Borang Permohonan BS BSSK/KPM/BS-01BORANG PERMOHONAN BIASISWA SUKANBahagian Sukan Seni Dan KokurikulumKementerian Pelajaran MalaysiaARAHAN:Sila Rujuk Panduan Mengisi Borang BSSK/KPM/BS-021.Kegunaan Pejabata.No. Rujukan Fail:KP.BSSK.301-02/13/003b.Tahun Permohonan:20102.Maklumat Sekolaha.Kategori Sekolah:KerajaanBantuan Kerajaanb.Kod Sekolah:c.Nama Sekolah:d.Jenis Sekolah*:e.Alamat Sekolah:f.Poskod:g.Bandar:h.Negeri*:3.Maklumat Murida.Nama Murid:b.No.KP:c.Tingkatan*:d.Jantina*:e.Keturunan*:f.Taraf Warganegara:WarganegaraBukan Warganegarag.Biasiswa lain yang diterima:YaTidakJika ya nyatakan Jenis Biasiswa :BSSK/KPM/BS-014.Maklumat Keluargaa.Nama Bapa/Penjaga:b.No.Kad Pengenalan:c.Alamat Rumah:d.Poskod:e.Bandar:f.Negeri*:g.No. Telefon:h.Pekerjaan Bapa/Penjaga:i.Pekerjaan Ibu:j.Pendapatan Bulanan Keluarga:k.Bilangan Tanggungan:Sila kemukakan Salinan Penyata Pendapatan Ibubapa dan Keluarga yang telah disahkan.5.Maklumat Pencapaian Terbaik Sukan(Sila isi mengikut keutamaan pencapaian/penglibatan sukan tertinggi)I)Sukan*:Nyatakan :Nama Kejohanan:a.Mewakili*:b.Pencapaian*:Nyatakan :c.Tahun Penglibatan:d.Tempoh Penglibatan:Tahun*Sila sertakan salinan sijil-sijil sukan yang telah disahkanII)Sukan*:Nyatakan :Nama Kejohanan:a.Mewakili*:b.Pencapaian*:Nyatakan :c.Tahun Penglibatan:d.Tempoh Penglibatan:Tahun*Sila sertakan salinan sijil-sijil sukan yang telah disahkanBSSK/KPM/BS-01III)Sukan*:Nyatakan :Nama Kejohanan:a.Mewakili*:b.Pencapaian*:Nyatakan :c.Tahun Penglibatan:d.Tempoh Penglibatan:Tahun*Sila sertakan salinan sijil-sijil sukan yang telah disahkanIV)Sukan*:Nyatakan :Nama Kejohanan:a.Mewakili*:b.Pencapaian*:Nyatakan :c.Tahun Penglibatan:d.Tempoh Penglibatan:Tahun*Sila sertakan salinan sijil-sijil sukan yang telah disahkan6.Maklumat AkademikBil.Mata PelajaranPeperiksaan / GredUPSRPMRAkhir Tahun1.Bahasa Melayu2.Bahasa Inggeris3.Matematik4.Sains5.Sejarah6.Pendidikan Islam / Pendidikan Moral7.8.9.10.11.12.*Sila sertakan salinan keputusan peperiksaan yang telah disahkan;Murid tingkatan 1-kemukakan keputusan UPSRMurid tingkatan 2,3 & 5-kemukakan keputusan Peperiksaan Akhir Tahun sebelumnyaMurid tingkatan 4-kemukakan keputusan PMRBSSK/KPM/BS-017.Perakuan Ibu bapa/PenjagaSaya mengaku bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar. Pihak sekolah dan Kementerian Pelajaran Malaysia berhak membatalkan Hadiah Biasiswa Sukan anak saya sekiranya butiran yang diberikan oleh saya adalah tidak benar.Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga(Nama)Tarikh:8.Perakuan Dan Sokongan PengetuaSaya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar.Ulasan sokongan :Tandatangan dan cop jawatancop sekolah(NamaTarikh:No. Telefon Sekolah:No. Faks Sekolah :

Lekatkan Gambar Ukuran Pasport

MBD00019381.bin