Demam Berdarah Dengue pada Dewasa

PendahuluanSelama ini semua manusia pasti mengetahui dan mengenal serangga yang disebut nyamuk. Antara nyamuk dan manusia biasa dikatakan hidup berdampingan bahkan nyaris tanpa batas. Namun, berdampingannya tersebut membawa dampak negative yang dapat mengganggu kehidupan umat manusia. Salah satunya adalah penyakit demam berdarah dengue atau biasa disebut juga dengue hemorrhagic fever (DHF).1Penyakit ini deisebabkan oleh virus dengue yang mampu berkembang biak dalam tubuh manusia, binatang lain seperti monyet, simpanse, kelinci serta serangga khususnya nyamuk. Virus dengue menyebabkan penyakit yang disebut demam berdarah dengue (DBD). Demam berdarah dengue sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD.1Maka dari itu untuk mencegah akibat yang fatal yaitu kematian perlulah memahami etiologi, patofisiologi, pemeriksaan yang tepat, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efesien, tindakan pencegahan untuk meminimaliskan angka penyebaran dan kematian pada DBD.PembahasanAnamnesaAnamnesa adalah suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non-verbal mengenai riwayat penyakit si pasien. Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiaannya yaitu segala hal yang diceritakan penderita.2 Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri yang disebut Auto Anamnesaapabila pasien dalam kondisi sadar dan baik, bisa juga melalui keluarga terdekat atau orang yang bersama pasien selama ia sakit apabila pasien dalam kondisi tidak sadar atau kesulitan berbicara disebut dengan Allo Anamnesa. Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan 30%nya lagi didapatkan dari pemeriksaan fisik, lab, dan radiologi (kalau diperlukan). Ada beberapa hal yang perlu ditanyakan dokter kepada pasiennya, antara lain:21. Keluhan Utama.Keluhan utama merupakan gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita sehingga mendorong pasien datang untuk berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Keluhan utama merupakan dasar untuk memulai evaluasi pasien.21. Riwayat penyakit sekarangPenyakit yang bermula pada saat pertama kali penderita merasakan keluhan itu. Tentang sifat keluhan itu yang harus diketahui adalah :21. Sejak kapan muncul gangguan atau gejala tersebut1. Frekuensi serangan atau kualitas penyakit1. Sifat serangan atau kuantitas penyakit1. Lamanya penyakit tersebut diderita1. Perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya.1. Situasi dan lokasi sakitnya1. Faktor yang memperhebat atau mengurangi1. Gejala-gejala yang berhubungan1. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit yang pernah diderita di masa lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialaminya sekarang.21. Riwayat keluarga : Segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan kontak antar anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien. Dalam hal ini faktor-faktor sosial keluarga turut mempengaruhi kesehatan penderita.2 1. Riwayat pribadi : Segala hal yang menyangkut pribadi si pasien. Mengenai peristiwa penting pasien dimulai dari keterangn kelahiran, serta sikap pasien terhadap keluarga dekat. Termasuk dalam riwayat pribadi adalah riwayat kelahiran, imunisasi, makan, pendidikan dan masalah keluarga.2 1. Riwayat sosial : mencakup keterangan mengenai pendidikan, pekerjaan dan segala aktivitas di luar pekerjaan, lingkungan tempat tinggalm perkawinan, tanggungan keluarga, dan lain-lain.2

Pemeriksaan FisikPada pasien DBD hampir tidak ditemukan kelainan secara fisik. Pemeriksaan fisik dimulai dari pemeriksaan obyektif yaitu tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu tingkat kesadaran, yang disebut sebagai tanda-tanda kehidupan.2,3 Namun, pada pemeriksaan nadi pasien didapati, pada mulanya nadi cepat kemudian menjadi normal dan melambat pada hari ke 4 dan ke 5. Bradikardi dapat menetap selama beberapa hari selama penyembuhan. Selain itu, dapat ditemukan juga pada pasien DBD, lidah yang kotor dan kesulitan membuang air besar.3Berdasarkan pemeriksaan secara inspeksi, pada mata pasien dapat ditemukan pembengkakan, infeksi konjungtiva, lakrimasi dan fotofobia. Selain itu, bias juga ditemukan eksantem yang dapat muncul di awal demam dan akan terlihat jelas di muka dan dada. Eksantem ini berlangsung beberapa jam lalu akan muncul kembali pada hari ke 3 hingga ke 6 yang berupa bercak ptekiae di lengan dan kaki lalu seluruh tubuh.3 Pada pemeriksaan palpasi didapatkan hati pasien umumnya membesar dan terdapat nyeri tekan yang tak sesuai dengan beratnya penyakit. Pada perkusi di rongga toraks adalah terdengar redup yang seharusnya adalah sonor. Dapat disebabkan oleh cairan dalam rongga pleura ( kanan). Sedangkan secara auskultasi, suara napas vesikuler pada paru kanan melemah.3

