DAFTAR DOKUMEN PANDUAN1 Panduan asesmen pasien AP2 Panduan skrining pasien AP3 Panduan pelayanan ambulan APK4 Panduan pelayanan pasien dengan keterbatasan APK5 Panduan penundaan pelayanan APK6 Panduan rencana pemulangan pasien APK7 Panduan triage APK8 Panduan transfer pasien APK9 Panduan do not resuscitate HPK10 Panduan hak bantuan hidup dasar HPK11 Panduan hak pasien dan keluarga HPK12 Panduan pelayanan kerohanian HPK13 Panduan hak second opinion HPK14 Panduan kawasan tanpa rokok HPK15 Panduan penggunaan cctv HPK16 Panduan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga HPK17 Panduan perlindungan harta HPK18 Panduan perlindungan kebutuhan privasi HPK19 Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik, usia lanjut, penderita cacat, anak-anak dan yang berisiko disakiti HPK20 Panduan persetujuan tindakan medis HPK21 Panduan restrain HPK22 Panduan pelayanan tahap terminal HPK23 Panduan penolakan pengobatan HPK24 Panduan manajerial tuberkulosis dengan strategi dots MDG25 Panduan metode kangguru pada berat bayi lahir rendah MDG26 Panduan rawat gabung ibu dan bayi MDG27 Panduan rujukan tuberkulosis MDG28 Panduan ponek 24 jam MDG29 Panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal MDG30 Panduan inisiasi menyusu dini dan air susu ibu eksklusif MDG31 Panduan kesehatan dan keselamatan kerja konstruksi MFK32 Panduan manajemen linen dan laundry MFK33 Panduan manajemen tanggap darurat MFK34 Panduan manajemen utiliti MFK35 Panduan penanggulangan kebakaran dan kewaspadaan bencana MFK36 Panduan sanitasi penyajian makanan MFK37 Panduan pemeliharaan alat medis dan non medis MFK38 Panduan penarikan dan penghapusan alat medis MFK39 Panduan pengadaan alat medis MFK40 Panduan sterilisasi MFK/PPI41 Panduan pelayanan informasi dan pengambilan keputusan MKI42 Panduan bahan berbahaya dan beracun MPO43 Panduan pengelolaan obat emergensi MPO44 Panduan telaah resep MPO45 Panduan pelayanan informasi obat dan konseling MPO/PPK46 Panduan manajemen risiko PMKP47 Panduan manajemen nyeri PMKP48 Panduan pengurangan risiko pasien jatuh PMKP49 Panduan sistem investigasi kejadian luar biasa PMKP50 Panduan indikator mutu PMKP51 Panduan pelayanan kemoterapi PP52 Panduan kamar jenasah PP53 Panduan alat pelindung diri PPI54 Panduan kebersihan tangan PPI55 Panduan kebersihan PPI56 Panduan surveilans PPI57 Panduan edukasi ppirs PPK58 Panduan pemberian informasi dan edukasi PPK59 Panduan ketepatan identifikasi pasien SKP60 Panduan peningkatan komunikasi efektif SKPDAFTAR DOKUMEN KEBIJAKAN1 Perdir Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga HPK2 Perdir Kebijakan Pengembangan Sumber Daya Manusia KPS3 Perdir Kebijakan PONEK MDG4 Perdir Kebijakan Perinatal MDG5 Perdir Kebijakan TB-DOTS MDG6 Perdir Kebijakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja MFK7 Perdir Kebijakan Instalasi Sterilisasi Sentral MFK/PPI8 Perdir Kebijakan Rekam Medis MKI9 Perdir Kebijakan Farmasi MPO10 Perdir Kebijakan Instalasi Kamar Operasi PAB11 Perdir Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien PMKP12 Perdir Kebijakan Pelayanan RSUA PP13 Perdir Kebijakan Radiologi PP14 Perdir Kebijakan Pelayanan Pasien PP15 Perdir Kebijakan Rehabilitasi Medis PP16 Perdir Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit PPI17 Perdir Kebijakan Promosi Kesehatan Rumah Sakit PPK18 Perdir Kebijakan Pelayanan Darah SKP19 Perdir Kebijakan Pendelegasian Tugas TKP20 Perdir Kebijakan Bagian Umum TKP21 Perdir