BAB IPENDAHULUAN

I.1.1.DEFINISI DEMAM Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello & Gelfand, 2005). Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2C. Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature 38,0C atau oral temperature 37,5C atau axillary temperature 37,2C (Kaneshiro & Zieve, 2010). Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia. Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu >41,5C yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello & Gelfand, 2005).

I.1.2. EPIDEMIOLOGIDemam sering ditemukan pada bayi dan anak. Pizzo et al. mengatakan bahwa 10-15% bayi yang berkunjung ke dokter mengeluh demam. Orang tua menaruh perhatian lebih untuk berobat bila anaknya demam dibandingkan keluhan yang lain, meskipun keluhan selain demam lebih dahulu diderita. Penelitian lain menyebutkan bahwa anak-anak berusia kurang dari 2 tahun mengalami 4-6kali serangan sakit yang memiliki gejala demam. Selain itu, demam pada anak-anak berusia kurang dari 2 tahun seringkali merupakan manifestasi dari penyakit yang serius. Oleh karena itu perlu diketahui karakter klinis demam pada anak agar dapat mengatasi secara komprehensif.I.1.3. ETIOLOGI DEMAM Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain (Graneto, 2010). Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1 (Davis, 2011). Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides imitis, criptococcosis, dan lain-lain (Davis, 2011). Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis (Jenson & Baltimore, 2007). Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma nonhodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin) (Kaneshiro & Zieve, 2010). Selain itu anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai akibat efek samping dari pemberian imunisasi selama 1-10 hari (Graneto, 2010). Hal lain yang juga berperan sebagai faktor non infeksi penyebab demam adalah gangguan sistem saraf pusat seperti perdarahan otak, status epileptikus, koma, cedera hipotalamus, atau gangguan lainnya (Nelwan, 2009).

I.1.4.RISIKO DEMAMRisiko antara anak dengan terjadinya demam akut terhadap suatu penyakit serius bervariasi tergantung usia anak. Pada umur tiga bulan pertama, bayi memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terkena infeksi bakteri yang serius dibandingkan dengan bayi dengan usia lebih tua. Demam yang terjadi pada anak pada umumnya adalah demam yang disebabkan oleh infeksi virus. Akan tetapi infeksi bakteri yang serius dapat juga terjadi pada anak dan menimbulkan gejala demam seperti bakteremia, infeksi saluran kemih, pneumonia, meningitis, dan osteomyelitis (Jenson & Baltimore, 2007). Pada anak dengan usia di diantara dua bulan sampai dengan tiga tahun, terdapat peningkatan risiko terkena penyakit serius akibat kurangnya IgG yang merupakan bahan bagi tubuh untuk membentuk sistem komplemen yang berfungsi mengatasi infeksi. Pada anak dibawah usia tiga tahun pada umumnya terkena infeksi virus yang berakhir sendiri tetapi bisa juga terjadi bakteremia yang tersembunyi (bakteremia tanpa tanda fokus). Demam yang terjadi pada anak dibawah tiga tahun pada umumnya merupakan demam yang disebabkan oleh infeksi seperti influenza, otitis media, pneumonia, dan infeksi saluran kemih. Bakteremia yang tersembunyi biasanya bersifat sementara dan dapat sembuh sendiri akan tetapi juga dapat menjadi pneumonia, meningitis, arthritis, dan pericarditis (Jenson & Baltimore, 2007)

1.1.5.TIPE DEMAM Adapun tipe-tipe demam yang sering dijumpai antara lain: Demam septik Pada demam ini, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Demam hektik Pada demam ini, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat yang normal pada pagi hari Demam remiten Pada demam ini, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal Demam intermiten Pada demam ini, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Demam Kontinyu Pada demam ini, terdapat variasi suhu sepanjang hari yang tidak berbeda lebih dari satu derajat. Demam Siklik Pada demam ini, kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. (Sumber: Nelwan, Demam: Tipe dan Pendekatan, 2009)

I.1.6.PATOFISIOLOGI DEMAMDemam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama pirogen. Pirogen adalah zat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen terbagi dua yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien. Contoh dari pirogen eksogen adalah produk mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. Salah satu pirogen eksogen klasik adalah endotoksin lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif. Jenis lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang berasal dari dalam tubuh pasien. Contoh dari pirogen endogen antara lain IL-1, IL-6, TNF-, dan IFN. Sumber dari pirogen endogen ini pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan limfosit walaupun sel lain juga dapat mengeluarkan pirogen endogen jika terstimulasi (Dinarello & Gelfand, 2005). Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah putih (monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin, mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-, dan IFN). Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin (Dinarello & Gelfand, 2005). Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut (Sherwood, 2001)Demam memiliki tiga fase yaitu: fase kedinginan, fase demam, dan fase kemerahan. Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil. Fase kedua yaitu fase demam merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di titik patokan suhu yang sudah meningkat. Fase ketiga yaitu fase kemerahan merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan vasodilatasi pembuluh darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas sehingga tubuh akan berwarna kemerahan (Dalal & Zhukovsky, 2006).

