*Diare Akut et causa Infeksi Bakteri Enteroinvasif

___________________________________________________________________________

Pendahuluan

Diare didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak berbentuk atau dalam

konsistensi cair dengan frekuensi yang meningkat, umumnya frekuensi > 3 kali/ hari, atau

dengan perkiraan volume tinja > 200 gr/hari. Durasi diare sangat menentukan diagnosis, diare

akut jika durasinya kurang dari 2 minggu, diare persistent jika durasinya antara 2-4 minggu,

dan diare kronis jika durasi lebih dari 4 minggu. Diare merupakan permasalahan yang umum

di seluruh dunia, dengan insiden yang tinggi baik di negara industri maupun di negara

berkembang. Biasanya ringan dan sembuh sendiri, tetapi diantaranya ada yang berkembang

menjadi penyakit yang mengancam nyawa.1

Pada kasus yang penulis dapatkan Tn. H usia 25 tahun datang ke poliklinik umum

dengan keluhan BAB cair 5x sehari sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh

BAB nya disertai darah, mual, muntah-muntah, nyeri perut. Sebelumnya dua hari yang lalu

pasien makan dan jajan di pinggiran jalan. Adanya daging yang keluar dari anus saat BAB

disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD=110/80mmHg, S=380C, RR=18x/menit,

HR=88x/menit, didapatkan bising usus meningkat namun pemeriksaan lab belum dilakukan.

Anamnesis

Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab

penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15hari. Diare karena penyakit

usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan dengan malabsorpsi

dan dehidrasi sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan

tinja berjunlah kecil tetapi sering, bercampur dengan darah dan ada sensasi ingin ke belakang.

Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri

abdomen, demam dan tinja yang sering, bisa air malabsorptif, atau berdarah tergantung

bakteri patogen yang spesifik. Secara umum, patogen usus halus tidak invasif, dan patogen

ileokolon lebih mengarah ke invasif. Pasien yang memakan toksin atau pasien yang

1

mengalami infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala

prominen bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang mulai

beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan kita pada keracunan makanan karena

toksin yang dihasilkan. Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti Giardia lamblia

dan Cryptosporidium. Biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman diabdomen yang ringan.

Giardiasis mungkin berhubungan dengan steatorea ringan perut bergas dan kembung. 1

Bakteri invasif seperti Campylobacter, Salmonella dan Shigella dan organisme menghasilkan

sitotoksin seperti Clostridium difficile dan EHEC menyebabkan inflamasi usus yang berat.

Organisme Yersinia sering kali menginfeksi ileum terminal dan caecum dan memiliki gejala

nyeri perut kuadran kanan bawah, menyerupai apendisitis akut. Infeksi Campylobacter jejuni

sering bermanifestasi sebagai diare, demam dan kadangkala kelumpuhan anggota badan

(Guillain-Barre syndrome).

Keluhan lumpuh pada infeksi usus ini sering disalahtafsirkan sebagai malpraktek

dokter karena ketidaktahuan masyarakat.Diare air merupakan gejala tipikal dari organisme

yang menginvasi epitel usus dengan inflamasi minimal, seperti virus enterik, atau organisme

yang menempel tetapi tidak menghancurkan epitel, seperti EPEC, protoza dan helminths.

Beberapa organisme seperti Campylobacter, Aeromonas, Shigella, dan Vibrio menghasilkan

enterotoksiin dan juga menginvasi mukosa usus : pasien karena itu menunjukkan gejala diare

air diikuti diare berdarah dalam beberapa jam atau hari.

Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan

muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa haus

yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urine gelap, tidak

mampu berkeringat, dan bperubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat mengarah ke gagal

ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala.

Pada anamnesis, tanyakan sudah berapa lama dan apakah ada darah pada tinjanya,

asupan makanannya selama diare, frekuensi diare, dan kehilangan berat badan untuk melihat

adanya dehidrasi. Juga diusahakan memperoleh informasi mengenai riwayat pajanan terhadap

gejala yang serupa, konsumsi makanan yang terkontaminasi, berada di tempat penitipan anak,

2

baru bepergian ke daeran endemik diare, adanya hewan peliharaan, dan penggunaan

antimikroba.

