DT. Keganasan Kepala Dan Leher

7/31/2019 DT. Keganasan Kepala Dan Leher

1/33

Karsinoma Nasofaring

Definisi

Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas yang tumbuh di daerah

nasofaing dengan predileksidi fosa Rossenmuller dan atap

naso fa r ing . Merupakan tumor dae rah kepa la dan l ehe r

yangterbanyak di temukan di Indonesia. diagnosis dini cukup sulit karena

letakya yang tersembunyi dan berhubungan dengan banyak daerah vital.1

Epidemiologi

Angka kejadian karsinoma nasofaring di Indonesia cukup tinggi,

yakni 4,7 kasus baru per tahun per 100.000 penduduk. Catatan

da r i be rbaga i rumah s ak i t menun jukkan bahwa

kar s i nom a nasofaring menduduki urutan ke empat setelah kanker leher

rahim, kanker payudara dan kanker ku l i t . Tet api s el u ruh b ag i an

THT ( te l inga h idung dan t enggorokan ) d i Indones ia

sepaka t mendudukan ka rs inoma naso fa r ing pada pe r in gka t

pe r tama penyak i t kanke r pada dae rah in i .D i jumpa i l eb ih

banyak pada p r ia da r ipada wan i ta dengan pe rband ingan 2 -

3o r an g p r i a dibandingkan wanita.2

Di Cina Selatan angka kejadian karsinoma nasofaring 30 kasus per

100.000 orang pertahun, dan merupakan masalah kesehatan yang serius di

daerah ini. Pada Cantonese boatpeople di Cina Selatan memiliki

insiden tertinggi untuk karsinoma nasofaring 54,7 kasus per

100.000 orang pertahun. Angka kejadian karsinoma nasofaring di

Korea dan Jepang sangat rendah meskipun beberapa di Asia

Tenggara, termasuk Filipina, Malaysia dan Singapura, insiden karsinoma

nasofaring relatif tinggi .Angka kejadian karsinoma nasofaring di

Singapura, persentase terbesar mengenai mas yarakat keturunan

Tionghoa (18,5 per 100.000 penduduk) disusul oleh

keturunanMelayu (6,5 per 100.000) dan terakhir adalah

keturunan Hindustan (0,5 per 100.000). Angka kejadian

karsinoma nasofaring di negara Eropa atau Amerika Utara per

100.000 penduduk per tahun.2


2/33


3/33

ka rs inoma naso fa r ing d i s ebabkan akumula s i da r i debu

kap as , as am, caustic atau dyeing process.

M e r o k o k j u g a berhubungan dengan peningkatan resiko

karsinoma nasofaring. Penelitian menunjukkan adanya p a p a r a n

j a n g k a p a n j a n g d a r i b a h a n b a h a n p o l u s i m e m e g a n g

p e r a n a n d a l a m p a t o g e n e s i s k a r s i n o m a . Fa kt or

l ingkungan l a in yang dapa t men ingka tkan re s iko

kar s i nom a nasofaring yang pernah dilaporkan adalah penggunaan herbal

china, dijumpainya nikel pada daerah endemik, penggunaan alkohol dan

infeksi jamur pada kavum nasi.

Gejala Klinik

Gejala berdasarkan organ tubuh di bagi dalam empat kelompok:5

Gejala nasofaring sendiri, berupa epistaksis ringan, pilek, atausumbatan hidung.

Gejala telinga berupa tinnitus, rasa tidak nyaman sampai nyeri ditelinga.

Gejala saraf berupa gangguan saraf otak, seperti dipopia,parestesia daerah pip ih, neuralgia trigeminal, paresis/paralysis

arkus faring, kelumpuhan otot bahu dan sering tersedak.

Gejala di leher berupa benjolan.


4/33

Kompl ika s i be rupa me ta s ta s i s j auh ke tu lang , ha t i , dan

paru dengan gejala khas nyeri padatulang, batuk-batuk dan

gangguan fungsi hati

Gejala berdasarkan waktu :5

Gejala Dini.Penting untuk mengetahui gejala dini karsinoma nasofaring

dimana tumor masih terbatas dinasofaring, yaitu :

Gejala telinga: Rasa penuh pada telinga, tinitus, gangguanpendengaran

Gejala hidung: Epistaksis, hidung tersumbat Gejala mata dan saraf: Diplopia, Gerakan bola mata terbatas

Gejala lanjut Limfadenopati servikal Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar Gejala akibat metastase jauh.