BAB IIPEMBAHASAN

II.2.1 KLASIFIKASI DEMAMDemam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello & Gelfand, 2005). Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2C. Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature 38,0C atau oral temperature 37,5C atau axillary temperature 37,2C .Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain.Penyebab dari demam adalakanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh dengan sendirinya tanpa adanya pengobatan. Klasifikasi demam diperlukan sebagai pendekatan masalah. Untuk kepentingan diagnosis WHO mengklasifikasikan demam menjadi 3 kelompok, yaitu:1. Demam dibawah 7 hari2. Demam diatas 7 hari3. Demam dengan ruam

II.2.2 DEMAM KURANG DARI 7 HARIDemam kurang dari 7 hari merupakan penyebab terbanyak dari demam pada anak, utamanya demam yang berlangsung kurang dari tujuh hari adalah infeksi (>50%). Sedangkan demam yang bersifat non infeksius memerlukan pemeriksaan khusus, dan dipikirkan setelah kemungkinan infeksi dapat disingkirkan.

A. Faktor pendukung diagnosis demam yang disebabkan oleh infeksi adalah:1. Bayi dengan imunokompromais2. Adanya intravenous cateter3. Telah dilakukan splenektomi4. Demam lebih dari 400C, adanya demam dengan fluktuasi durnal, menggigil5. Adanya fokus yang jelas6. Tanpa fokus tetapi dapat dikenali dengan cepat dengan dengan lab, misalnya infeksi saluran kemih, malaria, dll7. Leukositosis8. Demam yang pendek9. Respon membaik yang cepat dengan pemberian antibiotik

B. Faktor yang tidak mendukung diagnosis demam disebabkan karena infeksi:1. Anamnesa (contohnya setelah imunisasi)2. Persisten atau demam yang rendah3. Berkaitan dengan pruritic rash, multiple joint involvement4. Kultur bakteri negative pada darah, feses, urin, dan LCS5. Tidak ada menggigil dan pola diurnal demam6. Disingkirkan adanya infeksi secara anamnestik, pemeriksaan fisik, dan laboratorik7. Demam tidak berespon terhadap antibiotik tetapi berespon terhadap steroid8. Tidak ditemukan adanya leukositosis dan shift to the left

Meskipun sebagian besar penyebab demam infeksius adalah virus (>80%), namun 10-20% demam infeksius dapat disebabkan oleh bakteri. Oleh karena itu harus dapat dibedakan antara demam yang disebabkan oleh virus dan bakteri, sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang sesuai. Penderita dengan defisiensi imun justru harus dipikirkan penyebab demam yang utama adalah bakteri sampai dibuktikan penyangkalannya. Membedakan kedua jenis infeksi dari sisi demam saja memang sulit, namun dapat digunakan patokan di bawah ini untuk mempermudah (Radhi et al., 2009):

Gambaran klinis yang meningkatkan kemungkinan infeksi virusGambaran klinis yang meningkatkan kemungkinan infeksi bakteri

Banyak organ terlibat pada waktu yang sama, sering pada traktus respirasi atasUmumnya terlokalisasi

Ada riwayat kontak dengan orang yang memiliki gejala yang samaDemam tinggi (>390C), durasi >3hari

Penampakan baik, interaksi dengan orang tua tidak tergangguIrritable, letargi, terlihat toxic

CRP dan leukosit normal atau menurun. Limfositosis, trombositopenia.CRP dan sel darah putih meningkat

Penurunan sitokinSitokin meningkat

Procalcitonin normalProcalcitonin tinggi (>1,2ng/ml)

C. Diferensial Diagnosis Demam Kurang Dari Tujuh HariDiferential Untuk penegakan diagnosis demam kurang dari tujuh hari, dapat dipikirkan dari klasifikasi demam kurang dari 7 hari pada anak menurut WHO:1. Demam kurang dari tujuh hari tanpa tanda lokalMerupakan penyakit demam tanpa terlihat tanda yang jelas di salah satu sistem tubuh. Penyebab terjadinya demam jenis ini adalah:a. Infeksi virus dengue (demam dengue, demam berdarah dengue, sindrom syok dengue)b. Malariac. Demam pasca vaksinasid. Sepsise. Demam yang berhubungan dengan HIV

2. Demam kurang dari tujuh hari dengan tanda lokala. Infeksi pada saluran nafas bagian atas: VURTI (viral upper respiratory tract) Tonsilofaringitisb. Sinusitis c. OMA (otitis media akut)d. Infeksi pada saluran nafas bagian bawah: Bronkiolitis Pneumoniae. Infeksi saluran kemihf. Meningitisg. Infeksi jaringan lemak dan kulith. Gastroenteritis