Derajat kesadaran seseorang biasanya dinyatakan dengan :21. Kompos mentis adalah sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang sekitar. 1. Apatis adalah keadaan kesadaran pasien dimana ia enggan berhubungan dengan lingkungan sekitar atau sikap acuh tak acuh. 1. Letargi adalah keadaan kesadaran pasien yang tampak selalu lesu dan mengantuk1. Somnolen adalah keadaan kesadaran pasien yang selalu mau tidur saja, tetapi dapat dibangunkan dengan rangsang rasa nyeri, atau untuk makan minum, namun jatuh tertidur lagi1. Sopor/stupor adalah keadaan kesadarn pasien koma, berbaring dengan mata tertutup, tidak memberikan reaksi jika dibangunkan kecuali dengan rangsang nyeri. Reflex kornea meski lunak masih dapat dibangkitkan; reaksi pupil utuh1. Koma adalah keadaan kesadaran yang hilang sama sekali, dengan rangsang apapun tidak didapatkan lagi. Termasuk ransang batuk atau muntah.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang atau pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pada hari ketiga, kelima, dan selanjutnya untuk mengetahui keadaan penderita secara lebih pasti. Dengan pemeriksaan darah, maka dapat dilakukan pmeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, dan sediaan hapusan darah tepi (SADT) untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. Pemeriksaan darah yang mungkin dilakukan pada penderita DBD:4 1. Pemeriksaan darah tepiPemeriksaan ini untuk mengetahui jumlah leukosit (sel darah putih) yang berfungsi untuk mengatasi infeksi. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengantisipasi terjadinya leucopenia, yaitu jumlah leukosit kurang dari 5000 sel/m3. Pada penderita DBD, leukosit dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-4 dapat ditemui limfositosis relative (>45 % dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) lebih dari 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.41. Pemeriksaan limfosit atipikal (sel darah putih yang muncul pada infeksi virus). Jika terjadi peningkatan, mengindikasikan dalam waktu kurang lebih 24 jam penderita akan bebas demam dab memasuki fase kritis.1. Pemeriksaan trombositopenia dan trombosit. Jika terjadi penurunan jumlah keduanya, mengindikasikan bahwa penderita DBD memasuki fase kritis dan memerlukan perawatan ketat di rumah sakit. Trombositopenia terdapat pada hari ke 3-8 akibat depresi sumsum tulang.41. Pemeriksaan hematokritPeningkatan nilai hematokrit/Ht (perbandingan antara komponen butir sel darah merah dengan cairan darah/plasma) 10-20 % mengindikasikan penderita memasuki fase kritis dan memerlukan pengobatan cairan intravena. Jika penderita tidak bisa minum atau makan melalui mulut, cairan diberikan melalui infus di pembuluh darah vena. Namun, penurunan Ht pada fase kritis menunjukkan tanda-tanda pendarahan dan penderita harus dirawat untuk mendapatkan tambahan cairan atau darah tergantung kebutuhan. Pada penderita DBD, kebocoran plasma yang dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal. Sering ditemukan mulai hari ke-3. Normal pria : 40-48%, pada wanita: 37-43%.4

1. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan anti dengue IgG dan IgM (protein yang diproduksi tubuh dan berperan sebagai antibodi). Uji ini dilakukan untuk membantu dalam mendiagnosis akhir penyakit DBD.1. Pada infeksi primer (infeksi virus dengue pertama kalinya), IgM muncul dalam darah pada hari ke-3 dan mencapai puncak pada hari ke-5, kemudian menurun dan menghilang setelah 60-90 hari. Setelah itu, pada minggu kedua atau hari ke-14, IgG baru muncul dan terus ada di dalam darah.51. Pada infeksi sekunder (infeksi virus dengue kedua kalinya), IgG (90%) mulai terdeteksi pada hari ke-2. Sedangkan IgM pada masa akut terdeteksi pada 70 % kasus. Jika ditemukan hasil IgM dan IgG negative, tetapi gejala menunjukkn kecurigaan DBD, maka dianjurkan untuk mengambil sampel kedua dengan jarak 3-4 hari bagi infeksi primer dan 2-3 hari bagi infeksi sekunder.5

