangan, kesilapan dan kecacatan;

6.7 menghantar Juruteknik yang berkelayakan dan berpengetahuan untuk memeriksa, menyelaras dan menyelenggarakan Kelengkapan;

6.8 menghantar pekerja yang berkelayakan untuk memeriksa, menyelaras dan menyelenggara Kelengkapan setiap bulan ke Premis Penyewa;

6.9 menggantirugi Penyewa atas apa-apa kerosakan yang berlaku ke atas Kelengkapan yang berbangkit daripada kelalaian, kecuaian atau perbuatan sengaja oleh Pemilik atau pekerjanya ;

6.10 membenarkan Penyewa yang telah dengan wajarnya membayar Sewa dan melaksanakan serta mematuhi terma dan syarat di pihaknya yang terkandung dalam Perjanjian ini tanpa gangguan daripada atau oleh Pemilik atau mana-mana orang yang menuntut secara sah melalui, di bawah atau sebagai amanah bagi pihak Pemilik;

6.11 tidak menzahirkan kepada mana-mana orang atau mana-mana pihak apa-apa maklumat yang ditemui atau yang dizahirkan kepadanya bagi maksud pelaksanaan Perjanjian ini dan klausa ini hendaklah terus berkuat kuasa walaupun setelah Perjanjian ini ditamatkan;

6.12 tidak memajakkan kesemua atau mana-mana bahagian Perjanjian ini atau membuat apa-apa perjanjian kecil bagi tujuan Perjanjian ini dengan tidak terlebih dahulu mendapat kelulusan bertulis Penyewa;

6.13 tidak memberi milik kesemua atau mana-mana bahagian Perjanjian ini atau memberi milik, menggadai atau mempertanggungkan apa-apa jua daripada wang yang kena dibayar di bawah Perjanjian ini dan/atau apa-apa faedah yang terbit atau yang mungkin terbit daripada Perjanjian ini kepada mana-mana orang tanpa terlebih dahulu mendapat kelulusan bertulis Penyewa; dan

6.14 membekalkan secara percuma segala kelengkapan guna habis (consumbles) seperti toner, drum, roller, developer dan sebagainya (kecuali dawai kokot) sepanjang Tempoh Sewaan.

7. PENAMATAN PERJANJIAN

7.1 Pemilik boleh dengan memberi notis bertulis selama tiga puluh (30) hari kepada Penyewa menamatkan Perjanjian jika didapati-

Penyewa telah gagal membayar Sewa atau bayaran lain yang telah dipersetujui oleh kedua-dua pihak untuk dibayar oleh Penyewa selepas tiga puluh (30) hari dari tarikh ia kena dibayar; atau

Penyewa gagal mematuhi atau melaksanakan mana-mana terma dan syarat Perjanjian ini.

7.2 Penyewa boleh dengan memberi notis bertulis selama tiga puluh (30) hari kepada Pemilik untuk menamatkan Perjanjian ini jika didapati-(a) Pemilik gagal mematuhi atau melaksanakan mana-mana

terma atau syarat Perjanjian ini; atau

(b) Pemilik sebagai orang perseorangan, mana-mana perintah penerimaan atau pentadbiran dibuat terhadapnya, atau membuat sesuatu penyelesaian atau perkiraan dengan atau bagi faedah pemiutang , atau jika Pemilik adalah suatu syarikat, ia meluluskan suatu ketetapan atau mahkamah membuat suatu perintah bahawa syarikat itu digulung

(bukan suatu penggulungan ahli bagi maksud penyusunan atau penyatuan), atau jika seorang penerima atau pengurus bagi pihak pemiutang dilantik atau jika timbul keadaan yang memberi hak kepada mahkamah membuat sesuatu perintah penggulungan.

7.3 Penyewa boleh pada bila-bila masa tanpa memberi apa jua sebab menamatkan Perjanjian ini dengan memberi notis bertulis selama tiga puluh (30) hari kepada Pemilik tanpa apa-apa hak tuntutan gantirugi oleh Pemilik.