Diferensial diagnosis demam juga dapat dipikirkan dari kelompok usia penderita, antara lain:a. Kelompok bayi muda, 0-48 hariDemam pada anak usia usia 3 tahunAnak usia diatas 3 tahun dapat memberikan gejala klinis yang lebih jelas, seperti adanya kelainan anatomik atau kelainan fungsional. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk penentuan diagnosis.ALGORITMA DIAGNOSISDemam kurang dari 7 hariDengan tanda local

AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjangDiagnosis

batukDahak putih, nyeri sendi, malaiseVURTI

Dahak kuning kehijauanISPA non pneumoni

Demam subfebris, Nyeri telan, rhinitis, suara serakHiperemis tonsil,Pembesaran tonsiFaringotonsilitis

Hiperemis tonsil,Pembesaran tonsil, pseudomembran positif, yang mudah berdarah jika diangkat,Bullneck, limfadenitis servicaluji schick (+)DL: leukositosis, anemiadiagnosis pasti: biakan kumanDifteri

Sesak, mengiNafas cepatRetraksi negativeISPA pneumoni ringan

Retraksi positifISPA pneumoni berat

Retraksi positif, wheezing dan ronkhi, ekspirasi memanjang, paru hipersonorFoto thoraks tampak paru emfisematous, costa mendatar.Bronkiolitis

PilekSecret kuning hijau, berbau,nyeri tekan di sinus, illumination test positiveFoto waters positifSinusitis

Nyeri telingaGangguan pendengaran, keluar cairan dari telinga, bisa disertai nyeri kepalaSekret (+), membran timpani hiperemisOtitis media akut

Gangguan berkemih Nyeri ketika berkemih Berkemih lebih sering dari biasanya Mengompol (diatas usia 3 tahun) Ketidakmampuan untuk menahan kemih pada anak yang sebelumnya bisa melakukannya Nyeri ketok sudut costovertebral Nyeri tekan supra simfisis Bias terdapat kelainan genitalia eksternaUrine lengkap:1. Bakteri > 104 pada midstream urine (golden standart)2. Leukosituria (>5/lpb)3. Hematuria4. proteinuria

ISK

(ISK pada bayi tidak memiliki gambaran khas. Gejala yang timbul dapat berupa panas, malas minum, mencret, muntah, berat badan turun)

diareFeses tidak berdarahTanda dehidrasiGE non disentriform

Feses berdarahGE disentriform

Nyeri kepalaGangguan kesadaran, muntah, kejangTanda rangsang menngeal (+)Lumbal pungsi ditemukan bakteri positifMeningitis bakterialis

II.2.3. DEMAM LEBIH DARI 7 HARIDemam lebih dari 7 hari dapat disebabkan oleh faktor infeksi : virus,bakteri dan non infeksi : alergi, autoimun, neoplasma.

Terdapat istilah yang sering digunakan untuk demam lebih dari tujuh hari yaitu persistens pyrexia of unkown origin (PUO) atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) digunakan bila demam dengan suhu 38^c tanpa localizing signs bertahan selama lebih dari 1 minggu dimana kurun waktu tersebut evaluasi rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya.

A. FUO disebabkan oleh :1. infeksi (33%)2. penyakit jaringan ikat dan vaskular (33%)3. neoplasma (25%)4. tidak terdiagnosis (8%)

B. Diferential diagnosis demam lebih dari 7 hari :1. infeksi : salmonellosis demam tifoid tuberculosis (TB) hepatitis virus

2. neoplasma : limfoma hodgkin leukimia

3. penyakit jaringan ikat dan vaskular : demam rematik akut (DRA)

ALOGARITMA DIAGNOSIS ALGORITME DEMAM LEBIH DARI TUJUH HARI

AnamnesePemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosa

Batuk 3mingguAnoreksiaKontak TbDiare persistenBb menurunGibus Scrofuloderma Pembesaran kel.limfe multipleLab :Led meningkatLimfositosisFoto thorak gamb.Kp(+)Tes Mantoux (+)Sputum bta (+)TB

Nyeri KepalaNyeri Difrontal Mialgia Perdarahangusi atau epistaksis Ikterik konjungtivaUjiserologi meningkat 4xdari antibody spesimenleptospirosis

Diare Nyeri perut Tanda dehidrasi Kultur darah (+)salmonelosis

Nyeri perut Pdkuadran kanan atasMual Muntah Ikterik Hepatomegali Lab :Led meningkat Leukositosis Biakan darah (+)Hepatitis virus

Demam pd malam hari Anoreksia Mual Muntah Obstipasi/diare Lidah kotor tepi hiperemis Hepatomegali Splenomegali Bradikardi relatif Lab :Leukopenia Eusinofil Widal O(+)1/200Gall kultur(+) pd darah minggu I, tinja minggu II, air seni minggu IIIDemam tifoid

Pembesaran limfe Anoreksia Nyeritulang dan sendi Anemia Perdarahan Organomegali Lab : Retikolositopenia Leukositisis Trombositopenia Anemia normositik normkromLeukimia

Keringat malam hariBerat badan turun Pembesaran limfeEvaluasi darah tepi:Sel reed stemberg (+)Limfoma hodgkin

Riwayat Infeksi tenggorokan akut Anemia Kriteria mayor :Karditis Poliartitis Korea syndenham Nodul subkutanEritema marginatum

Kriteria minor :Riwayat demem rematik Artralgia Kelainan jantung bawaanLab :Led meningkat Protein c reaktif(+)Leukositosis ASTO(+)Demam reumatik akut

II.2.4.ANAMNESIS DAN PEMERIKSAANUntuk menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan :a. Anamnesis yang lengkap mengenai umur, karakteristik demam termasuk cara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam.b. Pemeriksaan fisik yang telitic. Pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakkan diagnosis.

