Data Dasar KeluargaSP3Krevised

download Data Dasar KeluargaSP3Krevised

of 20

Transcript of Data Dasar KeluargaSP3Krevised

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    1/20

    P a g e  | 1

    DAFTAR ISIAN

    Data dasar keluarga

    FORM : 1

    Nomor kartu keluarga : ………………………………………….........

    Nama kepala keluarga : ………………………………………….....................

    Alamat :………………………………………………………………..

    RT/R : ……………………………………………………………….

    Dusu! : ……………………………………………………………….

    "ampu!g/"elura#a! : ……………………………………………………………….

    D$str$k : ……………………………………………………………….

    "a%upate! :………………………………………………………………..

    Pro&$!s$ : ……………………………………………………………….

    'ula! : ……………………………………………………………….

     Ta#u! : ………………………………………………………………

    Nama Pe!g$s$ : ……………………………………………………………….

    Peker(aa! : ………………………………………………………………

    S)M'*R DATA )NT)" M*N+ISI DATA DASAR "*,)AR+A :

    1. ..................................................-. .................................................... ................................................... ..................................................

    "epala "eluarga

    Nama 0 Ta!da ta!ga!

    Form : -

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    2/20

    P a g e  | -

    1. Data keluarga

    1.1. (umla# pe!g#as$la! per%ula! :1.-.(umla# pe!geluara! per%ula! :

    1.-.a "ategor$ "" : Pra Se(a#tera/Se(a#tera 1/Se(a#tera-/Se(a#tera

    1.-.% Pe!er$ma 'eras M$sk$! : a / T$dak1.-.2 pe!er$ma ',T/',.SM : a / T$dak1.-.d Peserta 'P3S/"PS : a / T$dak

    1.3 Status kepemilikan rumah

    4orm :

    1 M$l$k Se!d$r$ Se5a/"o!trak  - M$l$k Ora!g Tua 6 P$!(am Paka$  M$l$k "eluarga 7

    1.4 sumber air minum yang digunakan anggota keluarga

    Form :

    No Sum%er a$r 'a$k 'erasa %er5ar!a 'er%au1 Mata a$r- Sumur gal$ Sumur pompa 8$dra! umum6 PAM7 P$pa9 Su!ga$/kal$ 'ak Pe!ampu!ga! a$r

    8u(a!

    ; 'el$ dar$ mo%$l Ta!gk$1< Depot $s$ ula!g11

    1.5 kepemilikan Lahan  

    Form : 6

    No 3umla# ,a#a! Mem$l$k$"ura!g

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    3/20

    P a g e  |

    1-11No "omod$tas 3umla#

    Po#o!,uasPa!e! M-

    Produks$ Satua! Pemasara!

    . uah!buahan1

    -679;1<111-1

    116". Tanaman #bat1-679

    ;1<111-1116D. Tanaman

    Perkebunan1-

    679;1<111-11

    16$. %asil %utan1-679;

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    4/20

    P a g e  |

    1<No "omod$tas 3umla#

    Po#o!,uasPa!e! M-

    Produks$ Satua! Pemasara!

    &. Pengolahan %asilTernak 

    1-

    679;1<111-1'. Perikanan

    1-679;1<11

    1-1116

    1.( )epemilikan *enis Ternak )eluarga Tahun ini

      Form : 9

    No 3e!$s '$!ata!g/ Ter!ak 3umla#?ekor@

    No 3e!$s'$!ata!g/Ter!ak

     3umla#?ekor@

    1 'a%$

    - Sap$ ; Aam 'o$ler 1< Aa "ampu!g 116 "am%$!g 1-7 'e%ek 19 1

    1.+ Alat Produksi udidaya ikan

    Form :

    No Nama Alat 3umla# No

    Nama Alat 3umla#

    1 "eram%a 6- Tam%ak 7 Pukat 9 3ala

    1., Peman-aatan DanauSungai/aduk0ata Air oleh keluarga

    Form :;