Tabel 1. Uji IgM dan IgG5IgMIgGInterpretasi

+-infeksi primer

++infeksi sekunder

-+tersangka infeksi sekunder

--tidak ada infeksi atau infeksi belum terdeteksi

1. Pemeriksaan reverse transcripstion-polymerase chain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan ini memberikan hasil yang lebih sensitive dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus, tetapi pemeriksaan ini juga relatife mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu. Teknik PCR, yaitu untuk melacak susunan RNA virus dengue, dimana RNAnya diperoleh dari ekstrasi serum, plasma darah, atau sel dari jaringan tubuh yang terinfeksi virus dengue. Selain itu, teknik ini ditujukan untuk melipatgandakan molekul DNA dan teknik ini pula dapat mengidentifikasi virus dengue hanya dalam waktu 4 jam.3,51. Uji penghambatan penggumpalan darah atau Hemmagulutination Inhibition test (uji HI). Uji ini merupakan yang paling banyaak dipakai secara rutin karena harganya relative murah dan mudah. Ketika seseorang terinfeksi virus dengue, maka akan terbentuk kekebalan HI(antibody HI). Antibody ini akan tetap berada di dalam sirkulasi darah penderita selama lebih dari 50 tahun. Fakta ini bermanfaat untuk penelitian epidiemologi. Antibody HI biasanya akan timbul dan dapat dideteksi pada hari k3-5 atau 6 timbulnya demam, yaitu pada saat mencapai tingkat konsentrasi (titer) 10.51. Uji pengikatan komplemen. Uji ini tidak banyak dipakai karena relative rumit. Ketika seseorang terdeteksi oleh virus dengue, maka terbentuk antibody pengikat komplemen yang dapat dideteksi setelah antibody HI timbul. Namun, antibody pengikat ini cepat menghilang dari darah, sekitar 2-3 tahun pasca infeksi virus dengue.5

1. Uji netralisasi Merupakan uji serologis yang paling sensitive dan spesifik untuk infeksi dengue dibandingkan uji serologis lainnya. Tipe uji yang paling baik adalah Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT), yang merupakan uji netalisasi berdasarkan adanya reduksi plak yang terjadi sebagai akibat adanya upaya antibody tubuh penderita penyakit DBD melakukan netralisasi terhadap infeksi virus dengue. Umumnya antibody ini muncul bersamaan atau sedikit lebih lambat daripada antibody HI, tetapi lebih cepat daripada antibody pengikat komplemen. Antibodi ini bertahan hingga lebih dari 50 tahun di dalam darah penderita penyakit DBD.51. Uji Mac Elisa Metode deteksi antibosi antidengue (IgM dan IgG antidengue) jauh lebih banyak igunakan sehari-hari. Uji ini berdasarkan adanya antibody IgM antidengue pada serum penderita yang ditangkap oleh goat antihuman IgM yang sebelumnya dilekatkan pada suatu permukaan kasar, misalnya plastik atau plate dari plastik. IgM dan IgG antidengue dapat terdeteksi kira-kira pada hari kelima timbulnya demam.5

1. Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat mendeteksi kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke-12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena keunggulan tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer.51. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan foto roentgen dada, biasa didapatkan efusi pleura terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan. Pemeriksaan foto dada dilakukan atas indikasi dalam keadaan klinis ragu-rahu dan pemantauan klinis sebagai pedoman pemberian cairan. USG untuk mendeteksi adanya asites dan juga efusi pleura.5

Gambaran KlinisManifestasi klinik infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik atau dapat berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok (DSS). Pada umumnya pasien mengalami fase demam 2-7 hari yang diikuti fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam , akan tetapi mempunyai resiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan adekuat.6

Diagnosis BandingPada awal fase demam, diagnosis banding untuk DHF mencakup infeksi virus, bakteri, dan parasit dengan spektrum yang luas. Ada beberapa diagnosis banding demam berdarah dengue, antara lain:1. Chikungunya Demam chikungunya adalah penyakit virus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk (aedes sp) yang terinfeksi. Penyakit ini digambarkan sebagai demam dengue yang mempunyai karakteristik nyeri persendian yang hebat dan kadang terus menerus (artritis) dan diikuti demam dan kemerahan pada kulit. Penyakit ini jarang mengancam jiwa, namun bisa menyerang siapa saja. Penyakit ini merupakan penyakit epidemik yang timbul dalam jangka waktu 7-8 tahun namun bisa sampai 20 tahun baru timbul kembali. 3EtiologiPenyakit chikungunya disebabkan oleh sejenis virus yang disebut virus Chikungunya. Virus ini termasuk keluarga Togaviridae, genus alphavirus atau group A antropho borne viruses. Virus ini telah berhasil diisolasi di berbagai daerah di Indonesia. Vektor penular utamanya adalah Aedes aegypti, namun virus ini juga dapat diisolasi dari dari nyamuk Aedes africanus, Culex fatigans dan Culex tritaeniorrhynchus.6Akan tetapi, nyamuk yang membawa darah bervirus didalam tubuhnya akan kekal terjangkit sepanjang hayatnya. Tidak ada bukti yang menunjukkan virus Chikungunya dipindahkan oleh nyamuk betina kepada telurnya sebagaimana virus demam berdarah.3Gejala klinikChikungunya yang timbul mirip dengan demam dengue yaitu demam, sakit kepala, meriang, mual ,lemah, muntah, nyeri sendi dan bercak kemerahan pada kulit. Yang membedakan gejala penyakit ini dengan demam dengue adalah nyeri di persendian yang hebat dan kadang terus menerus sehingga tangan dan kaki sulit digerakkan. Seringkali pada anak tidak timbul gejala apapun.3Chikungunya adalah suatu infeksi arbovirus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini terdapat di daerah tropis, khususnya di perkotaan wilayah Asia, India, dan Afrika Timur. Masa inkubasi diantara 2-4 hari dan bersifat self-limiting dengan gejala akut (demam onset mendadak (>40C,104F), sakit kepala, nyeri sendi (sendi-sendi dari ekstrimitas menjadi bengkak dan nyeri bila diraba, mual, muntah, nyeri abdomen, sakit tenggorokan, limfadenopati, malaise, kadang timbul ruam, perdarahan juga jarang terjadi) berlangsung 3-10 hari. Gejala diare, perdarahan saluran cerna, refleks abnormal, syok dan koma tidak ditemukan pada chikungunya. Sisa arthralgia suatu problem untuk beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah fase akut. Kejang demam bisa terjadi pada anak. Belum ada terapi spesifik yang tersedia, pengobatan bersifat suportif untuk demam dan nyeri (analgesik dan antikonvulsan). Syok tampaknya menyingkirkan diagnosis demam chikungunya. Tromnositopenia nyata dengan hemokonsentrasi bersamaan membedakan DHF dari penyakit seperti syok endotoksin akibat infeksi bakteri.61. MalariaMalaria mempunyai gambaran karateristik demam periodik, anemia dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Gejala yang klasik yaitu terjadinya Trias Malaria secara berurutan: periode dingin (15-60 menit), mulai menggigil, diikuti dengan periode panas: penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat, kemudian periode berkeringat. Penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat. Anemia dan splenomegali juga merupakan gejala yang sering dijumpai pada malaria.6