1. Anamnesis Anamnesis merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis. Sebanyak 80% penyakit dapat didiagnosis dengan anamnesis yang baik. Anamnesis demam meliputi:1. Pola demamPenilaian pola demam meliputi tipe awitan, variasi derajad suhu selama periode 24 jam dan selama apisode kesakitan, siklus demam, dan respon terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi: Demam septik, suhu demam berangsur naik ke tingkat tinggi pada malam hari, dan kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Demam kontinu, ditandai dengan peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,40C selama periode 24 jam. Pola ini dapat ditemukan pada typhoid (minggu kedua), endokarditis, tuberkuloid Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,50C selama periode 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatric dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Demam intermiten, ditandai dengan suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncak demam pada siang hari. Pola ini merupakan pola kedua terbanyak yang ditemukan dalam praktek pediatric, dan dapat ditemukan pada malaria. Demam bifasik, menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam. Dapat ditemukan pada penderita demam dengue.

2. Tanda infeksi saluran pernafasanPenyebab utama dari demam pada anak kurang dari tujuh hari adalah infeksi saluran pernafasan atas. Keluhan paling umum adalah adanya batuk, pilek, sesak. Untuk batuk perlu ditanyakan jenis batuk (berdahak atau tidak), warna dahak, kekentalan, bau, dan ada tidaknya darah. Untuk sesak perlu ditanyakan adanya mengi dan kecenderungan timbulnya sesak. Untuk pilek perlu ditanyakan ada tidaknya rasa gatal pada hidung, warna secret, dan kekentalan secret.

3. Nyeri saat buang air kecil dan gangguan berkemih lainnyaPenyebab kedua tersering terjadinya demam pada anak adalah ISK. Karena itu perlu ditanyakan adakah keluhan nyeri saat BAK, tidak bisa menahan kencing, dan berkemih lebih sering dari biasanya. Gejala khas ISK tersebut hanya dapat digali dari anak berusia >3tahun. Sedangkan untuk bayi, gejala ISK tersamarkan. Waspadai bayi dengan urosepsis, dan diagnosis pasti dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan penunjang.

4. Nyeri telingaAnamnesis mengenai gejala yang menunjukkan gangguan pada telinga peru ditanyakan, mengingat bahwa otitis media akut merupakan salah satu penyebab demam yang sering ditemukan pada anak. Adanya demam tinggi yang terus menerus disertai nyeri telinga, keluar secret dari telinga, tinnitus, dan gangguan kesadaran mengarahkan diagnosis ke otitis media akut. Hal ini terlihat lebih jelas pada anak berusia >3tahun. Sedangkan pada bayi, manifestasi lokal dari otitis tersamarkan. Gejala yang timbul justru demam tinggi yang disertai diare, muntah, dan terkaddang timbul kejang.

5. Tempat tinggal dan Riwayat bepergian dalam 2 minggu terakhirPertanyaan mengenai riwayat bepergian dan tempat tinggal dapat dgunakan untuk menyingkirkan diferensial diagnosis penyakit yang bersifat endemis. Contohnya adalah malaria. Jika riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal, adanya kerabat yang berasal dari daerah endemis disangkal, maka diagnosis malaria dapat disingkirkan.

6. Gejala perdarahan Salah satu diferensial diagnosis dari demam kurang dari 7 hari adalah demam akibat infeksi virus dengue. Karena itu perlu ditanyakan riwayat perdarahan pada pasien. Perlu digali apakah ada perdarahan gusi, hematemesis ataupun melena pada pasien. Keluhan gejala perdarahan yang dibuktikan dengan pemeriksaan fisik dan lanjutan yang mengarahkan diagnosis ke demam akibat infeksi virus dengue.Jika pasien mengeluhkan BAB yang mengandung darah, maka lanjutkan penggalian data ke arah infeksi gastrointestinal. Namun pada umumnya, pasien dengan penyakit gastrointestinal tidak mengeluhkan BAB berdarah sebagai keluhan utama. Infeksi gastrointestinal umumnya memiliki keluhan utama berupa diare atau muntah.