    1 9-

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    5/20

    P a g e  | 6

    ; 1<6 117 1-

    1.1 Lembaga Pendidikan 2ang Dimiliki )eluargakomunitas

    Form :1<

    1 ;- 1< 11 1-6 17 19 16 17

    1.11 Penguasaan Aset Tanah #leh )eluargaForm : 11

    1 T$dakmem$l$k$ta!a# 9 Mem$l$k$ta!a#a!tara

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    6/20

    P a g e  | 7

    - "au Seme! Se!g 'am%u "au As%es Ta!a# l$at ta!a# "au6 Pelepa# kelapa Dau!79

    1.15 Aset Lainnya dalam )eluarga

    Form : 16

    1 Mem$l$k$ TE da! elektro!$kla$!!a

    19

    - Mem$l$k$ sepeda motorpr$%ad$ 1

    Mem$l$k$ mo%$l pr$%ad$ 1; Mem$l$k$ pera#u motor -<6 Mem$l$k$ pera#u7 Mem$l$k$ kapal %ara!g9 Mem$l$k$ kapal pe!umpa!g;1<111-

    111617

    1.16 )ualitas bu hamil dalam )eluarga 7ika adapernah ada ibu hamil8

    Form: 17

    1 I%u #am$l per$ksa d$ poa!du I%u 8am$l a!g me!$!ggal- I%u #a!ml per$ksa d$

    Puskesmas; I%u 8am$l mela#$rka!

    I%u #am$l per$ksa d$ RS) 1< I%u !$4as sak$t I%u #am$l per$ksa d$ dokter

    Praktek11 "emat$a! $%u !$4as

    6 I%u #am$l per$ksa d$ %$da!Praktek

    1- I%u !$4as se#at

    7 I%u #am$l per$ksa d$ duku!terlat$#

    1 "emat$a! I%u saatmela#$rka!

    9 I%u #am$l t$dak per$ksakese#ata!

    1.1( )ualitas ayi dalam keluarga 7ika adapernah ada bayi

    Form : 19

    1 "egugura! ka!du!ga!- 'a$ la#$r #$dup !ormal 'a$ la#$r #$dup 2a2at 'a$ la#$r me!$!ggal6 'a$ la#$r %erat kura!g dar$ -=6 kg7 'a$ la#$r %erat le%$# dar$ kg9 'a$

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    7/20

    P a g e  | 9

    tu%u#=s$k=me!tal

    1.1+ )ualitas Persalinan Dalam )eluarga 7ika adapernah ada8

    Form: 1

    No Tempat Persal$!a! No Pertolo!ga! Persal$!a!

    1 Tempat Persal$!a! RS)D 1- Tempat Persal$!a! Ruma#'ersal$!

    -

    Tempat Persal$!a! Puskesmas Tempat Persal$!a! Pol$!des 6 67 79 9

    1.1, "akupan munisasi Form :

    1;

    1 DPTB1 7 PO,IOB- '+ 9 DPTB PO,IOB1 AMPA"   DPTB- ; AAR6 PO,IOB- 1< S)DA8 S*M)A

    1. Penderita Sakit dan )elainan dalam )eluarga 7ika adapernah8

    Form : -<

    1 Mu!ta%er - Demam 'erdara# ; "olera 1< 'usu!g lapar 116 Pol$o 1-7 'usu!g lapar 19 1

    1.1 Perilaku hidup bersih dan sehat dalam keluarga

    Form: -1

    1 Mem$l$k$ 2 a!g perma!e!/sem$perma!e!

    - Mem$l$k$ a!g darurat/kura!g meme!u#$ sta!dar kese#ata! '$asa %ua!g as$r %esar d$ su!ga$/#uta!/par$t/ke%u! Me!gu!aka! 4as$l$tas M" umum

    1. Pola makan keluarga Form:

    --

    1 "e%$asaa! maka! dalam se#ar$ 1 kal$- "e%$asaa! maka! se#ar$ - kal$ "e%$asaa! maka! se#ar$ kal$ "e%$asaa! maka! se#ar$ le%$# dar$ kal$