1. Demam TifoidDemam tifoid merupakan penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi. Tifus abdominalis (demam tifoid, enteric fever) biasanya mengenai saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran cerna, dan gangguan kesadaran. Demam tifoid dan paratifoid merupakan penyakit infeksi akut usus halus. Dari demam tifoid dan paratifoid adalah typhoid dan paratyphoid fever, enteric fever, tifus, dan paratifus abdominalis. Demam paratifoid menunjukkan manifestasi yang sama dengan tifoid, namun biasanya lebih ringan. 5EtiologiEtiologi demam tifoid adalah Salmonella typhi. Sedangkan demam paratifoid disebabkan oleh organisme yang termasuk dalam spesies Salmonella enteritidis, yaitu S. enteritidis bioserotipe paratyphi A, S. enteritidis bioserotipe paratyphi B, S. enteritidis bioserotipe paratyphi C. kuman-kuman ini lebih dikenal dengan nama S.paratyphi A, S. schottmuelleri, dan S.hirschfeldii. 5Gejala klinikDemam, kesadaran menurun, mulut bau, bibir kering dan pecah-pecah (rhagaden), lidah kotor (coated tongue) dengan ujung dan tepi kemerahan dan tremor, perut kembung, pembesaran hati dan limpa yang nyeri pada perabaan. Tanda komplikasi di dalam saluran cerna perdarahan usus tinja berdarah (melena).Perforasi usus pekak hati hilang dengan atau tanpa tanda-tanda peritonitis, bising usus hilang. Peritonitis :nyeri perut hebat, dinding perut tegang dan nyeri tekan, bising usus melemah/hilang. Tanda komplikasi di luar saluran cerna meningitis, kolesistitis, hepatitis, ensefalopati, bronkhopneumonia, dehidrasi dan asidosis.4,5Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epitaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relative, lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis.6

Diagnosis kerjaDiagnosis demam berdarah biasa dilakukan secara klinis. Gejala klinis yang mungkin timbul pasca-infeksi virus dengue amat beragam, mulai dari demam tidak spesifik (sindrom infeksi virus), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD), hingga yang terberat, yaitu sindrom syok dengue. Pada penderita penyakit DBD dapat ditemukan gejala-gejala klinis dan kelainan laboratories sebagai berikut. Kriteria klinisnya yaitu:7,80. Demam tinggi yang berlangsung dalam waktu singkat, yakni antara 2-7 hari, yang dapat mencapai 40oC. Demam sering disertai gejala tidak spesifik, seperti tidak nafsu makan (anoreksia), lemah badan (malaise), nyeri sendi dan tulang, serta rasa sakit di daerah belakang bola mata (retroorbita), dan wajah yang kemerah-merahan (fushing). Ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah terang dan biasanya muncul dulu pada bagian bawah badan pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare.70. Tanda-tanda pendarahan seperti mimisan (epiktasis), perdarahan gusi, perdarahan pada kulit seperti tes rumpeleede (+), ptekiae dan ekimosis, serta buang air besar berdarah berwarna merah kehitaman (melena).70. Adanya pembesaran organ hati (hepatomegali). Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40-410C dan terjadi kejang demam pada bayi. Perlu diperhatikan bahwa terjangkitnya Demam Berdarah Dengue tidak selalu ditandai dengan munculnya bintik-bintik merah pada kulit. Mendiagnosis secara dini dapat mengurangi resiko kematian daripada menunggu akut.7,80. Kegagalan sirkulasi darah, yang ditandai dengan denyut nadi yang teraba lemah dan cepat, ujung-ujung jari terasa dingin serta dapat disertai penurunan kesadaran dan renjatan (syok) yang dapat menyebabkan kematian.7

Kriteria laboratories dapat dilihat dengan adanya penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) 100.000/mm3 dan peningkatan kadar hematokrit (Ht) > 20% dari nilai normal. Dengan begitu diagnosis penyakit DBD ditegakkan berdasarkan adanya dua klinis atau lebih, diatambah dengan adanya minimal satu kriteria laboratories.7,8Atau dapat dijabarkan lagi sebagai berikut, yaitu masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tukang belakang, dan persaaan lelah. Demam berdarah dengue (DBD) berdasarkan kriteria WHO tahun 1997 diagnosis ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi:81. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.1. Terdapat minimal 1 dari manisvestasi pendarahan berikut:1. Uji bending positif 1. Petekie, ekimosis, purpura 1. Perdarahan mukosa ( tersering epitaksis, atau pendarahan gusi), pendarahan dari tempat lain 1. Hematemesis atau melena1. Trombositoprenia (jumlah trombosit < 100.000/mikroliter) 1. Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut:1. Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. 1. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan niali hematokrit sebelumnya. 1. Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.Dari keterangan di atas terlihat bahwa, perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. Selain itu perbedaan yang paling utama adalah pada demam dengue tidak ditemukan manifestasi perdarahan pada pasien. Pada kulit pasien dengan demam dengue hanya tampak ruam kemerahan saja sementara pada pasien demam berdarah dengue akan tampak bintik bintik perdarahan. Selain perdarahan pada kulit, penderita demam berdarah dengue juga dapat mengalami perdarahan dari gusi, hidung, usus dan lain lain.8

Tabel 1. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue8Etiologi Demam Berdarah DengueDHF ( Dengue Haimorrhagic Fever) disebut juga demam berdarah. DHF merupakan penyakit demam yang disebabkan oleh virus dengue yang disertai demam akut, pendarahan, dan tendensi syok..1Virus dengue berukuran sangat kecil, yaitu 34-45 nm. Virus dengue termasuk arbovirus (arthropod-borne virus). Arbovirus adalah segolongan virus yang mempunyai 2 karakteristik utama, yaitu penularan oleh arthopoda dan genomnya RNA. Lebih dari jenis arbovirus diketahui dapat menginfeksi manusia. Arbovirus memiliki 4 famili, salah satunya adalah famili Flaviviridae dan genus Flavivirus yang merupakan family dari virus dengue. Virus ini mengandung RNA yang berantai tunggal dan tidak bersegmen. Virionnya mengandung nukleokapsid berbentuk kubus, berdiameter 30 nm yang terdiri atas protein C dan RNA. Selain itu, nukleokapsidnya juga terbungkus oleh selubung lipoprotein, dengan kata lain, selubungnya terdiri atas lipid dan glikoprotein (protein E dan protein M).9,10Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue dan keempat serotype ditemukan di Indonesia. Karena adanya common determinat pada glikoprotein-E, virus dengue menimbulkan reaksi silang dengan flavivirus lainnya. Selain itu, menurut Xiaou Phang pada residu asam amino keempat serotype virus dengue yang dihasilkan gen E terdapat 60-70% asam amino yang dapat menginduksi reaksi silang antara serotype tersebut. Infeksi yang terjadi dengan serotipe manapun akan memicu imunitas seumur hidup terhadap serotipe tersebut. Walaupun, serotipe virus dengue secara antigenik sangat mirip satu dengan yang lainnya, serotipe tersebut tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap setelah terinfeksi oleh salah satu tipe.10Dengan kata lain, infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang lain. Misalnya, jika seseorang terserang virus dengue serotype tipe 1, maka ia akan kebal seumur hidup terhadap serotype tipe 1. Namun kekebalan hanya berlangsung sekitar 6 bulan terhadap serotype 2,3, dan 4. Aturan yang sama terjadi jika seseorang terserang serotype lain. Data epidemiologi di Indonesia menunjukkan bahwa serotipe dengue DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan sering berhubungan dengan kasus berat hingga meninggal.10,11Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar, dan primate. Penelitian pada arthopoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomyia) dan Toxorhynchites.11

Vektor dan Daur hidupVektor utama DHF adalah nyamuk kebun yang disebut Aedes aegypti, vektor potensialnya adalah Aedes albopictus, Ae. Polynesiensis. Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil daripada Culex quinquefasciatus. Ae. Aegypti mempunyai penyebaran tersendiri yang bisa menimbulkan endemik. Nyamuk ini hidup di derah tropis dan subtropics dengan suhu 28-320 C dan kelembapan yang tinggi serta tidak dapat hidup di ketinggian 1000 m.12