7. Riwayat imunisasiHal ini perluditanyakan untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis demam yang termasuk dalam KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi). Perlu dipikirkan bahwa 50% dari anak pasca imunisasi akan menunjukkan gejala demam sebagai reaksi dari tubuhnya. Imunisasi yang menimbulkan efek demam antara lain:a. Imunisasi DPT, pada umumnya demam terjadi selama 1-2 hari.b. Imunisasi campak, pada umumnya demam dapat diikuti dengan timbulnya ruam setelah 7-12 hari.

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien demam kurang dari tujuh hari:8. Keadaan umum dan tanda vitalKeadaan umum dan tanda vital dari anak merupakan penapis utama ada tidaknya serious bakteri infection (Infeksi bakteri serius (SBI)) pada anak. Anak yang tampak toksik merupakan salah satu tanda dari SBI dan memerlukan pemeriksaan lanjut serta penanganan segera.Gejala toksik pada anak demam usia 0-36 bulan adalah (Isaacs et al., 2007):ToksisitasTanda

APenurunan aktivitas, penurunan kewaspadaan

BKesulitan bernafas

CGangguan sirkulasi (kulit pucat, CRT melambat, akral dingin) dan high pitch cry

DPenurunan intake cairan (< setengah porsi biasanya) dan penurunan jumlah urine

9. Pemeriksaan dadaHal-hal yan perlu diperhatikan dalam pemeriksaan dada adalah: Inspeksi: bentuk dada, ada tidaknya retraksi dan kesimaetrisan dada Palpasi: teraba tidaknya iktus kordis dan normal tidaknya fremitus vokal Perkusi: Perkusi normal untuk paru adalah sonor. Auskultasi: ada tidaknya suara nafas tambahan. Misalnya pada bronkiolitis akan terdengar ronkhi.

10. Pemeriksaan PerutHal-hal yang perlu diperhatikan seperti bentuk perut, bising usus, turgor kulit dan elastisitas perut, serta suara perkusi pada perut. Diperhatikan pula ada tidaknya pembesaran hati atau limpa.

11. Kaku kuduk dan tanda meningeal Dilakukan untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnosis meningitis. Perlu diingat bahwa anak berusia kurang dari 1 tahun sering menunjukkan hasil negatif palsu.

12. Pemeriksaan telingaDilakukan dengan otoskopi, dan dilakukan pada pasien yang mengarah ke otitis media. Interpretasi ditentukan dari stadium dari OMA. Pada stadium I akan ditemukan retraksi membrane timpani dan membrane timpani yang berwarna keruh. Pada stadium II akan ditemukan membrane timpani yang hiperemis dan edem. Pada stadium III didapatkan membrane timpani pulging, secret purulen, dan terlihat daerah yang lembek serta kekuningan akibat nekrosis membrane timpani. Pada stadium IV, tampak nanah keluar dari telinga.

Pemeriksaan lebih lanjut dilakukan jika ada dugaan kemungkinan resiko terjadinya infeksi bakteri yang serius (Serious Bakteri Infectin (IBS)). Hal ini tergantung dari usia, tingginya suhu tubuh, tanda adanya toksisitas, dan ada tidaknya tanda infeksi lokal. Yang dimaksud infeksi bakteri yang serius adalah meningitis, bakterimia, infeksi saluran kemh, pneumoni, infeksi tulang dan sendi, dan gastroenteritis bakterialis. Dugaan adanya infeksi bakteri yang serius sering dipakai istilah jika keadaan umum anak tampak toksik (toxic child) pada anak usia 0-36 bulan.

Skala observasi untuk membedakan anak kondisi baik dengan penyakit demam dengan infeksi bakteri serius (El radhi et al., 2009)Penilaian observasiTanda demam tidak menghawatirkanDemam dengan curiga infeksi bakteri serius

TangisanKuatLemah, high pitch cry

StimulasiRespon cepat dan kuatrespon lambat

KewaspadaanWaspadaMengantuk

Warna kulitPinkPucat, lembab

PernafasanNormalTakipnea, grunting

ResponSenyum Tidak ada senyum dull face

Keinginan bermainAdaTidak ada

Minum / makanBaikTidak tertarik

Kontak mataAdaTidak ada

Keadaan klinis yang mengidentifikasi risiko rendah infeksi bakteri serius pada bayi dengan demam. menurut kriteria Rochester adalah:1. Bayi tampak baik-baik saja2. Bayi sebelumnya sehat: Lahir cukup bulan (>= 37 minggu kehamilan) Tidak ada riwayat pengobatan untuk hiperbilirubinemia (kuning) tanpa sebab yang jelas Tidak ada riwayat pengobatan dengan antibiotika Tidak ada riwayat rawat inap Tidak ada penyakit kronis atau penyakit lain yang mendasari demam Dipulangkan dari tempat bersalin bersama / sebelum ibu Tidak ada tanda infeksi kulit, jaringan lunak, tulang, sendi, atau telingaNilai laboratorium sebagai berikut: Leukosit 5000 15000/l Hitung jenis neutrofil batang 1500/l 10 leukosit/LPB di urin 5 eritrosit (sel darah merah)/LPB pada feses bayi dengan diare

3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan:13. Pemeriksaan darah tepiHasil pemeriksaan darah tepi yang mengarah ke demam berdarah dengue:1. Trombositopenia (20%

14. Apusan darah tepiPada penderita malaria dapat ditemukan parasit dalam apusan darah tepi. Ada 2 macam apusan, yaitu tetes tebal dan tetes tipis. Pada tetes tebal dapat ditentukan ada tidaknya parasit sedangkan pada tetes tipis dapat ditentukan jenis Plasmodium.

