Daftar Permintaan Nama

8/18/2019 Daftar Permintaan Nama

1/8

DAFTAR PERMINTAAN NAMA-NAMA LINMAS YANG BERTUGAS

DIMASING-MASING TPS

KECAMATAN :

NO DESA JUMLAH TPS NAMA ANGGOTA LINMASUKURAN

KETBAJU CELA

NA

SEPAT

U TOPI

1 MALLAHAE 2 ALIDE

DARWIS

HAJIRE

KAMARUDDIN

MALLAHAE,11 OKTOBER 2011

KEPALA DESA MALLAHAE

A.MUZAKKAR.S


2/8

KMA NO. !! T"#$% 200

-P"&"' ( ")"* +1

M / ' N1

KANTOR DESA KELURAHAN : MALLAHAE

KECAMATAN : KAJUARA

KABUPATEN KOTA : BONE

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : /DML/ / 2011

Yang bertanda tangan d ba!a" n menerang#an dengan $e$%ngg%"n&aba"!a :

1' Nama Leng#a( dan a) a$ :

2' *en $ #e)am n :

+' Tem(at dan Tangga) La" r :

,' -arga Negara :

.' Agama :

' e#er aan :

' Tem(at T ngga) :

3' 4 n/b nt :

5' Stat%$ (er#a! nan :

a' * #a r a6 terang#an e a#a6

D%da ata% ber $tr dan

4era(a $tr n&a :

b' * #a !an ta6terang#an (era!an

ata% anda :

10' Nama $tr /$%am terda"%)% :

Dem # an)a" $%rat #eterangan n d b%at dengan meng ngat $%m(a"

abatan dan %nt%# d g%na#an $e(er)%n&a'

Ma))a"ae62011

Ke(a)a De$a Ma))a"ae

A'MU7AKKAR'S


3/8

KMA N8' , Ta"%n 200,

9 a$a) a&at 2; "%r%< b =

M8DEL N2

KANT8R DESA/KELURAHAN : MALLAHAE

KE>AMATAN : KA*UARA

KA4U ATEN/K8TA : 48NE

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : /DML/ / 2011

Yang bertanda tangan d ba!a" n menerang#an dengan $e$%ngg%"n&a

ba"!a :

1' Nama Leng#a( dan A) a$ :

2' Tem(at dan tangga) )a" r :

+' -arga negara : Indone$ a

,' Agama : I$)am

.' e#er aan :

' Tem(at t ngga) :

Ada)a" benar ana# #and%ng dar (ern #a"an $eorang (r a ?

1' Nama )eng#a( dan a) a$ :


+' -arga negara :

,' Agama : I$)am

.' e#er aan :

' Tem(at t ngga) :

Dengan $eorang !an ta :




,' Agama : I$)am

.' e#er aan :

' Tem(at t ngga) :

Dem # an)a" $%rat #eterangan n d b%at dengan meng ngat$%m(a" abatan dan %nt%# d g%na#an $e(er)%n&a'

Ma))a"ae62011

Ke(a)a De$a/ L%ra"

A'MU7AKKAR'S


4/8

LaM IRAN 5 KMA N0'253Ta"%n 200+

9 a$a) 3 a&at 1; "%r%<@ =

M8DEL N+

SURAT ERSETU*UAN MEM ELAI

Yang bertanda tangan d ba!a" n :

1' >a)on S%am :


2' 4 n :

+' Tem(at dan tangga) )a" r :

,' -arga negara : Indone$ a

.' Agama : I$)am

' e#er aan :

' Tem(at t ngga) :

2' >a)on $tr :


2' 4 n :

+' Tem(at dan tangga) )a" r :

,' -arga negara : Indone$ a

.' Agama : I$)am

' e#er aan :

' Tem(at t ngga) :

Men&ata#an dengan $e$%ngg%"n&a ba"!a ata$ da$ar $%#are)a6dengan#e$adaran $end r 6tan(a (a#$aan dar $ a(a (%n %ga6$et% % %nt%#me)ang$%ng#an (ern #a"an

Dem # an $%rat (er$et% %an n d b%at %nt%# d g%na#an $e(er)%n&a'