Diagnosis

Diagnosis ditegakan berdasarkan

1. Pemeriksaan nasofaringPemeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan

dengan cara rinoskopi posterior (tidak langsung) dan

nasofaringoskop (langsung) serta fibernasofaringoskopi

2. Pemeriksaan radiologi4Digunakan untuk melihat massa tumor nasofaring dan

melihat massa tumor yang menginvasi pada jaringan

sekitarnya dengan menggunakan :


5/33

Computed Tomografi (CT), dapat memperlihatkanpenyebaran ke jaringan ikat lunak pada nasofaring dan

penyebaran ke ruang paranasofaring. Sensitif mendeteksi

erosi tulang, terutama pada dasar tengkorak

Magnetic Resonance Imaging (MRI), menunjukkankemampuan imaging yang multiplanar dan lebih

baik dibandingkan CT dalam membedakan tumor

dari peradangan. MRI juga lebih sensitif dalam

mengevaluasi metastase pada retrofaringeal dan kelenjar

limfe yang dalam. MRI dapat mendeteksi infiltrasi tumor ke

sumsum tulang, dimana CT tidak dapat mendeteksinya

3. Serologi4Pada tumor , DNA Ebs te in Ba r r be rs i fa t homogen

dan k lona l mela lu i pengulangan skuens i . Ekspres i

dari spesific viral messenger RNAs atau produk gen

seca ra konsis ten dapat dideteksi pada seluruh sel tumor.

Virus dapat dideteksi pada tumor dengan pemeriksaan insitu

hibridisasidan tekhnik imunohistokimia. Dapat juga

dideteksi dengan tekhnik PCR pada material yang

diperoleh dari asprasi biopsi jarum halus pada metastase

kelenjar getah bening leher. Deteksi dariantibodi Ig G ( yang

dijumpai pada masa awal infeksi virus ) dan antibody Ig A (

yang dijumpai pada capsid viral antigen ) digunakan di Amerika

Serikat untuk mendukung diagnosis karsinoma n a s o f a r i n g .

V i r u s E b s t e i n B a r r d a p a t d i j u m p a i p a d a

u n d i f f e r e n t i a t e d c a r c i n o m a d a n n o n k e r a t i n i z i n g

squamous cell carcinoma

4. Patologi4 Biopsi aspirasi jarum halus pada kelenjar getah bening servikalisSejumlah kasus karsinoma nasofaring diketahui berdasarkan

pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi kelenjar getah bening

servikalis


6/33

BiopsiBiopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung dan

dari mulut. Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa

melihat jelas tumornya (blind-biopsy). Cunam

biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menyusuri

konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke

lateral dan dilakukan biopsi. Biopsi melalui mulut dengan

memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui

hidungdan ujung kateter yang berada di dalam mulut

ditarik keluar dan diklem bersama-sama dengan ujung

kateter yang dihidung. Demikian juga dengan kateter

disebelahnya sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian

dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan

dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau

memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui

mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas. Biopsi tumor

nasofaring umunya dilakukan dengan anestesi topikal

dengan xy loca in 10%.

Histo pa to lo g i

Klasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh

Organisasi Kesehatan Dunia(WHO) dibagi atas 3 tipe, yaitu :6

1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinPada pemeriksaan histopatologi keratinizing squamous cell

carcinoma memiliki kesamaan bentuk dengan yang terdapat

pada lokasi lainnya. Dijumpai adanya diferensiasi dari sel

squamous dengan intercellular bridge atau keratinisasi. Tumor

tumbuh dalam bentuk pulau-pulau yang dihubungkan dengan

stroma yang desmoplastik dengan infiltrasi sel-sel radang limfosit,

sel plasma, neutrofil dan eosinofil yang bervariasi. Sel-sel tumor

berbentuk poligonal dan stratified. Batas antar sel jelas dan


7/33


8/33

3. Karsinoma tidak berdiferensiasiPada pemeriksaan undifferentiated carcinoma memperlihatkan

gambaran sinsitial dengan batas sel yang tidak jelas, inti bulat

sampai oval dan vesikular, dijumpai anak inti. Sel-sel tumor sering

tampak terlihat tumpang tindih. Beberapa sel tumor dapat

berbentuk spindel . Dijumpai infi l t ra tse l radang dalamj u m l a h b a n y a k , k h u s u s n y a l i m f o s i t , s e h i n g g a

d i k e n a l j u g a s e b a g a i l ym p ho ep it h el i om a.