Apabila Perjanjian ditamatkan mengikut terma dan syarat Perjanjian ini, Pemilik berhak-

untuk memasuki premis Penyewa, bagi mengambil semua Kelengkapan ; dan

menuntut apa-apa jumlah wang yang tertunggak terhadap Perjanjian ini (jika ada).

8. HAKMILIK KELENGKAPAN

Hakmilik ke atas kelengkapan adalah terletak pada Pemilik dan akan kekal sepanjang tempoh berkuat kuasanya Perjanjian ini.

9. PELANJUTAN PERJANJIAN

Atas permintaan bertulis daripada Penyewa yang dibuat dua (2) bulan sebelum tamat Tempoh Sewaan ini, Pemilik bolehlah melanjutkan Perjanjian ini untuk tempoh yang dipersetujui oleh kedua-dua pihak dengan jumlah sewa yang akan saling dipersetujui dan tertakluk kepada terma-terma dan syarat-syarat sebagaimana yang terkandung dalam Perjanjian ini kecuali dan melainkan syarat ini.

10. ALAT GANTI DAN BEKALAN TAMBAHAN

10.1 Penyewa bersetuju dan mengaku janji akan hanya menggunakan alat ganti dan bekalan bahan yang berkaitan dengan cara dan menjadi pelengkap kepada Kelengkapan iaitu toner, pencuci, bahan kimia dan bahan-bahan lain yang dibekalkan oleh Pemilik.

10.2 Pemilik dengan ini bersetuju dan mengaku janji akan membekalkan secara percuma bahan-bahan tersebut dan khidmat penyelenggaraan pada bila-bila masa yang dikehendaki oleh Penyewa.

11. LIABILITI

Pemilik tidak akan bertanggungjawab terhadap segala kerugian, kecederaan atau kerosakan yang dialami oleh Penyewa akibat apa-apa kecacatan atau kerosakan tersebut disebabkan oleh kelalaian, kecuaian atau perbuatan sengaja oleh Pemilik, pekerjanya, ejen-ejennya atau mana-mana orang yang bertindak bagi pihaknya.

12. NOTIS

Apa-apa notis, kelulusan, kebenaran, permintaan atau lain-lain bentuk komunikasi yang dikehendaki di bawah Perjanjian ini hendaklah dibuat secara bertulis dalam Bahasa Melayu dan dihantar dengan pos berdaftar atau diserahkan ke alamat atau nombor faksimile Penyewa atau Pemilik seperti yang tertera di bawah ini yang mana salah satu pihak telah mengesahkan -

12.1 Penyewa tidak akan menanggung apa-apa kos kerugian kepada Pemilik ke atas kerosakan awam yang disebabkan oleh bencana alam seperti kebakaran, keruntuhan bangunan, banjir dan sebab - sebab lain yang di luar kawalan Penyewa.

12.2 Pemilik tidak akan bertanggungjawab terhadap sebarang kerugian, kecederaan atau kerosakan yang akan dialami oleh Penyewa akibat dari penggunaan Kelengkapan, kecuali jika kerugian, kecederaan atau kerosakan tersebut berpunca dari kelalaian atau kecuaian Pemilik atau pekerjanya.

12.3 Apa-apa notis yang dikehendaki diberikan dalam Perjanjian ini hendaklah dibuat secara bertulis dan dihantar dengan pos berdaftar atau diserahkan ke alamat berikut:

(a) Bagi pihak Penyewa:......................................

.............................................

Bagi pihak Pemilik:...............................................

........................................

Pihak-Pihak hendaklah memberi notis bertulis selama empat belas (14) hari kepada Pihak yang satu lagi, sekiranya berlaku pertukaran alamat atau entiti.

13. PEMATUHAN KEPADA UNDANG-UNDANG DAN SEBAGAINYAKedua-dua pihak bersetuju untuk mematuhi segala ketetapan undang-undang, ordinan, peraturan-peraturan atau undang-undang kecil, arahan atau pekeliling yang dikeluarkan oleh Kerajaan Persekutuan, Kerajaan Negeri atau mana-mana pihak berkuasa tempatan pihak berkuasa negeri dari semasa ke semasa.