Tabel 1: Pertanyaan penting yang dapat ditanyakan mengenai gangguan di seluruh cerna.1

Pertanyaan Uraian

Nafsu makan Baik/ buruk. Perubahan yang baru terjadi? Intoleransi makanan spesifik.

Berat badan Berkurang/ bertambah/ tetap? Berapa banyak dan berapa lama?

Disfalgia Adanya kesulitan menelan? Disebabkan oleh nyeri atau adanya tahanan?

Jenis makanannya apa? Keadaan yang menyebabkan hambatan? Kapan

terjadinya? Apakah adanya terjadi regurgitasi?

Diet Termasuk pertanyaan tentang obatan yang dikonsumsi, yang dapat

merangsang lambung.

Nyeriabdominal/ gangguan

pencernaan/ dyspepsia

Keadaan? Penjalaran? Kumpulan? Efek makanan? Efek antacid? Efek

gerakan usus?

Muntah Berapa banyak? Berapa sering? Isi? Ada darah atau materi yang

menyerupai kopi?

Distensi abdomen Nyeri? Muntah? Gerakan usus berkurang atau tidak ada? Flatus?

Diare Seberapa sering? Dalam jumlah besar atau sedikit? Darah? Mukus? Pus?

Gejala penyerta? Baru melakukan perjalanan?

Tinja Diare? Konstipasi? Melena?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik lebih berguna untuk menentukan keparahan diare dari pada

menemukan penyebabnya. Status volume dapat dicari dengan dengan mencari perubahan

ortostatik tekanan darah dan nadi. Demam dan tanda lain toksisitas perlu dicari dan dicatat.

Pemeriksaan fisik abdomen dengan melihat dan meraba distensi usus, nyeri terlokalisir atau

merata, pembesaran hati atau massa, dan mendengarkan bising usus.

Pada kasus didapatkan hasil pemeriksaan fisik tekanan darah 110/80mmHg normal,

suhu 380C sedikit demam, respiratory rate 18x/menit normal, heart rate 88x/menit.

Pemeriksaan Penunjang

3

Di sebagian besar laboratorium klinik tersedia sejumlah uji diagnostik untuk enteropatogen

virus, bakteri dan parasit. Contohnya seperti:

Enzyme – linked immunosorbent assay (ELISA).

o Dapat mengidentifikasi Rotavirus.

Pembiakan tinja.

o Dapat mengidentifikasi enteropatogen bakteri yang sering dijumpai, misalnya

Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas dan

Escherichia coli enterohemoragik.

o pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila

diduga terdapat intoleransi gula.

Pemeriksaan mikroskopik tinja.

o Dapat menjumpai Giardia, Cryptosporidium dan juga parasit enterik lainnya,

yang diawetkan dalam formalin atau alkohol polivinil.3

Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah.

o Dengan menggunakan pH atau cadangan alkali.

o Dengan menggunakan pemeriksaan analisa gas darah.

Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin.

o Untuk mengetahui faal ginjal.

Pemeriksaan elektrolit.

o Terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama

pada penderita diare yang disertai kejang).

Pemeriksaan intubasi duodenum.

o Untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif, terutama

dilakukan pada penderita diare kronik.

Working Diagnosis4

Diare akut akibat infeksi bakteri enteroinvasif

4

Diare akut akibat infeksi dapat disebabkan oleh bakteri dapat dibagikan menjadi 2 tipe yaitu

diare enterovasif dan enterotoksigenik.