Kebijakan Keperawatan TKP23 Perdir Kebijakan Laboratorium TKP24 Perdir Kebijakan Keuangan TKP25 Perdir Kebijakan Instalasi Gizi TKP/PP26 Perdir Kebijakan Instalasi Gawat Darurat TKP/PP27 Perdir Kebijakan Instalasi Pelayanan Intensif TKP/PP28 Perdir Kebijakan Instalasi Rawat Jalan TKP/PPDAFTAR DOKUMEN PEDOMAN1 Pedoman Pengorganisasian Asesmen Pasien AP2 Pedoman Pengorganisasian Hak Pasien dan Keluarga HPK3 Pedoman Pelayanan Hak Pasien dan Keluarga HPK4 Pedoman Sumber Daya Manusia KPS5 Pedoman Pengorganisasian Subbagian Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia KPS6 Pedoman Pelayanan DOTS MDG7 Pedoman Pengorganisasian DOTS MDG8 Pedoman Manajerial DOTS MDG9 Pedoman Pengorganisasian PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) MDG10 Pedoman Pelayanan PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) MDG11 Pedoman Pelayanan Subbagian Pemeliharaan Urusan UPL/UKL MFK12 Pedoman Logistik MFK13 Pedoman Pengorganisasian Manajemen Fasilitas dan Keamanan MFK14 Pedoman Standar Fasilitas MFK15 Pedoman Keselamatan Kerja MFK16 Pedoman Kesehatan Kerja MFK17 Pedoman Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana MFK18 Pedoman Pengorganisasian Subbagian Pemeliharaan Urusan UPL/UKL MFK19 Pedoman Pelayanan Instalasi Sterilisasi Sentral MFK/PPI20 Pedoman Pengorganisasian Instalasi Sterilisasi Sentral MFK/PPI21 Pedoman Pelayanan Urusan Linen MFK/PPI22 Pedoman Kesehatan Lingkungan MFK/PPI23 Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rekam Medis MKI24 Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis MKI25 Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi MPO26 Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi MPO27 Pedoman Pelayanan Bedah PAB28 Pedoman Pengorganisasian Instalasi Kamar Operasi PAB29 Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Operasi PAB30 Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien PMKP31 Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi PP32 Pedoman Pelayanan Instalasi Gizi PP33 Pedoman Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit PPI34 Pedoman Pengorganisasian Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit PPI35 Pedoman Pengorganisasian PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit) PPK36 Pedoman Pelayanan PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit) PPK37 Pedoman Pelayanan Bidang Pelayanan Keperawatan TKP38 Pedoman Pengorganisasian Bidang Pelayanan Keperawatan TKP39 Pedoman Pelayanan Anestesiologi TKP40 Pedoman Pengorganisasian Bagian Umum TKP41 Pedoman Pelayanan Bagian Umum TKP42 Pedoman Pengorganisasian Bagian Keuangan TKP43 Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi TKP/PP44 Pedoman Pengorganisasian Instalasi Radiologi TKP/PP45 Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium TKP/PP46 Pedoman Pengorganisasian Instalasi Laboratorium TKP/PP47 Pedoman Pelayanan Unit Pelayanan Darah TKP/PP48 Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan Darah TKP/PP49 Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gawat Darurat TKP/PP50 Pedoman Pelayanan Instalasi Gawat Darurat TKP/PP51 Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan TKP/PP52 Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Jalan TKP/PP53 Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rehabilitasi Medis TKP/PP54 Pedoman Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medis TKP/PP55 Pedoman Pelayanan IPI56 Pedoman Pengorganisasian IPI