14. “FORCE MAJEURE”

14.1 Pemilik atau Penyewa adalah tidak bertanggungjawab bagi apa jua ketinggalan atau kegagalan dalam menjalankan Perjanjian ini jika ketinggalan atau kegagalan itu timbul daripada keadaan-keadaan darurat seperti rusuhan, kekacauan awam, mogok, kebakaran, taufan, peperangan, bahaya laut atau disambar petir atau sebab-sebab atau bahaya-bahaya lain yang di luar kawalan kedua-dua pihak atau yang dianggap “Force Majeure”. Apabila mana-mana pihak mula mengalami kesulitan untuk melaksanakan atau terpaksa menangguhkan pelaksanaan Perjanjian ini akibat daripada insiden-insiden ini,

maka Pemilik atau Penyewa adalah berkewajipan memberitahu pihak yang satu lagi secara bertulis dalam masa empat puluh lapan (48) jam dari saat berlakunya insiden tersebut mengenai penangguhan tersebut dan mengambil tindakan yang sewajarnya untuk mengatasi masalah tersebut.

14.2 Pemilik atau penyewa juga hendaklah memberikan bukti-bukti yang munasabah kepada pihak yang satu lagi berkenaan insiden di atas berserta kesannya terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

14.3 Penyewa berhak untuk menyiasat bagi memastikan bahawa peristiwa “Force Majeure” memang benar-benar berlaku. Penyewa boleh melanjutkan tempoh Perjanjian kepada tarikh yang difikirkan munasabah apabila berpuas hati dengan hasil penyiasatan.

14.4 Walau apa pun adalah menjadi tanggungjawab Pemilik untuk memastikan pelaksanaan Perjanjian ini akan dilakukan tanpa sebarang kos tambahan kepada Penyewa.

15. PINDAANApa-apa pindaan, tambahan atau perubahan kepada Perjanjian ini hendaklah dibuat secara bertulis dengan merujuk secara khusus kepada Perjanjian ini dan dipersetujui oleh kedua-dua pihak.

Masa di mana-mana disebut dalam Perjanjian ini hendaklah menjadi inti pati Perjanjian ini.

16. DUTI SETEM DAN KOSApa-apa duti setem dan kos yang kena dibayar berkenaan dengan Perjanjian ini hendaklah ditanggung sepenuhnya oleh Pemilik.

17. UNDANG-UNDANG YANG TERPAKAI BAGI PERJANJIANPerjanjian ini hendaklah ditafsirkan mengikut dan dikawal oleh undang-undang Malaysia dan kedua-dua pihak bersetuju untuk patuh kepada bidang kuasa eksklusif Mahkamah Malaysia.

18. TIMBANG TARA18.1 Jika berlaku apa-apa hal, pertikaian atau tuntutan yang timbul daripada atau

berkenaan dengan Perjanjian ini atau pelanggaran atau penamatan Perjanjian ini yang tidak dapat dipersetujui atau diselesaikan secara baik atau aman oleh kedua-dua pihak, maka hal, pertikaian atau tuntutan tersebut hendaklah dirujuk kepada penimbang tara yang dipersetujui oleh kedua-dua pihak, dan sekiranya tidak ada persetujuan, hendaklah dicalonkan oleh Pengarah Pusat Timbang Tara Serantau Kuala Lumpur, atas permintaan atau permohonan oleh salah satu pihak, dan apa-apa hujahan hendaklah dianggap sebagai satu rujukan kepada timbang tara mengikut maksud Akta Timbang Tara 2005 dan keputusan timbang tara adalah muktamad dan mengikat kedua-dua pihak.

18.2 Pendengaran mana-mana timbang tara hendaklah dijalankan di Pusat Timbang Tara Serantau Kuala Lumpur dengan menggunakan kesemua kemudahan dan kelengkapan yang terdapat di Pusat tersebut atau mana-mana tempat yang akan ditentukan oleh penimbang tara dan dipersetujui oleh kedua-dua pihak.