15. Analisis urinDilakukan jika ada kecurigaan ke arah ISK. Interpretasi untuk ISK adalah adanya kuman dalam urin >5/lpb, dan leukosituria >5/lpb. Diagnosis pasti dengan ditemukannya bakteriuria bermakna pada kultur urin, yang jumlahnya tergantung dari metode pengambilan sampel urine.

16. Foto thorakPemeriksaan foto thorak tidak direkomendasikan secara rutin pada anak dengan infeksi saluran nafas bawah akut ringan tanpa komplikasi.Pemeriksaan foto thorak direkomendasikan pada penderita pneumoni yang dirawat di rumah sakit, atau bila tanda klinis yang ditemukan membingungkan. Foto thorak follow up hanya dilakukan bila didapatkan adanya kolaps lobus, kecurigaan terjadinya komplikasi, pneumoni berat, gejala yang menetap atau memburuk, dan tidak berespon terhadap antibiotik.

17. Pungsi lumbalPemeriksaan LCS dilakukan untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnose meningitis. Pungsi lumbal sangat dianjurkan pada bayi berusia 18 bulan. Pungsi lumbal sangat penting untuk menegakkan diagnosis dan menentukan etiologi meningitis. Pada meningitis bakteri akan ditemukan:1. Cairan keruh atau opalescence dangna Nonne (-)/(+) dan pandy (+)/(++)2. Jumlah sel 100-100.000/mm3 dengan hitung jenis predominan polimorfonuklear3. Protein 200-500mg/dL4. Glukosa 430 C dan kematian terjadi dalam beberapa jam bila suhu 430 C sampai 450 C

b. Dehidrasi karena pada demam terjadi peningkatan metabolisme dan peningkatan penguapan cairan tubuh. Gejala klinis dapat terjadi dehidrasi ringan, sedang, hingga berat. Pada bayi, risiko terjadinya dehidrasi lebih besar daripada pada anak-anak.

c. Kejang demamTerjadi pada rentang umur 6 bulan sampai 5 tahun. Tanda-tandanya : hilang kesadaran, kedua tangan kakinya bergerak dalam waktu yang sebentar (istilahnya kejang yg menyeluruh atau generalized, tidak hanya satu sisi saja atau tangan saja atau kaki saja), biasanya berlangsung beberapa detik dan tidak lebih dari 5 menit.Berbeda dgn kejang yg disebabkan epilepsi (kejangnya lama, tidak harus seluruh anggota tubuh yang mengalami kejang, dan setelah kejang tidak sadar)

II.2.7.TATALAKSANABanyak disebutkan bahwa demam mempunyai banyak manfaat, sehingga intervensi intervensi secara rutin menurunkan suhu pada anak sebenarnya bukan merupakan hal yang diharuskan. Penurunan suhu dapat dilakukan denganpendinginan eksernal dan pemberian antipiretik. Untuk pengobata demam, dilakukan sesuai dengan etiologi dari penyakit asalnya.

1. Pendinginan eksternal (external cooling)Untuk menurunkan suhu tubuh dikenal juga metode pendinginan secara fisik, antara lain dengan mengurangi aktifitas dengan bed rest. Hal ini karena aktivitas fisik dapat meningkatkan suhu. Yang kedua dengan menggunakan pendinginan eksternal, antara lain: Kompres alcohol, sudah mulai ditinggalkan, karena bisa menyebabkan terjadinya hipoglikemi dan koma Kompres air dingin, menyebabkan vasokonstriksi yang justru akan meningkatkan panas. Selain itu juga membuat anak tidak nyaman. Kompres panas, mneyebabkan anak merasa tidak nyaman Menyeka (sponging) dengan air hangat kuku (27-340C) . Cara ini yang paling sering digunakan karena nyaman bagi anak dan akan lebih cepat menurunkan demam.

Kombinasi antara menyeka air hangat dan pemberian antipiretik dipertimbangkan jika demam >400C dan setelah 1 jam pemberian antipiretik tidak memberikan hasil. Penyekaan selama 30 menit memberikan hasil penurunan suhu yang baik.

2. AntipiretikAntipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengatur suhu di hipotalamus secara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat siklooksigenase, enzim yang berperan pada sintesis prostaglandin. Meski beberapa jenis prostaglandin dapat menginduksi demam, PGE2 merupakan mediator demam terpenting. Penurunan pusat suhu akan diikuti oleh respon fisiologi , termasuk penurunan produksi panas, peningkatan aliran darah ke kulit serta peningkatan pelepasan panas melalui kulit dengan radiasi, konveksi dan penguapan. Sebagian besar antipiretik dan obat anti-inflamasi non-steroid menghambat efek PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi. Prostaglandin juga mengakibatkan bronkodilatasi dan mempunyai efek penting pada saluran cerna dan medulla adrenal. Oleh karena itu, efek samping biasanya berupa spasme bronkus, perdarahan saluran cerna dan penurunan fungsi ginjal. Antipiretik tidak mengurangi suhu tubuh sampai normal, tidak mengurangi lama episode demam atau mempengaruhi suhu normal tubuh. Efektivitas dalam menurunkan demam bergantung kepada derajat demam ( makin tinggi suhunya, makin besar penurunannya ), daya absorbsi dan dosis antipiretik. Pembentukan pirogen atau mekanisme pelepasan panas seperti berkeringat tidak dipengaruhi secara langsung.Indikasi pemberian antipiretik jika ada resiko terjadinya kejang demam atau pasien memiliki riwayat kejang demam. Pertimbangkan pemberian antipiretik jika ada kemungkinan anak tidak mampu mengkompensasi kenaikan suhu tubuh. Misalnya pada pasien demam dengan kelainan neurologis nyata, sepsis, gangguan jantung, gangguan system respirasi, serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Alasan pemberiannya adalah atas dasar pertimbangan konsekuensi gangguan metabolik dan akibat merugikan dari penyakit di atas. Indikasi tersering pemberian antipiretik adalah untuk membuat pasien merasa nyaman dan untuk penilaian seberapa serius penyakit anak yang lebih akurat. Selain mengurangi ketidaknyamanan anak juga mengurangi kecemasan orang tua. Dalam praktek sehari-hari, umumnya antipiretik diberikan jika suhu tubuh melebihi 38,50C.Obat antipiretik dikelompokkan menjadi 4 golongan, yaitu paraaminofenol, derivate asam propionate, salisilat, dan asam asetik.

Paraaminofenol (Paracetamol)Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin. Saat ini parasetamol merupakan antipiretik yang biasa dipakai sebagai antipiretik dan analgesik dalam pengobatan demam pada anak, tetapi tidak punya efek anti inflamasi. Obat ini tersedia dalam sediaan sirup atau eliksir dan supositoria. Sediaan supositoria merupakan cara alternatif bila obat tidak dapat diberikan per oral, misal anak muntah, menolak pemberian cairan, mengantuk atau tidak sadar. Beberapa penelitian menunjukan efektivitas yang setara antara parasetamol oral dan supositoria. Parasetamol juga efektif menurunkan suhu dan efek samping yang lain yang berasal dari pengobatan dengan sitokin, seperti interferon dan pada pasien keganasan yang menderita infeksi. Dosis yang biasa dipakai 10 15 mg/kgBB direkomendasikan setiap 4 jam. Dosis 20 mg/ kgBB tidak akan menambah daya penurunan suhu tapi memperpanjang daya antipiretik sampai 6jam. Bentuk sediaan dari paracetamol adalah tablet 500mg, forte tablet 650mg, sirup 120mg/5ml, sirup 160mg/5mL, dan drops 100mg/mL.Setelah pemberian dosis terapeutik parasetamol, penurunan demam terjadi setelah 30 menit, puncak dicapai sekitar 3 jam dan demam akan rekurens 3-4 jam setelah pemberian. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit. Makanan yang mengandung karbohidrat tinggi akan mengurangi absorbsi sehingga menghalangi penurunan demam. Dengan penurunan demam, aktivitas dan kesegaran anak akan membaik, sedang rasa riang dan nafsu makan belum kembali normal.Parasetamol mempunyai efek samping ringan bila diberikan dalam dosis biasa. Tidak akan timbul perdarahan saluran cerna, nefropati ( meskipun metabolit aktif adalah asetanilid dan fenasetin ) maupun koagulopati. Dosis maksimal adalah 2,6 gram/hari.Toksisitas terjadi apabila anak makan melebihi dosis rekomendasi yaitu lebih dari 10-15 mg/kgBB. Parasetamol berikatan dengan protein secara minimal, sehingga dieliminasi oleh tubuh dengan cepat. Organ utama yang terkena jika keracunan parasetamol adalah hepar. Tatalaksana keracunan paracetamol :1. lakukan sesegera mungkin pengosongan lambung dalam 24 jam pertama2. untuk mengurangi absorpsi dapat digunakan activated charcoal3. karena paracetamol mempunyai efek antidiuretik ringan maka forced diuresis tidak dianjurkan dan bila terjadi overhidrasi akan menyebabkan retensi cairan.4. 4.N-asetil-sistein merupakan antidotum yang beraksi dengan mengubah penyimpanan glutation dan menghasilkan glutation substitusi. Dosis 300mg/kgBB, IV selama 20 jam (diberikan dalam waktu 24 jam setelah pemberian paracetamol). Dilaporkan obat ini cukup efektif bila diberikan 140 mg/kgBB per oral dilanjutkan 4 jam kemudian 70 mg/kgBB setiap 4 jam sampai 17 dosis