Ma))a"ae6 2011

>a)on S%am >a)on I$tr

; ;


5/8

KMA N8', Ta"%n 200,

9 a$a) a&atm 2;"%r%< d9

M8DEL N,

KANT8R DESA/KELURAHAN : MALLAHAE

KE>AMATAN : KA*UARA

KA4U ATEN K8TA : 48NE

SURAT KETERANGAN TENTANG 8RANG TUA

Nomor : /DML / 2011

Yang bertanda tangan d ba!a" n menerang#an dengan $e$%ng%"n&aba"!a :




,' Agama : I$)am

.' e#er aan :

' Tem(at t ngga) :

II 1 ' Nama )eng#a( dan a) a$ :

2 'Tem(at dan tangga) )a" r :


, Agama : I$)am

.' e#er aan :

' A)amat :

Ada)a" benar ana# #and%ng dan b% #and%ng dar $eorang :




,' *en $ #e)am n :

.' Agama : I$)am

' e#er aan :

' Tem(at t ngga) :

Dem # an)a" $%rat #eterangan n d b%at dengan meng ngat $%m(a" abatan dan %nt%# d g%na#an $e(er)%n&a'

Ma))a"ae62011

Ke(a)a De$a Ma))a"ae

A'MU7AKKAR'S


6/8

EMERINTAH KA4U ATEN 48NE

KE>AMATAN KA*UARA

*a)an (oro$ 4one9S n a 0,32; 2,2 ++

4o o 12 8#tober 2011

Nomor : 210/1 1/K*R/ /2011 Ke(ada

Lam( ran : 1 Sat%; )embar Yt"' ara Ke(a)a De$a /L%ra"

er "a) : erm ntaan Data L nma$ Se Ke@'Ka %ara

Ma$ ng9Ma$ ngD 9

Tem(at

4erda$ar#an $%rat 4%(at 4one Nomor 210/10,+/ / KES4ANG/20226

Tangga) + o#tober 2011 tentang (er "a) (o#o# $%rat d ata$6da)am rang#a(e)a#$aan (em )% ( )#ada G U4ERNUR S%)a!e$ Se)atan dan (em ) "an4%(at 4one &ang (e)a#$anaan&a (ada b%)an *an%ar 201+ ma#a %nt%# member #an d%#%ngan (engamanan d )o#a$ T S d (er)%#an (er$on )Anggota L nma$ &ang te)a" d bent%# ma$ ng9ma$ ng De$a /Ke)%ra"an'

Unt%# ma#$%d ter$eb%t d ata$ ma#a mo"on # ran&a $a%daramen&am(a #an data %m)a" T S dan anggota L nma$ d ! )a&a"n&ama$ ng9ma$ ng $e$%a


7/8

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

KECAMATAN KAJUARA

DESA MALLAHAE

SURAT PERMUFAKATAN JUAL BELI

NOMOR : DML 2011

Y"% 3 4*"%/" *"% "% /53"6"# 5%5,K 7"'" D &" M"''"#" K 8"9"*"% K" $"4"9 % 4"% ;"% 3"#6" * '"# * 4 "/5 $"' 3 '5 *"%"# "%*"4" 7 % $"' / % "% 7 93 '5* 4& 3$* /5 3"6"# 5%5 :

1 N " 9 " :

U 9 $ 4 :

P ; 4 ""% :

A'"9"* :

2' N " 9 " :

U 9 $ 4 :

P ; 4 ""% :

A'"9"* :

+' P5#"; 7 4*"9" * '"# 9 % $"' & 35/"% *"%"# 7 4&"6"#"% ; 7"/" 75#"; ; /$")"% * 4' *"; /5 ' 97 O97 D$&$% T" $4$ D &" M"''"#" SPPT NO!

.' M"''"#" , 2< O;* 3 4 2011

' P5#"; P 4*"9" + P % $"' P5#"; ; /$" + P 93 '5

SAKSI-SAKSI

1 2


8/8

DIKETAHUI OLEH

KEPALA DESA MALLAHAE

A.MUZAKKAR.S

Daftar Permintaan Nama

Documents

Transcript of Daftar Permintaan Nama