Diare Enterovasif

Ada gejala demam dan tinja berdarah. Penyakit ini berlaku secara invasif, sering

terjadi di kolon, frekuensi BAB sering tapi sedikit – sedikit dan sering diawali dengan diare

air. Sulit dibedakan dengan Irritable Bowel Disease (IBD). Pemeriksaan lab menunjukkan

banyak leukosit di tinja dan kultur tinja akan menemukan bakteri seperti Enteroinvasive E.

coli (EIEC), Salmonella, Shigella dan Campylobakter.

Diare Enterotoksigenik

Diare tipe ini adalah non invasif, terdapat mual dan sering berlaku pada diare turis

sebanyak 85%. Mempunyai gejala tanpa demam dan tanpa darah. Contohnya bakteri seperti

V. cholera Eltor dan Enterotoksigenic E. coli (ETEC). Apabila berlaku infeksi bakteri,

bakteri akan menempel pada mukosa usus, lalu menyebabkan kapasitas penyerapan

berkurang dan sekresi cairan akan meningkat. Bakteri akan mengeluarkan toksin

menyebabkan absorpsi natrium berkurang dan sekresi klorida akan meningkat. Tinjanya

adalah kolera tinja yaitu seperti cucian beras dan disertai muntah. Penyebab yang lain seperti

bahan toksik pada makanan (logam berat misalnya preservatif kaleng, nitrit, pestisida,

histamin pada ikan).5

Apabila berlaku infeksi bakteri yang enterovasif, bakteri akan menempel pada

mukosa usus dan di sini diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan

ulserasi. Sifat diarenya berupa sekretorik eksudatif. Cairan diare ini dapat tercampur dengan

lendir dan darah.

Differensial Diagnosis

Amubiasis

5

Amoebiasis merupakan suatu infeksi Entamoeba histolytica pada manusia dapat

terjadi secara akut dan kronik. Kebanyakan individu yang terinfeksi asimtomatik, dan kista

ditemukan pada tinjanya. Gejala yang biasa terjadi adalah diare, muntah, dan demam. Tinja

lembek atau cair disertai dengan lendir dan darah. Pada infeksi akut kadang-kadang

ditemukan kolik abdomen, kembung, tenesmus dan bising usus yang hiperaktif. Manifestasi

klinis dari amubiasis yang paling sering disebabkan oleh invasi lokal pada epitel usus dan

penyebaran ke hati. Selain itu amubiasis juga mencakup dari infeksi amubiasis dari kista yang

asimptomatik sampai kolitis amuba, disentri amuba, ameboma dan penyakit ekstraintestinal.

Infeksi E. histolytica tidak bergejala sama sekali pada 90% penderita, namun memiliki

potensi untuk menjadi invasif sehingga hal tersebut memerlukan perawatan.

Trikuriasis

Trikuriasis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi berasal dari jenis cacing

Trichuris trichiura yang biasa berkembang biak dalam lingkungan yang kebersihanya tidak

terjaga seperti di dalam tanah dan lumpur. Proses masuknya ke dalam tubuh manusia adalah

melalui Infeksi yang disebabkan oleh cacing ini setelah penderita menelan makanan yang

sudah terkontaminasi. Ada beberapa gejala yang akan dialami penderita yang diantaranya

adalah nyeri perut dan diare, selain juga akan mengalami gejala lain seperti perdarahan usus,

dan penyakit anemia, atau penurunan berat badan secara drastis.2

Diare akut akibat infeksi virus

Diare yang disebabkan oleh infeksi virus misalnya, Rotavirus, Adenovirus, Norwalk

virus dan Cytomegalovirus (CMV). Biasanya untuk kasus ini, pasien menghasilkan feses cair

seperti air, tidak disertai lendir dan darah. Pasien juga mengalami dehidrasi sedang yang

ditandai dengan demam subfebril, turgor kulit menurun dan dalam keadaan lemas.6

Etiologi

Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien

pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data

menunjukkan diare akut karenainfeksi terdapat peringkat pertama sampai ke empat pasien

dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. 1

Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 episode/orang/tahun sedangkan di