1. Warna dasar hitam1. Bintik-bintik putih terutama pada kakinya1. Mempunyai gambaran lira (lyre-form) yang putih pada punggungnya (mesonotum)1. Telur Ae. Aegypti mempunyai dinding yang bergaris-garis dan menyerupai gambaran kain kasa1. Larva Ae. Aegypti mempunyai pelana yang terbuka dan gigi sisir yang berduri lateral1. Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi, wc,tempayan, drum, dan barang yang menampung air seperti kaleng, ban bekas, pot tanaman air, tempat minum burung, atau air jernih yang tak terusik (di air dalam wadah), dll.1. Tahan dalam suhu panas dan kelembaban tinggi1. nyamuk ini sangat suka tinggal di daerah ruangan rumah yang sejuk, lembab, dan gelap.1. Barang-barang yang bergelantungan di kamar. (kecuali aedes albopictus lebih menyukai berada di semak kebun sekitar rumah)

Virus dengue ini dapat hidup di alam melalui 2 mekanisme :131. Virus dapat ditularkan oleh nyamuk betina pada telurnya yang nantinya akan menjadi nyamuk. Virus dapat ditularkan dari nyamuk jantan ke nyamuk betina melalui kontak seksual.1. Virus dari nyamuk dapat masuk ke dalam tubuh vertebrata, termasuk manusia dan kelompok kera tertentu.

Nyamuk betina meletakkan telurnya di dinding tempat perindukkannya 1-2 cm di atas permukaan air. Seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata 100 butir telur tiap kali bertelur. Setelah kira-kira 2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan kulit sebanyak 4 kali, tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi dewasa. Pertumbuhan dari telur sampai dewasa memerlukan waktu kira-kira 9 hari. Nyamuk betina menghisap darah pada siang, baik di dalam atau di luar rumah. Penghisapan dilakukan darah dilakukan dari pagi sampai petang dengan dua puncak waktu yaitu jam 8.00-10.00 dan 15.00-17.00. Umur nyamuk dewasa betina di alam bebas kira-kira 10 hari.12

Mekanisme PenularanPenyakit demam berdarah dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini mendapat virus dengue sewaktu mengigit mengisap darah orang yang sakit demam berdarah dengue atau tidak sakit tetapi didalam darahnya terdapat virus dengue. Seseorang yang didalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan penyakit demam berdarah. Virus dengue berada dalam darah selama 4-7 hari mulai 1-2 hari sebelum demam. Bila penderita tersebut digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terisap masuk kedalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk didalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1 minggu setelah mengisap darah penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain (masa inkubasi ekstrinsik). Virus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya. Oleh karena itu nyamuk Aedes Aegypti yang telah mengisap virus dengue itu menjadi penular (infektif) sepanjang hidupnya. Penularan ini terjadi karena setiap kali nyamuk menusuk/mengigit, sebelum mengisap darah akan mengeluarkan air liur melalui alat tusuknya (proboscis) agar darah yang diisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue dipindahkan dari nyamuk ke orang lain.12 Di dalam tubuh manusia, virus ini memerlukan waktu masa tunas intrinsik 4-6 hari sbelum menimbulkan penyakit. Nyamuk kedua akan menghisap virus yang ada di darah manusia. Kemudian virus bereplikasi di usus dan organ lain yang selanjutnya akan menginfeksi kelenjar ludah nyamuk.12

PatofisiologiFenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DD dan DBD ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamine dan serotonin serta aktivasi sistem kalikrein yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler atau kebocoran plasma. Hal ini berakibat berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan rejatan.11Virus dengue akan bereplikasi di nodus limfatikus regional dan menyebar ke jaringan lain terutama ke sistem retikuloendotelial, dan kulit serta bronkogen maupun hematogen. Tubuh akan membentuk kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah terjadi aktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 sehingga permiabilitas pembuluh darah meningkat dan merembesnya plasma dari ruang untravaskular ke ruang ekstravaskular. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa(efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan asidosis dan anoksia yang dapat berakhir dengan kematian.11Kompleks antigen-antibodi, selain mengaktivasi komplemen dapat juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membrane trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosine difosfat) sehingga trombosit melekat satu sama lain. Adanya thrombus ini akan dihancurkan oleh RES (retikuloendotelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit juga menyebabkan pengeluaran platelet III mengakibatkan terjadinya koagulasi intravascular deseminata yang ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. Agregasi trombosit juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi factor Hageman sehingga terjadi aktivasi kinin yang dapat memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi perdarahan massif pada DBD disebabkan karena trombositopenia, penurunan factor pembekuan (akibat koagulasi intravaskuler deseminata), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya pendrahan akan memperberat syok yang terjadi.11