Derivat Asam Proprionat Ibuprofen adalah suatu derivate asam propionat yang mempunyai kemampuan antipiretik, analgesik, dan anti inflamasi. Seperti antipiretik yang lain dan NSAID (non steroid anti inflammatory drug ), ibuprofen beraksi dengan memblok sintesis PGE2 melalui penghambatan siklooksigenase. Obat ini diserap dengan baik oleh saluran cerna, mencapai puncak konsentrasi serum dalam 1 jam. Kadar efek maksimal untuk antipiretik dapat dicapai dengan dosis 5 mg/kgBB, yang akan menurunkan suhu tubuh 2C selama 3-4 jam. Dosis 10 mg/kgBB/hari dilaporkan lebih poten dan mempunyai efek supresi demam lebih lama dibandingkan dengan dosis setara parasetamol. Onset antipiretik tampak lebih dini dan efek lebih besar pada bayi daripada anak yang lebih tua. Ibuprofen merupakan obat antipiretik kedua yang paling banyak dipakai setelah parasetamol oleh karena sifat efikasi antipiretiknya, tersedia dalam sediaan sirup dan keamanan serta tolerabilitasnya. Efek anti inflamasi serta analgesic ibuprofen menambah keunggulan dibandingkan dengan parasetamol dalam pengobatan beberapa penyakit infeksi yang berhubungan dengan demam.Pemberian sitokin ( missal GM-CSF ) seringkali menyebabkan demam dan mialgia, ibuprofen ternyata obat yang efektif untuk mengatasi efek samping tersebut. Ibuprofen mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek samping ringan dalam penggunaan yang luas. Efek samping yang dapat terjadi berupa mual, muntah, nyeri perut, diare, nyeri kepala, pusing, ruam pada kulit.Dosis yang dianjurkan adalah 5-10 mg/ kgBB yang dibagi dalam 4-6 dosis.. Dosis maksimal adalah 40mg/kgBB/hari atau 2,4-3,2 gram/hari. Contoh merek dagangnya adalah brufen, proris, motrin, nuprin, dan advil. Bentuk sediaannya adalah tablet 200mg dan 400mg, suspensi 100mg/5mL, forte suspensi 200mg/5mL.Efek samping meliputi perdarahan saluran cerna, gangguan hati, dan gangguan ginjal. Kontra indikasi meliputi usia kurang dari 6 bulan, berat badan 20.000 atau CRP yang tinggi12. Hasil urinalisis menunjukkan ISK13. Jika orang tua nampak tidak dapat diandalkan, atau diragukan kesaanggupan untuk datang kontrol

Edukasikan kepada orang tua untuk membawa anaknya kembali ke dokter jika terdapat tanda-tanda berikut:a. Muntah dan diareb. Nyeri telingac. Demam hilang timbul lebih dari 7 harid. High pitch crye. Hilang nafsu makanf. Pucatg. Kejangh. Nyeri kepala hebati. Ruam kulitj. Nyeri dan pembengkakan sendik. Kaku kudukl. Ubun-ubun besar menonjolm. Mengi atau sesakn. Penurunan kesadaran.

II.2.6.PROGNOSISPrognosis demam tergantung dari penyebab demamnya itu sendiri. Demam yan disebabkan oleh infeksi sistemik dan SSP memiliki prognosis yang lebih buruk.

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Kliegman et.al. 2002.Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 2. EGC. Jakarta.Fam Phys. 2001 (64); 1219-26

Ganong, William F. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.20. EGC. Jakarta.

Gleadle, Jonathan. 2005. At a glance, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga

Guyton, Arthur C. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.9. EGC. Jakarta.

Ismoedijanto. 2010. Pendekatan Diagnosis pada Anak dengan Demam. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember

Kliegman, Marchdante, Jehnson, Behrman. 2008. Nelson Essential of Pediatric, Fifth edition. SF: Elsevier

Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am

Purwoko, Ismail, dan Soetaryo. 2002. Demam pada Anak: Perabaan Kulit dan Pemahaman Ibu. Berkala Ilmu Kedokteran. J. 35(2).

Ratridewi, Irine. 2010. Edukasi tentang Demam kepada Orangtua. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember

Silbernagl, Stefan. 2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC. Jakarta

Soedarmo, Sumarmo S. Poorwo.2002.. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit Tropis. Ed.I. IDAI. Jakarta.

Soegijanto, Sugeng. 2010. Demam pada Bayi dan Anak. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember

Soemakto. 2010. Penatalaksanaan Demam pada Anak. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember

Sulistia dan Gunawan. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FK UI

WHO dan DEPKES RI. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia press.

29