6

negara berkembang lebih dari itu. Di USA dengan penduduk sekitar 200 juta diperkirakan 99

juta episode diare akut pada dewasa terjadi setiap tahunnya.WHO memperkirakan ada

sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun. Bila angka

itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun sekitar 100 juta episode diare pada orang dewasa per

tahun. Dari laporan surveilan terpadu tahun 1989 jumlah kasus diare didapatkan 13,3 % di

Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada penderita rawat inap dan 0,05 % pasien rawat

jalan. Penyebab utama disentri di Indonesia adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter

jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. Disentri berat umumnya disebabkan

oleh Shigella dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh Shigella flexneri,

Salmonella dan Enteroinvasive E.coli ( EIEC).

Epidemiologi

Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan

pasien pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data

menunjukkan diare akut karenainfeksi terdapat peringkat pertama sampai ke empat pasien

dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. 1Di negara maju diperkirakan insiden sekitar

0,5-2 episode/orang/tahun sedangkan dinegara berkembang lebih dari itu. Di USA dengan

penduduk sekitar 200 juta diperkirakan 99 juta episode diare akut pada dewasa terjadi setiap

tahunnya.WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun dengan

mortalitas 3-4 juta pertahun. Bila angka itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun sekitar 100

juta episode diare pada orang dewasa per tahun. Dari laporan surveilan terpadu tahun 1989

jumlah kasus diare didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada

penderita rawat inap dan 0,05 % pasien rawat jalan. Penyebab utama disentri di Indonesia

adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba

histolytica. Disentri berat umumnya disebabkan oleh Shigella dysentery, kadang-kadang

dapat juga disebabkan oleh Shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive E.coli ( EIEC). 7

Patofisologi1

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi, sebagai berikut :

7

1. Diare osmotik (akibat osmolaritas intraluminal yang meninggi)

2. Diare sekretorik (sekresi cairan dan elektrolit meninggi)

3. Malabsornsi asam empedu, malabsorbsi lemak

4. Defek sistem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif

5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal

6. Gangguan permeabilitas usus

7. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik

8. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.

Diare osmotik : diare tipe ini disebabkan meingkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus

halus yang disebabkan oleh obat-obat atau zat kimia yang hiperosmotik (cth, MgSO4,

Mg(OH)2), malabsorbsi umum dan defek dalam absopsi mukosa usus misal pada defisiensi

disakaridase, malabsorpsi glukosa/galaktosa.

Diare sekretorik : diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari

usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare

dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun

dilakukan puasa makan/minum. Penyebab dari diare ini antara lain karena efek enterotoksin

pada infeksi Vibrio cholerae atau Escherechia coli, penyakit yang menghasilkan hormon

(VIPoma), sekresi ileum (gangguan absorpsi asam empedu), dan efek obat laksatif dioctyl

sodium sulfosuksinat dili).

Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak : diare tipe ini didapatkan pada gangguan

pembentukan atau produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati.

Defek sistem pertukaran anion atau transpor elektrolit aktif : diare tipe ini disebabkan adanya

hambatan mekanisme transport aktif Na+, K+, ATPase di enterosit dan absorpsi Na+ dan air

yang abnormal.

Motilitas dan waktu transit usus abnormal : diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan

iregularitas motilitas usus halus. Penyebab gangguan motilitas antara lain : diabetes melitus,

pasca vagotomi, hipertiroid.

8

Gangguan permeabilitas usus : diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan mukosa usus

karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan eksudasi air

dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus

dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non infeksi (kolitis ulseratif dan penyakti

Crohn).

Diare infeksi : infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering diare. Dari sudut kelainan

usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan invasif (merusak

mukosa)/ bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri

tersebut, yang disebut diare toksigenik. Contoh diare toksigenik : kolera (Eltor). Enterotoksin

yang di hasilkan kuman Vibrio cholare/eltor merupakan protein yang dapat menempel pada

epitel usus, yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus

dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat, air, natrium, ion

kalium) dapat dikompensasi oleh meningginya absorpsi ion natrium (diiringi oleh air, ion

kalium, dan ion bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan

glukosa yang diabsorpsi secara aktif oleh dinding sel usus. Yang berperan pada terjadinya

diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host).

Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme

yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan

internal saluran cerna misalnya antara lain : keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan

juga lingkugnan mikroflora usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel

mukosa. Kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus

serta daya lekat kuman.

Diare karena bakteri/parasit invasif (enterovasif)

Bakteri yang merusak invasif antara lain EIEC, Salmonella, Shigella, Yersinia, C. Perfringens

tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat

diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diarenya dapat tercampur lendir dan darah. Walau

demikian infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis.

Kuman salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu S.paratyphi B, Stuphimurium,

S.enterriditis, S.cholerasuis. penyebab parasit yang sering yaitu E.histolitika dan G.lambia.

Gejala Klinis

9

Diare enterovasif : terdapat demam, tinja berdarah.

- Invasif, sering di kolon, diare berdarah, sering tetapi sedikit-sedikit, sering diawali

diare air

- Sulit dibedakan dengan IBD

- Banyak leukosit di tinja (patogen invasif)

- Kultur tinja untuk Salmonella, Shigella, Campylobacter

Patogenesis

Patogenesis diare akut:

1. Masuknya pathogen atau agen yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil

melewati rintangan asam lambung.

2. Jasad tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus.

3. Oleh jasad pathogen atau agen itu dikeluarkan toksin (toskin diaregenik)

4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

Patogenesis diare disebabkan oleh terjadinya infeksi bakteri dapat dibagikan kepada 2

tipe yaitu bakteri non-invasif (Enterotoksigenik) dan bakteri invasif (Enteroinvasif).

Infeksi bakteri enterotoksigenik misalnya ETEC dan V. Cholerae tidak merusak

mukosa dan hanya mengeluarkan toksin yang mengikat pada mukosa usus halus 15-30 menit

sesudah diproduksi. Enterotoksin ini akan menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid

adenin dinukleotid pada dinding sel usus sehingga meningkatkan kadar adenosin 3’, 5’-siklik

monofosfat (siklik AMP) dalam sel dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam

lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation Natrium dan Kalium. Dalam hal ini

penting diketahui bahwa tidak ditemukan kerusakan pada sel-sel lumen usus. Kelainan

histologi yang mungkin dijumpai seperti deplesi mukus dalam sel goblet, dilatasi kripti dan

kapiler vili serta edema ringan lamina propia merupakan kelainan- kelainan fungsional dan

bukan karena enterotoksin.

Infeksi yang bekerja dengan patogenesis yang sama adalah infeksi Vibrio-

nonaglutinable, S. aureus, Clostridia dan Esch. Coli. Vibrio nonaglutinable diperkirakan

menghasilkan suatu enterotoksin yang mirip dengan V. cholerae. E. coli mengeluarkan 2

macam enterotoksin yaitu labile toxin (LT) dan stable toxin (ST).. LT bekerja cepat terhadap

mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat

siklase. Tidak semua pasien yang terinfeksi E. coli menderita diare, ia pula dapat

menyebabkan disentri yang mirip dengan deisentri yang disebabkan oleh Shigella.

10

Patogenesis untuk bakteri enteroinvasif misalnya EIEC, Salmonella, Shigella,

Yersenia, C. perfringens tipe C adalah kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi.

Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur dengan lendir dan darah.

Selain mengeluarkan toksin yang bekerja pada usus halus, Shigella juga menyerang usus

besar dan menyebabkan ulserasi yang menyebabkan daya absorbsi usus besar berkurang.

Oleh karena jaringan nekrotik yang memasuki lumen melepas ion K intraselular serta zat-zat

osmotik aktif lainnya menyebabkan air lebih banyak tertahan pula. Biasanya terdapat gejala-

gejala sistemik yang lainnya. Pada umumnya lesi di usus besar tidak lebih dalam dari lapisan

submukosa dinding usus. Hal ini berbeda dengan Salmonella di mana infeksi Salmonella ,

epital hampir tidak terganggu tetapi ciri-ciri ditemukan di dalam lapisan lamina propia.