Mungkin Anda masih ingat jika buletin akreditasi edisi 1 sudah mengenalkan 15 pokja yang harus dihafalkan dan dipahami. Nah, edisi ini dan selanjutnya mulai akan masuk dalam pembahasan yang lebih rinci dari masing-masing pokja, mulai dari pokja 1 (SKP) sampai dengan pokja 15 (MFK). Dengan harapan para staf dan pimpinan RSUD Dr. M. Ashari mampu melaksanakan pelayanan sesuai standar akreditasi.Keselamatan pasien adalah unsur yang paling penting dalam pelayanan kesehatan, oleh karena itu SKP merupakan salah satu bab DASAR dalam penilaian akreditasi selain HPK, PPK dan PMKP.Cara Melaksanakan dan Menerapkan SKP di RS :Harus diingat bahwa SKP ada 6 sasaran, antara lain :1. Ketepatan identifikasi pasien2. Peningkatan Komunikasi efektif3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)4. Kepastian tepat lokasi (sisi), tepat prosedur dan tepat pasien operasi5. Pengurangan risiko infeksi melalui 6 langkah cuci tangan6. Pengurangan risiko pasien jatuhAPA YANG HARUS KITA LAKUKAN UNTUK MENCAPAI 6 SASARAN SKP DI RS ?I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN :Penting!, mengingat nama dan identitas pasien yg lain adalah wajib. Oleh karena itu :1.Untuk mengidentifikasi nama pasien dengan tepat, RSUD Dr. M. Ashari memasang gelang pasien yang mencakup minimal 4 (empat) warna a.l :Biru = pasien laki-lakiMerah Muda = pasien perempuanMerah = pasien dg alergi Kuning = pasien dg risiko cidera2.Berikan penjelasan tentang manfaat pemasangan gelang.3.Pada gelang pasien tertera minimal dua identitas, yaitu nama dan nomor RM. Identitas tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.4.Lakukan identifikasi dan klarifikasi kecocokan identitas nama pasien antara yang diucapkan pasien dg yang tertera pada gelang pasien5.Identifikasi nama pasien wajib dilakukan pada saat:a. Sebelum memberikan obatb. Sebelum memberikan darah atau produk darahc. Sebelum mengambil specimen darahd. Sebelum melakukan tindakan/prosedur lainnyaINGAT !Pasien akan ditanya :1. Apakah petugas menjelaskan tentang manfaat pemasangan gelang2. Apakah petugas selalu mengidentifikasi nama pasien sebelum melakukan tindakanII. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF :Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan klinis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito. Untuk itu setiap petugas wajib :1. Lakukan komunikasi, baik lisan maupun tertulis dengan sejelas-jelasnya.a. Jika pesan lisan meragukan, segera Klarifikasi dengan phonetic alfabeth kepada pemberi pesan, sbb :AAlfa NNovember