Epidemiologi Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, pasifik barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100000 penduduk (1989-1995) dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100000 penduduk pada tahun1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada taun 1999. 8Pada tahun 1988, penyakit DBD di Jakarta tercatat 10.647 kasus, tetapi pada tahun 1993 jumlah kasus dapat ditekan hingga hanya terdapat 2268 orang. Tahun 1997 jumlah kasus meningkat lagi menjadi 5189 orang penyakit ini menyebabkan KLB pada tahun 1998 dengan kasus 15360 orang yang menyebabkan 133 orang meninggal dunia. Periode Januari hingga Agustus 1999, jumlah kasus yang tercatat sebanyak 2480 orang, 34 orang di antaranya meninggal dunia. Jumlah kasus menurun pada tahun 2003 menjadi 2303 orang. Pada periode Februari hingga maret 2004 terjadi lagi peningkatan kasus dengan jumlah kasus sebanyak 3393 orang. Awal tahun 2005 hingga 8 Agustus 2005, kasus yang ditemukan sebanyak 10847 orang dengan jumlah kematian 57 orang dengan angka kesakitan sebesar 96,4 per 100000 penduduk, tertinggi dari 31 provinsi di Indonesia. 8Hingga 9 mei 2006 jumlah total kasus DBD di DKI Jakarta tercatat sebanyak 11330 orang dan 24 orang meninggal dunia. Tetapi secara umum jumlah kasus DBD di Jakarta pada tahun 2006 mulai menurun. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes ( Aedes aegypti dan Aedes albopictus ). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).8Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue yaitu: 1). Vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan, vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain 2). Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; 3). Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.8

PenatalaksanaanDengan Obat Demam berdarah Dengue merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui nyamuk Aedes aeygpti betina. Penyakit ini pada awalnya tidak menujukkan gejala yang spesifik, sehingga sulit dikenali. Bila tanpa penanganan yang cepat dan tepat maka penderita bisa jatuh ke dalam keadaan yang lebih fatal.13Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit ini, yaitu fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan. Pada fase demam, penderita mendapatkan pengobatan yang berfungsi untuk mengurangi atau menghilangkan gejala yang muncul seperti panas, pusing, mual dan lain-lain. Selain itu, pada fase ini, penderita tetap memerlukan pemantauan yang ketat supaya tidak jatuh dalam keadaan shock. Fase kritis, merupakan fase yang sangat menentukan, karena apabila penderita berhasil melewati fase ini maka, penderita akan memasuki proses penyembuhan, tetapi sebaliknya jika kondisi kritis ini tidak dapat teratasi, maka penderita akan mengalami keadaan yang fatal. Pada fase ini, penderita mengalami keadaan shock yang disertai penurunan kesadaran, gelisah, dan terjadi pendarahan baik melalui mulut, hidung, maupun pada saluran pencernaan yang lain. Pada fase kritis, penderita akan mendapatkan terapi oksigen dan penggantian cairan yang sesuai, dan umumnya memerlukan tranfusi darah. Pada fase penyembuhan ditandai dengan keadaan umum yang membaik, yang ditunjukkan dengan stabilnya hasil pemeriksaan tanda vital yaitu pemeriksaan suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah, nafsu makan yang meningkan dan disertai dengan normal dan stabilnya hasil pemeriksaan tanda laboratorium darah, khususnya trombosit dan hematokrit.13Tidak ada terapi fisik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%.2 Terapi dasar pada pasien DBD adalah terapi cairan yang baik, pemberian antipiretik, pemeriksaan tanda-tanda vital, nilai trombosit serta hematokrit tiap enam jam. Pemberian koloid jika hematokrit naik dan sudah ada tanda shock serta pemberian trombosit jika trombosit sudah kurang dari 5000 dan ada tanda-tanda shock terapi hematokrit menurun. Pemeliharaan volume cairan pasien merupaan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga terutama oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna. 13

Terdapat 5 protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan kriteria:121. Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi.1. Praktis dalam pelaksanaannya1. Memprtimbangkan cost effectivenessProtokol ini terbagi dalam lima kategori:11. Protokol 1: Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syok1. Protokol 2: Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat1. Protokol 3: Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20%1. Protokol 4: Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa1. Protokol 5: Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada dewasa