18.3 Apa-apa rujukan terhadap mana-mana hal, pertikaian atau tuntutan kepada penimbang tara selaras dengan Klausa ini dan/atau pelanjutan prosiding timbang tara akibat daripadanya hendaklah tanpa menyentuh apa-apa tuntutan oleh mana-mana satu pihak terhadap pihak yang satu lagi mengenai apa-apa pelanggaran terdahulu terhadap mana-mana terma atau syarat yang terkandung dalam Perjanjian ini.

19. TANGGUNGAN

19.1 Penyewa tidak akan bertanggungjawab ke atas apa-apa kecederaan ataupun

kemalangan yang berlaku terhadap pekerja-pekerja Pemilik menjalankan perkhidmatan penyelenggaraan dan pembaikan dan menghantar Kelengkapan di bawah Perjanjian ini.

19.2 Pemilik hendaklah mengambil segala langkah keselamatan yang perlu untuk memastikan tidak berlaku kecederaan ataupun kemalangan ke atas kakitangan atau kerosakan ke atas premis atau perkhidmatan Penyewa. Apa-apa kecederaan atau kemalangan ke atas kakitangan atau kerosakan ke atas premis atau perkhidmatan Penyewa yang disebabkan oleh kecuaian Pemilik hendaklah dipertanggungjawabkan sepenuhnya ke atas Pemilik.

20. PENYELENGGARAAN DAN PEMBAIKAN KEROSAKAN OLEH PEMILIK20.1 Dalam keadaan berlaku kerosakan ke atas Kelengkapan yang tidak boleh

diperbaiki di premis Penyewa maka Pemilik bolehlah tertakluk kepada kebenaran bertulis Penyewa terlebih dahulu, mengalihkan Kelengkapan ke suatu tempat kerja yang lebih bersesuaian bagi membolehkan kerja penyelenggaraan dan pembaikan ke atas kerosakan tersebut dijalankan dengan sempurna dan bagi maksud ini, Pemilik hendaklah memastikan suatu Kelengkapan alternatif yang sama kapasitinya dibekalkan kepada Penyewa sebagai gantian sementara kerja pembaikan tersebut dijalankan tanpa sebarang kos kepada Penyewa.

20.2 Jika Pemilik didapati masih gagal untuk memperbaiki kerosakan ke atas Kelengkapan atau jika diperbaiki telah gagal untuk mengembalikan Kelengkapan dalam masa (2) bulan dikira dari tarikh bermulanya kerja pembaikan, maka adalah menjadi tanggungjawab Pemilik untuk menggantikannya dengan Kelengkapan yang baru.

21. IKATAN PERJANJIANPerjanjian ini hendaklah mengikat ejen-ejen, wasi-wasi, pentadbir-pentadbir, pengganti-pengganti dan

penerima pindah milik Pemilik.

22. JADUALJadual hendaklah dibaca, ditafsirkan dan dijadikan sebagai sebahagian daripada Perjanjian ini.

PADA MENYAKSIKAN PERKARA YANG TERSEBUT DI ATAS, PIHAK-PIHAK KEPADA PERJANJIAN INI TELAH MENURUNKAN TANDATANGAN DAN METERAI MEREKA MASING-MASING PADA HARI DAN TAHUN YANG TERTERA DI ATAS.

Ditandatangani untuk dan bagi pihak Ditandatangani untuk dan bagi pihak

Pemilik Penyewa

……………………………………………………………………………………

(Tandatangan) (Tandatangan)Nama : Nama :Jawatan : Jawatan :

Cop : Cop :

Tarikh : Tarikh :

Dihadapan: Dihadapan:

………………………………………… ………………………………………… (Tandatangan) (Tandatangan)Nama : Nama :

No.Kad Pengenalan: No.Kad Pengenalan:

Pekerjaan: Pekerjaan:

Alamat: Alamat: