DATA SEKOLAH / MADRASAH

Hal 1

DATA SEKOLAH / MADRASAH

1. Nama Sekolah/Madrasah:

2. Tingkat Pendidikan:

3. Nama Kepala Sekolah/Madrasah:

4. Nomor Identitas Sekolah/Madrasah:

5. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah:

6. Alamat Sekolah/Madrasah :

Propinsi:

Kabupaten/Kota:

Kecamatan:Kode Pos

Telepon:Faksimili

Email

7. Status Sekolah/Madrasah:

8. Nama Yayasan :

9. No Akte Pendirian/Kelembagaan :

10. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah:

11. Luas Tanah Sekolah/Madrasah: m2

12. Luas Bangunan Sekolah/Madrasah:m2

13. Status TanahMilik Sendirim2Wakafm2

Menumpangm2Menyewam2

Jika Menyewa, berapa lamaTahun

Hal 2

DATA SEKOLAH / MADRASAH

14. Status BangunanMilik Sendirim2Wakafm2

Menumpangm2Menyewam2

Jika Menyewa, berapa lamaTahun

15. No Sertifikat Tanah

16. Status AkreditasiTahun

17. Visi Sekolah/Madrasah

18. Misi Sekolah/Madrasah

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:

Nama Sekolah/Madrasah:

Alamat Sekolah/Madrasah:

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.

2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen ini.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

Pernyataan in dibuat pada tanggal

Di

Kepala Sekolah/Madrasah

( )

Catatan : Tanda tangan harus mengenai materai

Bubuhkan stempel sekolah saudara.

Materai

RP. 6.000,-