SURAT PERNYATAAN WAKAF WASIAT

POLIS ASURANSI JIWA SYARIAH No:009/AkadWakafWasiatPolis/II/1436-2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nining Nurhaya

TTL : Rangkasbitung, 26 November 1976

Alamat : Jl. Prof. Ir. Sutami No.117 Rangkasbitung 42361

No Telepon : 081298415696

Lafaz Wakaf : Menyatakan bahwa pada hari ini Jum’at , 13 Februari 2015 / 23 Robi’ul Akhir

1436 H, telah menyerahkan Wakaf Wasiat Polis Asuransi Jiwa Syariah dari Allianz, dengan

Nilai Pertanggungan Rp 1.000.000.000,- ( Satu Milyar Rupiah ) atas nama Nining Nurhaya.

Nomor Polis 000010221456 dan 000019676855. Jenis produk Asuransi Jiwa Syariah dan

penerima manfaat Gunawan cahyoto dan Hj. Siti Hasanah, agar diambil manfaatnya ketika

tertanggung meninggal dunia atau akhir masa asuransi, sesuai dengan ketentuan pada

formulir kesediaan berwakaf.

Kepada : Lembaga Wakaf Al-Azhar

Alamat : Jl Sisingamangaraja Kebayoran Baru Jakarta Selatan

No Telp/Fax : 021-7234624

Demikian, surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Semoga bernilai manfaat untuk kemajuan ummat serta menjadi catatan mulia disisi Allah

SWT. Amin.

Jakarta, 13 Februari 2015/ 23 Robi’ul Akhir 1436 H

Yang menyerahkan, Yang Menerima

a.n Nazhir Wakaf Al-Azhar

Nining Nurhaya Muhammad Rofiq Lubis

Wakif Direktur Wakaf Al-Azhar

Mewakili Ahli Waris Sesuai Dengan Form C Saksi-Saksi

1. 2.

:……………. :……………

3. 4.

Gunawan Cahyoto :.....………. :……………