BBravo OOscar

CCharliePPapa

DDelta QQuebec

EEchoRRomeo

FFoxtrotSSierra

GGolf TTango

HHotel UUniform

IIndia VVictor

JJuliet WWhiskey

KKilo XX ray

LLima YYankee

MMike ZZulu

b. Komunikasi tertulis wajib menggunakan tulisan yang mudah dibaca minimal oleh 3 orang.2.Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.3.Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 4.Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebutIII. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI :Indikator Peningkatan Keselamatan Penggunaan Obat-Obat yang perlu Kewaspadan Tinggi :1. Elektrolit pekat (KCl 7.46%, Meylon 8.4%, MgSO4 20%, NaCl 3%) tidak disimpan dalam unit pasien kecuali dibutuhkan secara klinis, dan tindakan dilakukan untuk mencegah penggunaan yang tidak seharusnya pada area yang diijinkan sesuai kebijakan.2. Elektrolit pekat yang disimpan dalam unit perawatan pasien memiliki label yang jelas dan disimpan di tempat dengan akses terbatas.3. Obat-obatan yang memerlukan kewaspadaan tinggi lainnya : Golongan opioid, anti koagulan, trombolitik, anti aritmia, insulin, golongan agonis adrenergic, anestetik umum, kemoterapi, zat kontras, pelemas otot dan larutan kardioplegia.Tips :1. Pemberian elektorlit pekat harus dengan pengenceran dan menggunakan label khusus.2. Setiap pemberian obat menerapkan Prinsip 7 Benar.3. Pastikan pengeceran dan pencampuran obat dilakukan oleh orang yang kompeten.4. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA (Look Alike Sound Alike).5. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi dimeja dekat pasien tanpa pengawasan.6. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA, saat memberi / menerima instruksi.IV. KEPASTIAN TEPAT LOKASI/SISI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT ORANG YANG OPERASIIndikator Keselamatan Operasi :1. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan mengikutsertakan pasien dalam proses penandaan.2. Menggunakan checklist atau proses lain untuk verifikasi lokasi yang tepat, prosedur yang tepat, dan pasien yang tepat sebelum operasi, dan seluruh dokumen serta peralatan yang dibutuhkan tersedia, benar dan berfungsi.3. Seluruh tim operasi membuat dan mendokumentasikan prosedur time out sesaat sebelum prosedur operasi dimulai.Tandai lokasi operasi (Marking), terutama :1. Pada organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri.2. Multiple structures (jari tangan, jari kaki)3. Multiple level (operasi tulang belakang, cervical, thorak, lumbal)4. Multipel lesi yang pengerjaannya bertahapAnjuran Penandaan Lokasi Operasi 1. Gunakan tanda yang telah disepakati2. Dokter yang akan melakukan operasi yang melakukan pemberian tanda3. Tandai pada atau dekat daerah insisi4. Gunakan tanda yang tidak ambigu (contoh : tanda X merupakan tanda yang ambigu)5. Daerah yang tidak dioperasi, jangan ditandai kecuali sangat diperlukan6. Gunakan penanda yang tidak mudah terhapus (contoh : Gentian Violet)V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI MELALUI 6 LANGKAH CUCI TANGANBudayakan cuci tangan di RS pada saat :1. Sebelum dan sesudah menyentuh pasien2. Sebelum dan sesudah tindakan / aseptik3. Setelah terpapar cairan tubuh pasien4. Sebelum dan setelah melakukan tindakan invasive5. Setelah menyentuh area sekitar pasien / lingkunganAdapun 6 langkah cuci tangan standar WHO adalah : - Buka kran dan basahi kedua telapak tangan-Tuangkan 5 ml handscrub/sabun cair dan gosokkan pada tangan dengan urutan TEPUNG SELACI PUPUT sbb :1. Telapak tangan; gosok kedua telapak tangan2. Punggung tangan; gosok punggung dan sela-sela jari sisi luar tangan kiri dan sebaliknya.3. Sela-sela jari, gosok telapak tangan dan sela-sela jari sisi dalam4. KunCi; jari jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci5. Putar; gosok ibu jari tangan kiri dan berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya6. Putar; rapatkan ujungjari tangan kanan dan gosokkan pada telapak tangan kiri dengan cara memutar mutar terbalik arah jarum jam, lakukan pada ujung jari tangan sebaliknya.- Ambil kertas tissue atau kain lap disposable, keringkan kedua tangan- Tutup kran dengan sikut atau bekas kertas tissue yang masih di tangan.

VI. PENGURANGAN RISIKO CIDERA KARENA PASIEN JATUH1. Amati dengan teliti di lingkungan kerja anda terhadap fasilitas, alat, sarana dan prasarana yang berpotensi menyebabkan pasien cidera karena jatuh2. Laporkan pada atasan atas temuan risiko fasilitas yang dapat menyebabkan pasien cidera3. Lakukan asesmen risiko jatuh pada setiap pasien dg menggunakan skala (Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak, Skala Risiko Jatuh Morse (MSF) untuk pasien dewasa, dan skala geriatric pada pasien geriatric.