Beberapa jenis kuman Salmonella dapat menyebabkan ulserasi dinding usus. Mekanisme

terjadinya diare belum pasti, tetapi yang jelas pada invasi dinding usus akan terjadi gangguan

pertukaran air dan elektrolit. Jenis- jenis kuman Salmonella yang sering merupakan sebab

diare adalah S. parathypi B, S. typhimurium, S. enteriditis, S. choleraesuis.

Gejala Klinis

Gejala klinik yang timbul tergantung dari intensitas dan tipe diare, namun secara umum tanda

dan gejala yang sering terjadi adalah :

Sering buang air besar lebih dari 3 kali dan dengan jumlah 200 – 250 gr.

Suhu tubuh biasanya meningkat

Nafsu makan menurun

Anorexia.

Vomiting, dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh

lambung yang turut meradang atau akibat keseimbangan asam-basa dan elektrolit.

Feces encer, dapat disertai darah dan atau lendir. Warna tinja makin lama bercampur

dengan kehijau-hijauan dalam beberapa hari karena bercampur dengan empedu.

Terjadi perubahan tingkah laku seperti rewel, iritabel, lemah, pucat, konvulsi,

flasiddity dan merasa nyeri pada saat buang air besar.

Respirasi cepat dan dalam ( pernafasan Kussmaul)

Penurunan tekanan darah sehingga menyebabkan perfusi ginjal menurun dan timbul

anuria dan penyulit yang berupa nekrosis tubulus ginjal akut

Kehilangan cairan/dehidrasi dimana jumlah urine menurun, turgor kulit jelek, kulit

kering, terdapat fontanel dan mata yang cekung serta terjadi penurunan tekanan darah.

11

Penatalaksanaan

JENIS KEHILANGAN

CAIRAN

TANDA DEHIDRASI

Dehidrasi ringan 2 – 5% berat badan Turgor kurang, suara serak, belum

presyok

Dehidrasi sedang 5 – 8% berat badan Tugor buruk, suara serak, presyok/syok,

nadi cepat, napas cepat dan dalam

Dehidrasi berat 8 – 10% berat badan Tanda dehidrasi sedang bertambah,

kesedaran menurun, otot kaku, sianosis

Prinsip pengobatan diare adalah untuk menggantikan cairan yang hilang melalui tinja

dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau

karbohidrat lain.Dehidrasi untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat

Penatalaksanaan

1. Rehidrasi : oral, NGT, IV

2. Diet

a. Tidak puasa

b. Minuman yang tidak mengandung gas

c. Hindari kafein dan alkohol ( menaikkan motilitas )

d. Harus makan makanan yang mudah dicerna

e. Hindari susu sapi karena defisiensi laktase transien sering terjadi pada diare

3. Obat anti diare

a. Anti motilitas : loperamid

b. Pengeras tinja : atapulgite (4x2 tab/hari)

4. Obat antimikroba

Pengobatan empirik tidak dianjurkan pada kasus ringan, virus, atau bakteri

non invasif

Yang terutama pada penatalaksanaan diare adalah rehidrasi, karena pada penderita diare akan

banyak terbuang air dan elektrolit.

12

Untuk pemberian antimotilitas terutama loperamid, dosis diperhatikan, agar tidak sampai

terjadi efek samping dari loperamid yaitu paralisis ileus. Diberikan loperamid kalau diare

tidak bisa berhenti dan hanya pada saat diare saja.

Untuk menangani dari kehilangan cairan, biasanya digunakan metode Daldiyono.

Metode Daldiyono :

skor15

x10% xkgBBx 1 Liter

Tabel 1: Skor Dehidrasi

Pemberian cairan terbagi kepada beberapa tahap:

Tahap 1 = rehidrasi inisial (2 jam) sebanyak total kebutuhan cairan.

