Data Dasar KeluargaSP3Krevised

of 20

  • date post

    06-Jul-2018
  • Category

    Documents

  • view

    219
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Data Dasar KeluargaSP3Krevised

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    1/20

    P a g e  | 1

    DAFTAR ISIAN

    Data dasar keluarga

    FORM : 1

    Nomor kartu keluarga : ………………………………………….........

    Nama kepala keluarga : ………………………………………….....................

    Alamat :………………………………………………………………..

    RT/R : ……………………………………………………………….

    Dusu! : ……………………………………………………………….

    "ampu!g/"elura#a! : ……………………………………………………………….

    D$str$k : ……………………………………………………………….

    "a%upate! :………………………………………………………………..

    Pro&$!s$ : ……………………………………………………………….

    'ula! : ……………………………………………………………….

     Ta#u! : ………………………………………………………………

    Nama Pe!g$s$ : ……………………………………………………………….

    Peker(aa! : ………………………………………………………………

    S)M'*R DATA )NT)" M*N+ISI DATA DASAR "*,)AR+A :

    1. .................................................. -. ................................................... . .................................................. . ..................................................

    "epala "eluarga

    Nama 0 Ta!da ta!ga!

    Form : -

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    2/20

    P a g e  | -

    1. Data keluarga

    1.1. (umla# pe!g#as$la! per%ula! : 1.-.(umla# pe!geluara! per%ula! :

    1.-.a "ategor$ "" : Pra Se(a#tera/Se(a#tera 1/Se(a#tera -/Se(a#tera

    1.-.% Pe!er$ma 'eras M$sk$! : a / T$dak 1.-.2 pe!er$ma ',T/',.SM : a / T$dak 1.-.d Peserta 'P3S/"PS : a / T$dak

    1.3 Status kepemilikan rumah

    4orm : 

    1 M$l$k Se!d$r$  Se5a/"o!trak   - M$l$k Ora!g Tua 6 P$!(am Paka$    M$l$k "eluarga 7

    1.4 sumber air minum yang digunakan anggota keluarga

    Form :

    No Sum%er a$r 'a$k 'erasa %er5ar!a 'er%au 1 Mata a$r - Sumur gal$  Sumur pompa  8$dra! umum 6 PAM 7 P$pa 9 Su!ga$/kal$  'ak Pe!ampu!ga! a$r

    8u(a!

    ; 'el$ dar$ mo%$l Ta!gk$ 1< Depot $s$ ula!g 11

    1.5 kepemilikan Lahan  

    Form : 6

    No 3umla# ,a#a! Mem$l$k$ "ura!g

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    3/20

    P a g e  | 

    1- 1 1 No "omod$tas 3umla#

    Po#o! ,uas Pa!e! M-

    Produks$ Satua! Pemasara!

    . uah!buahan 1

    -  6 7 9  ; 1< 11 1- 1

    1 16 ". Tanaman #bat 1 -   6 7 9 

    ;1< 11 1- 1 1 16 D. Tanaman

    Perkebunan 1 - 

     6 7 9  ; 1< 11 1- 1 1

    16$. %asil %utan 1 -   6 7 9  ;

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    4/20

    P a g e  | 

    1< No "omod$tas 3umla#

    Po#o! ,uas Pa!e! M-

    Produks$ Satua! Pemasara!

    &. Pengolahan %asil Ternak 

    1 -

     6 7 9  ; 1< 11 1- 1 '. Perikanan

    1 -   6 7 9  ; 1< 11

    1-1 1 16

    1.( )epemilikan *enis Ternak )eluarga Tahun ini

      Form : 9

    No 3e!$s '$!ata!g/ Ter!ak 3umla# ?ekor@

    No 3e!$s '$!ata!g/Ter!ak

     3umla# ?ekor@

    1 'a%$ 

    - Sap$ ;  Aam 'o$ler 1<  Aa "ampu!g 11 6 "am%$!g 1- 7 'e%ek 1 9 1

    1.+ Alat Produksi udidaya ikan

    Form :

    No Nama Alat 3umla# N o

    Nama Alat 3umla#

    1 "eram%a 6 - Tam%ak 7  Pukat 9  3ala 

    1., Peman-aatan DanauSungai/aduk0ata Air oleh keluarga

    Form :;

    1 9 - 

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    5/20

    P a g e  | 6

     ;  1< 6 11 7 1-

    1.1 Lembaga Pendidikan 2ang Dimiliki )eluargakomunitas

    Form :1<

    1 ; - 1<  11  1- 6 1 7 1 9 16  17

    1.11 Penguasaan Aset Tanah #leh )eluarga Form : 11

    1 T$dakmem$l$k$ta!a# 9 Mem$l$k$ta!a#a!tara

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    6/20

    P a g e  | 7

    - "au Seme! Se!g  'am%u "au As%es  Ta!a# l$at ta!a# "au 6 Pelepa# kelapa Dau! 7 9

    1.15 Aset Lainnya dalam )eluarga

    Form : 16

    1 Mem$l$k$ TE da! elektro!$k la$!!a

    19

    - Mem$l$k$ sepeda motorpr$%ad$ 1

     Mem$l$k$ mo%$l pr$%ad$ 1;  Mem$l$k$ pera#u motor -< 6 Mem$l$k$ pera#u 7 Mem$l$k$ kapal %ara!g 9 Mem$l$k$ kapal pe!umpa!g  ; 1< 11 1-

    1 1 16 17

    1.16 )ualitas bu hamil dalam )eluarga 7ika adapernah ada ibu hamil8

    Form: 17

    1 I%u #am$l per$ksa d$ poa!du  I%u 8am$l a!g me!$!ggal - I%u #a!ml per$ksa d$

    Puskesmas ; I%u 8am$l mela#$rka!