    6 'elum te!tu se#ar$ maka! 1 kal$

    1.3 )ebiasaan berobat bila sakit dalam keluarga

    Form:-

    1 Duku! terlat$#- Dokter/puskesmas/ma!tr$ kese#ata!/pera5at/%$da!/posa!du O%at trad$s$o!al dar$ duku! pe!go%ata! alter!at$4  Para!ormal6 O%at trad$s$o!al dar$ keluarga se!d$r$

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    8/20

    P a g e  |

    7 T$dak d$o%at$

    1.4 Status 'i9i alita dalam )eluarga

    Form:-

    1 'al$ta %erg$G$ %uruk

    - 'al$ta %erg$G$ %a$k 'al$ta %erg$G$ kura!g 'al$ta %erg$G$ le%$#

    1.5 *enis Penyakit yang diderita:Anggota )eluarga

    Form:-6

    1 3a!tu!g ; ,epra/kusta- ,e&er 1< 8IE/AIDS ParuBparu 11 +$la/Stress "a!ker 1- T'6 Stroke 1 Asma

    7 D$a%etes9 +$!(al malar$a

    1.6 0asalah )ese7ahteraan )eluarga

    Form:-7

    1 Ada a!ggota keluarga a!gtermasuk ma!us$a la!(utus$a

    ;

    - A!ggota keluarga (a!da 1< A!ggota keluarga duda 11 1-6 17 19 16 17

    1.( Produksi ahan 'alian yang Dimiliki anggota )eluarga

    -orm ;(

    No 3e!$s 'a#a! +al$a! Pem$l$k da! Produks$ 'a#a! +al$a! ?To!/Ta#u!@ Pemasara!8as$lProduks$ M$l$k Adat Perora!ga!

    1 'atu kal$/kara!g- 'atu kapus Pas$r #alus "ara!g #alus

    6

    1.+ :a:at 0enurut *enis Form :

    -

    No a2at F$s$k a2at Me!tal1 Tu!a Ru!gu Id$ot- Tu!a $2ara +$la Tu!a Netra Stress ,umpu#

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    9/20

    P a g e  | ;

    6 Sum%$!g7

    1., )edudukan Anggota )eluarga Sebagai /a7ib Pa7ak dan

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    10/20

    P a g e  | 1<

    &orm 33.

    Form Potensi Umum Kampung

    JENIS POTENSI UMUM

    No JENIS POTENSI UMUM Volume

    MATERIAL

    1. Jalan ………………………………………………..

    2. Jembatan ………………………………………………..

    3. Sumber air ………………………………………………..

    .

    Ruma! Iba"a!

    a. #ere$ab. Me%$i"&. ………

    ………………………………………………..

    '. Selo(an ………………………………………………..

    ). Sun*ai ………………………………………………..

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    11/20

    P a g e  | 11

    +. Laut ………………………………………………..

    ,. Pa%ar ………………………………………………..

    -.

    Se(ola!

    a. Per*uruan Tin**ib. SLTA&. SLTP". Se. T/0. Pau"

    ………………………………………………..………………………………………………..……………………………………………….………………………………………………..………………………………………………..

    1. u(it ………………………………………………..

    11. #unun* ………………………………………………..

    12. /antor ………………………………………………..

    13 Po%an"u ………………………………………………..

    1 Pu%(e%ma% ………………………………………………..

    1' 4utan .............................................

    1) Tem5at Pema(aman Umum ............................................

    1+ Pu%tu ............................................

    1, alai /am5un* ............................................

    1- Po% /amlin* ...........................................

    2 Ruma! ina% ..........................................

    &orm ; 34. DATA A=''#TA )$LA

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    12/20

    P a g e  | 1-

    -.1.17Mata Pe!2a#ar$a! Pokok/Peker(aa!: ...............................................................