Tahap 2 = rehidrasi inisial (1 jam) tergantung kepada kehilangan cairan dalam tahap

1.

Tahap 3 = berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja berikutnya dan insensible

water loss (IWL).

Apabila pasien dalam keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan

adekuat dengan minuman dan sari buah. Namun, bila pasien kehilangan cairan yang

banyak dan dehidrasi, penatalaksaan agresif diberikan seperti Cairan rehidrasi oral

mengandung NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosadan Cairan parental

mengandung,Larutan Darrow ditambah glukosa, Ringer laktat dan ditambah glukosa

dan Glukosa ditambah NaHCO3 atau NaCl

Jalan pemberian cairan untuk rehidrasi terbagi kepada 3 cara yaitu:

13

Peroral: untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum

dan kesadarannya baik.

Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa rehidrasi, tetapi anak tidak

mahu minum atau kesadaran menurun.

Intravena untuk dehidrasi berat.6

Diet

Tidak berpuasa

Tidak meminum minuman yang bergas

Hindari kafein dan alcohol (meningkatkan motilitas peristaltik)

Mengambil makanan yang mudah dicerna

Hindari susu sapi karena defisiensi lactase transien pada pasien

Pengobatan antidiare

JENIS OBAT CONTOH OBAT

Antimotilitas LoperamidPengeras tinja Atapulgite (4 x 2 tab/ hari)

Tidak bermanfaat: kaolin, pectin, charcoal, tabomal

Anti spasmolitik

(tidak diperlukan untuk diare akut)

Papaverine

Opium dan Loperamid

Pengobatan antimikroba

Penggunaan obat ini tidak dianjurkan kepada kasus ringan, virus atau bakteri non invasive.

Antibiotika dapat digunakan apabila penyebab infeksinya jelas.

14

Pencegahan

Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat

dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan

setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus

diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia.

Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian

khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang

digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang

keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus

dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus

diperingatkan untuk tidak menelan air.

Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air

rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak

diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging

dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh

dikonsumsi.

Prognosis

Prognosis baik apabila ditangani dengan cepat dan tepat.

Penutup

15

PENYEBAB TERAPI

Shigelosis Siprofloksasin

Salmonella paratyphi Siprofloksasin

Amoksisilin

Campylobacter Eritromisin

Disentri ameba Tinidazol

V. cholera Siprofloksasin

Tetrasiklin

Giardia lamblia Tinidazol

Strongiloides Albendazol

Kesimpulan

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

dengan hasil pasien menderita diare akut et causa enteroinvasif bakteri yang ditandai dengan

feses berdarah juga disertai suhu yang sedikit tinggi.

Daftar Pustaka

1. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL,

Harison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Volum I. Edisi ke 13. Jakarta:

EGC;2004.h.248-55

2. Gleadle J. Anamnesis and physical examination of abdomen. History and

examination at a glance. 10th Ed. Blackwell Science Ltd; 2007.

3. Price, SA ., Wilson, LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol

1. Ed. 6. Jakarta: EGC; 2006.

4. Chen Y. A., Christopher T. Acute diarrhea. Gastroenterology in Pediatrics. The

Toronto Notes. 27th ed. Canada: Toronto Notes for Medical Students, Inc.

Toronto, Ontario; 2011.

5. Robbins, Cotran, Kumar. Dasar patologi penyakit. Ed ke-5. Jakarta: EGC; 2007.

6. Geo. F. Brooks, Karen C. Carroll, Janet S. Butel, Stephen A. Morse, Timothy A.

Mietzner. Adenovirus, Herpesvirus, Rotavirus. Medical Microbiology. 25 th ed.

Lange: Mc GrawHill; 2007.

7. Marcellus SK, Daldiyono. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Diare Akut. Ed V. Jakarta:

Interna Publishing: 2009.

16