     I%u #am$l per$ksa d$ RS) 1< I%u !$4as sak$t  I%u #am$l per$ksa d$ dokter

    Praktek 11 "emat$a! $%u !$4as

    6 I%u #am$l per$ksa d$ %$da! Praktek

    1- I%u !$4as se#at

    7 I%u #am$l per$ksa d$ duku! terlat$#

    1 "emat$a! I%u saat mela#$rka!

    9 I%u #am$l t$dak per$ksa kese#ata!

    1.1( )ualitas ayi dalam keluarga 7ika adapernah ada bayi

    Form : 19

    1 "egugura! ka!du!ga! - 'a$ la#$r #$dup !ormal  'a$ la#$r #$dup 2a2at  'a$ la#$r me!$!ggal 6 'a$ la#$r %erat kura!g dar$ -=6 kg 7 'a$ la#$r %erat le%$# dar$  kg 9 'a$

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    7/20

    P a g e  | 9

    tu%u#=s$k=me!tal

    1.1+ )ualitas Persalinan Dalam )eluarga 7ika adapernah ada8

    Form: 1

    No Tempat Persal$!a! No Pertolo!ga! Persal$!a!

    1 Tempat Persal$!a! RS)D 1- Tempat Persal$!a! Ruma# 'ersal$!

    -

     Tempat Persal$!a! Puskesmas   Tempat Persal$!a! Pol$!des  6 6 7 7 9 9

    1.1, "akupan munisasi Form :

    1;

    1 DPTB1 7 PO,IOB - '+ 9 DPTB  PO,IOB1  AMPA"    DPTB- ; AAR 6 PO,IOB- 1< S)DA8 S*M)A

    1. Penderita Sakit dan )elainan dalam )eluarga 7ika adapernah8

    Form : -<

    1 Mu!ta%er  - Demam 'erdara# ;  "olera 1<  'usu!g lapar 11 6 Pol$o 1- 7 'usu!g lapar 1 9 1

    1.1 Perilaku hidup bersih dan sehat dalam keluarga

    Form: -1

    1 Mem$l$k$ 2 a!g perma!e!/sem$perma!e!

    - Mem$l$k$  a!g darurat/kura!g meme!u#$ sta!dar kese#ata!  '$asa %ua!g as$r %esar d$ su!ga$/#uta!/par$t/ke%u!  Me!gu!aka! 4as$l$tas M" umum

    1. Pola makan keluarga Form:

    --

    1 "e%$asaa! maka! dalam se#ar$ 1 kal$ - "e%$asaa! maka! se#ar$ - kal$  "e%$asaa! maka! se#ar$  kal$  "e%$asaa! maka! se#ar$ le%$# dar$  kal$

    6 'elum te!tu se#ar$ maka! 1 kal$

    1.3 )ebiasaan berobat bila sakit dalam keluarga

    Form:-

    1 Duku! terlat$# - Dokter/puskesmas/ma!tr$ kese#ata!/pera5at/%$da!/posa!du  O%at trad$s$o!al dar$ duku! pe!go%ata! alter!at$4   Para!ormal 6 O%at trad$s$o!al dar$ keluarga se!d$r$

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    8/20

    P a g e  | 

    7 T$dak d$o%at$

    1.4 Status 'i9i alita dalam )eluarga

    Form:-

    1 'al$ta %erg$G$ %uruk

    - 'al$ta %erg$G$ %a$k 'al$ta %erg$G$ kura!g  'al$ta %erg$G$ le%$#

    1.5 *enis Penyakit yang diderita:Anggota )eluarga

    Form:-6

    1 3a!tu!g ; ,epra/kusta - ,e&er 1< 8IE/AIDS  ParuBparu 11 +$la/Stress  "a!ker 1- T' 6 Stroke 1 Asma

    7 D$a%etes 9 +$!(al  malar$a

    1.6 0asalah )ese7ahteraan )eluarga

    Form:-7

    1 Ada a!ggota keluarga a!g termasuk ma!us$a la!(ut us$a

    ;

    - A!ggota keluarga (a!da 1<  A!ggota keluarga duda 11  1- 6 1 7 1 9 16  17

    1.( Produksi ahan 'alian yang Dimiliki anggota )eluarga

    -orm ;(

    No 3e!$s 'a#a! +al$a! Pem$l$k da! Produks$ 'a#a! +al$a! ?To!/Ta#u!@ Pemasara! 8as$lProduks$ M$l$k Adat Perora!ga!

    1 'atu kal$/kara!g - 'atu kapus  Pas$r #alus  "ara!g #alus

    6

    1.+ :a:at 0enurut *enis Form :

    -

    No a2at F$s$k a2at Me!tal 1 Tu!a Ru!gu Id$ot - Tu!a $2ara +$la  Tu!a Netra Stress  ,umpu#

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    9/20

    P a g e  | ;

    6 Sum%$!g 7

    1., )edudukan Anggota )eluarga Sebagai /a7ib Pa7ak dan

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    10/20

    P a g e  | 1<

    &orm 33.

    Form Potensi Umum Kampung

    JENIS POTENSI UMUM

    No JENIS POTENSI UMUM Volume

    MATERIAL

    1. Jalan ………………………………………………..

    2. Jembatan ………………………………………………..

    3. Sumber air ………………………………………………..

    .

    Ruma! Iba"a!

    a. #ere$a b. Me%$i" &. ………

    ………………………………………………..

    '. Selo(an ………………………………………………..

    ). Sun*ai ………………………………………………..

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    11/20

    P