PERMOHONAN CUTIDIBAWAH PERINTAH AM BAB'C'

1. Nama: (HURUF BESAR)2. No. Kad Pengenalan: 3. T/Lahir:4. Jawatan : 5. Kategori/Pangkat :-6. Tarrikh Mula Dilantik:7 . Taraf Jawatan :

(Sandaran / Sementara / Tetap dan Berpencen)

8. Jenis Cuti Dipohon:(Tanpa Gaji/ Separuh Gaji/Tanpa Rekod )

9. Tempoh Cuti Dipohon : mulai darihingga

10. Kelas-Kelas Mengajar Sekarang :( Catitkan mata-mata pelajaran yang diajar bagi kelas )

11. Beri Sebab-Sebab Hendak Bercuti :

12. Nyatakan Dimanakah Akan Berada Ketika Bercuti :

Tarikh :( Tandatangan Pemohon )

Catitan : Permohonan hendaklah di buat dalam empat ( 4 ) salinan :1. Pemohonan 3, Jabatan Penididikan Negeri/Bahagian2. Sekolah/ Maktab Perguruan/ 4. Kementerian

-kementerianPoliteknik,

ULASAN DAN LAPORAN KETUA JABATAN

13. Pengarah Pendidikan,Jabatan Pendidikan Negeri

Ruj.Jabatan:

Tarikh :Ketua Jabatan.

Catitan :

Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau tidak. Gunakan kertasberasingan jika perlu,

No. Rujukan .

ULASAN DAN PANDANGAN PENGARAH / KETUA JABATAN

14.

Tarikh :Nama dan Cop Pengarah /Ketua Jabatan

Catatan :

Sila beri ulasan se(a pandangan mengenai permohonan inisamada menyokong atau tidak,Gunakan kertas berasingan jika perlu.Kelulusan akan diberimelalui keratan ini atau surat berasingan,

Rujukan Kementerian :

15.

Cuti selama hari mulai hinggaDiluluskan/tidak diluluskan mengikut Perintah Am Bab C 13(a) (ii)114141142(d), Sila catitkan kelulusan

lni dalam penyaia perkhidmatan dan penyata cuti pegawai ini.

Tarikh :Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatanb.p. Ketua SetiausahaKementerian Pendidikan.

Catatan :

Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau berasingan.