Protokol 1. Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syok12Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan Hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) dan trombosit. Jika Hb, Ht dan trombosit normal pasien dapat dipulangkan dengan anjuran control atau berobat jalan ke Poliklinik dalam 24 jam berikutnya. Jika Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 maka dianjurkan untuk dirawat. Hb, Ht meningkat dan trombosit turun atau normal juga harus dirawat. Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat12Pasien tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok maka diruang rawat diberikan cairan infuse kristaloid. Dengan jumlah seperti rumus ini : volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai dengan rumus berikut :1500 + {20 x (BB dalam kg - 20)}Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam. Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus di atas tetapi dilakukan pemantauan Hb dan Ht tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20% 12Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami deficit cairan sebanyak 5%, keadaan ini diberikan terapi awal dengan pemberian caian infuse kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Jika keadaan membaik yang ditandai dengan hematokrit menurun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/kg BB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan keadaan yang membaik maka jumlah cairan infuse dikurangi menjadi 3 ml/kg BB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7ml/kg BB/jam tidak menghasilkan keadaan yang membaik pada pasien ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka cairan infuse harus dinaikkan menjadi 10 ml/kg BB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kg BB/jam tetapi bila keadaan tidak membaik maka jumlah cairan infuse dinaikkan menjadi 15 ml/kg BB/jam dan bila didapatkan tanda-tanda shock maka pasien ditangani sesuai protocol sindrom syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.12

Protokol 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa 12Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah pendarahan dihidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna , perdarahan saluran kencing, perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5ml/kg BB/jam. Keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernapasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht dan trombosit serta hemostasis harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan tromosit sebaiknya diulang 4-6 jam. Pemberian heparin bila secara klinis dan laboratories didapatkan tanda-tanda koagulasi intravascular diseminta (KID). Tranfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. Faktor-Faktor Pembekuan diberikan bila didapatkan defisiensi factor-faktor pembekuan, Paked Red Cell diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. Transfuse trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dan masih dengan jumlah trombosit < 100.000mm3 disertai tau tanpa KID.

Protokol 5. Tatalaksana sindrom Syok Dengue pada Dewasa11Bila terjadi Sindrom Syok Dengue (SDS) tindakan yang harus segera dilakukan adalah penggantian cairan intravascular yang hilang. Pada SDS cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2-4 liter/menit. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida serta ureum dan keratinin. Pada fase awal cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20ml/kg BB/jam dan dievaluasi 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan sistolik 100 mmHg dan tekanan nadi 20 mmHg, frekuensi nadi kurang dari 100 kali per menit dengan volume cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak pucat serta dieresis 0,5-1ml/kg BB/jam) cairan dikurangi menjadi 7 ml/kg BB/jam. Bila dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan dikurangi menjadi 5 ml/kg BB/jam. Lalu, jika 60-120 menit tetap stabil maka pemberian cairan dikurangi lagi menjadi 3 ml/kg BB/jam. Bila dalam waktu 24-48 jam setelah renajatan teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit stabil serta dieresis cukup maka pemberian cairan infuse harus dihentikan. Pemantauan kadar Hb, Ht dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.11Bila setelah fase awal pemberian cairan belum teratasi maka pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kg BB/jam, dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai hematokrit. Bila terjadi peningkatan nilai hematokrit maka perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila kadar hematokrit turun, berarti terjadi pendarahan, maka pada penderita diberikan transfuse darah segar 10ml/kg BB/jam dan dapat diulang sesuai kebutuhan.9 Sifat cairan koloid, pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan cepat 10-20 ml/kg BB dan dievaluasi selama 10-30 menit. Bila keadaan belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan cateter vena sentral dan pemberian koloid bisa ditambah menjadi 30 ml/kg BB dengan sasaran vena sentral 15-18 cm H2O. Bila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik/vasopresor.9Komplikasi Pada DD tidak terdapat komplikasi berat namun pada anak dapat mengeluh lemah/lelah (fatigue) saat fase pemulihan. Kehilangan cairan dan elektrolit, hiperpireksia dan kejang demam adalah komplikasi yang paling sering pada bayi dan anak muda. Komplikasi berat dapat terjadi pada DBD yaitu ensefalopati dengue, gagal ginjal akut, atau oedema paru akut.5Sindrom Syok Dengue merupakan keadaan dimana kondisi pasien berkembang kearah syok tiba-tiba. Keadaan ini menyimpang dimana terjadi selama 2-7 hari. Penyimpangan ini terjadi pada waktu, atau segera setelah, penurunan suhu antara hari ketiga dan ketujuh sakit. Terdapat tanda-tanda khas dari gagal sirkulasi, seperti :111. Kulit menjadi dingin1. Bintil-bintil1. Kongesti sinosis(sering terjadi, dimana keadaan denyut nadi semakin cepat)

Pada umumnya pasien dapat mengalami letargi, kemudian menjadi gelisah dan dengan cepat memasuki tahap kritis dari shok. 1DSS biasanya ditandai dengan nadi yang semakin cepat dan lemah, tekanan darah turun ( 20mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.. Dimana pasien yang shok bila tidak segera ditangani akan dapat berakibat pada kematian. Biasanya bila tidak ditangani 12-24 jam maka akan menimbulkan kematian. 1

PrognosisDemam berdarah dengue dapat menjadi fatal bila kebocoran plasma tidak dideteksi lebih dini. Namun, dengan manajemen medis yang baik yaitu monitoring trombosit dan hematokrit maka mortalitasnya dapat diturunkan. Jika trombosit