    -.1.19Nama 'apak/I%u "a!du!g : .................................................................-.1.1Akseptor "' : P$l/Sp$ral/Su!t$k/Susuk/"o!dom/Easektom$

    . DATA A=''#TA )$LA

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    13/20

    P a g e  | 1

    -.1. Ta!ggal ,a#$r: .......................................................................

    -.1.; Ta!ggal Pe!2a2ata! : ...............................................-.1.1

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    14/20

    P a g e  | 1

    . DATA A=''#TA )$LA

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    15/20

    P a g e  | 16

    -.1.11Agama :Islam/Protesta!/"at#ol$k/8$!du/'ud#a/"o!g 8u #u-.1.1-+olo!ga! Dara# : O/A/'/A'-.1.1"e5arga!egaraa!/*t!$s/Suku

    : ...............................................................-.1.1Pe!d$d$ka! Terak#$r : SD/SMP/SMA/D$ploma/S1/S-/S-.1.16Me!(ala!$ Pe!d$d$ka! Saat $!$?PA)D/SD/SMP/SMA/SM"/Paket/"ursus/Pergurua! T$!gg$@

    B Nama Pe!d$d$ka!: .............................................................

    B "elas/Semester: ..............................................................

    -.1.17Mata Pe!2a#ar$a! Pokok/Peker(aa!: ...............................................................

    -.1.19Nama 'apak/I%u "a!du!g : .................................................................-.1.1 Akseptor "' :P$l/Sp$ral/Su!t$k/Susuk/"o!dom/Easektom$

    . DATA A=''#TA )$LA

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    16/20

    P a g e  | 17

    -.1.1 Akseptor "' :P$l/Sp$ral/Su!t$k/Susuk/"o!dom/Easektom$

    . DATA A=''#TA )$LA

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    17/20

    P a g e  | 19

    Form : .

    II. DATA AN++OTA "*,)AR+A

    -.1 'IODATA-.1.1 Nomor )rut :-.1.- Nomor I!duk "epe!duduka! ?NI"@ :-.1. Nama ,e!gkap :-.1. Nomor Akte ,a#$r :-.1.6 3e!$s "elam$! :-.1.7 8u%u!ga! de!ga! "epala "eluarga :-.1.9 Tempat ,a#$r :-.1. Ta!ggal ,a#$r :

    -.1.; Ta!ggal Pe!2a2ata! :-.1.1

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    18/20

    P a g e  | 1

    II. DATA AN++OTA "*,)AR+A-.1 'IODATA-.1.1 Nomor )rut :-.1.- Nomor I!duk "epe!duduka! ?NI"@ :-.1. Nama ,e!gkap :-.1. Nomor Akte ,a#$r :-.1.6 3e!$s "elam$! :-.1.7 8u%u!ga! de!ga! "epala "eluarga :-.1.9 Tempat ,a#$r :-.1. Ta!ggal ,a#$r :-.1.; Ta!ggal Pe!2a2ata! :-.1.1

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    19/20

    P a g e  | 1;

    -.1.1Pe!d$d$ka! Terak#$r : SD/SMP/SMA/D$ploma/S1/S-/S-.1.16Mata Pe!2a#ar$a! Pokok/Peker(aa! :-.1.17Nama 'apak/I%u "a!du!g :-.1.19 Akseptor "' :P$l/Sp$ral/Su!t$k/Susuk/"o!dom/Easektom$

    II. DATA AN++OTA "*,)AR+A-.1 'IODATA-.1.1 Nomor )rut :-.1.- Nomor I!duk "epe!duduka! ?NI"@ :-.1. Nama ,e!gkap :-.1. Nomor Akte ,a#$r :-.1.6 3e!$s "elam$! :-.1.7 8u%u!ga! de!ga! "epala "eluarga :-.1.9 Tempat ,a#$r :-.1. Ta!ggal ,a#$r :-.1.; Ta!ggal Pe!2a2ata! :-.1.1

  • 8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised

    20/20

    P a g e  | -