9/33

Stadium7

Untuk menentukan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC (2002)

T = Tumor primer T0 : Tidak tampak tumor T1 : Tumor terbatas di nasofaring T2 : Tumor meluas kejaringan lunak T2a: perluasan tumor ke orofaring dan atau rongga hidung tanpa

perluasan ke parafaring

T2b : disertai perluasan ke parafaring T3 : Tumor menginfasi struktur tulang dan atau sinus paranasal T4 : Tumor dengan perluasan intrakranial dan atau terdapat

keterlibatan saraf kranial, fossa infratemporal, hipofaring, orbita

atau ruang mastikator

N : Pembesaran kelenjar limfe regional Nx : pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0 : Tidak ada pembesaran kelenjar N1 : Metastasis kelenjar unilateral dengan ukuran terbesar < 6 cm

diatas fosa supraklavikula

N2 : Metastasis kelenjar bilateral dengan ukuran terbesar < 6 cmdiatas fosa supraklavikula

N3 : : Metastasis kelenjar bilateral dengan ukuran terbesar > 6cmatau terletak didalam fosa supraklavikula

M = Metastase, menggambarkan metastase jauh Mx : metastasis tidak dapat dinilai


10/33

M0 : Tidak ada metastase jauh M1 : Terdapat metastase jauh

Stadium I T1 N0 M0

Stadium IIA T2a N0 M0

Stadium IIB

T1 N1 M0

T2a N1 M0

T2b N0, N1 M0

Stadium III

T1 N2 M0

T2a, T2b N2 M0

T3 N2 M0

Stadium IV a T4 N0, N1,N3 M0

Stadium Ivb Semua T N3 M0

Stadium IVc Semua T Semua N M1

Pengobatan

1. Radioterapi4Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam

penatalaksanaan karsinoma nasofaring. Penatalaksanaan pertama

untuk karsinoma nasofaring adalah radioterapi dengan atau tanpa

kemoterapi.

Radioterapi adalah metode pengobatan penyakit-penyakit

mal igna dengan menggunakan sinar peng-ion, bertujuanuntuk mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara

jaringan s eha t d i s ek i t a r tum or aga r t idak m en de r i t a

ke rusakan t e r l a lu be ra t . Ka rs inoma

na so fa ri ng bersifat radioresponsif sehingga radioterapi

tetap merupakan terapi terpenting. Radiasi pada jaringan

dapat menimbulkan ionisasi air dan elektrolit dari cairan tubuh baik

intra maupun ekstra seluler, sehingga timbul ion H+ dan OH- yang

sangat reaktif


11/33

Ion itu dapat bereaksi dengan molekul DNA dalam kromosom,

sehingga dapat terjadi:

1. Rantai ganda DNA pecah2. Perubahan cross-linkage dalam rantai DNA3. Perubahan base yang menyebabkan degenerasi atau kematian

sel. Dosis lethal dan kemampuan reparasi kerusakan pada sel-sel

kanker lebih rendah dari sel-sel normal, sehingga akibat radiasi

sel-sel kanker lebih banyak yang mati dan yang tetap rusak

dibandingkan dengan sel-sel normal.

Sel-sel yang masih tahan hidup akan mengadakan reparasi

kerusakan DNA-nya sendiri-sendiri. Kemampuan reparasi DNA

sel normal lebih baik dan lebih cepat dari sel kanker.

Keadaan ini dipakai sebagai dasar untuk radioterapi pada

kanker. Pada kongres Radiologi Internasional keVIII tahun

1953, ditetapkan RAD (Radiation Absorbed Dose) sebagai

banyaknya energi yang di serap per unit jaringan. Saat ini unit

Sistem Internasional ( SI ) dari dosis yang di absorpsi telah diubah

menjadi Gray (Gy) dan satuan yang sering dipakai adalah satuan

centi gray (cGy). 1 Gy = 100 rad1 rad = 1 cGy = 10-2 Gy Hasil

pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons terhadap

penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. Makin lanjut

stadium tumor, makin berkurang responsnya. Untuk stadium I dan

II, diperoleh respons komplit 80% -100% dengan terapi radiasi.

Sedangkan stadium III danIV, ditemukan angka kegagalan respons

lokal dan metastasis jauh yang tinggi, yaitu 50% - 80%. Angka

ketahanan hidup penderita karsinoma nasofaring tergantung

beberapa faktor, diantaranya yang terpenting adalah stadium

penyakit. penderita yang diberikan terapi radiasi adalah

86%,59%, 49% dan 29% pada stadium I, II, III dan IV.

2. KemoterapiKemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma

nasofaring ternyata dapat meningkatkan hasil terapi.

Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan

kambuh.4


12/33

3. OperasiT indakan ope ra s i pada pende r i t a ka rs inoma

naso fa r ing be rupa d i s eks i l ehe r rad ika l dan

nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa

kelenjar pasca radiasi atau adanya k e k a m b u h a n k e l e n j a r

d e n g a n s y a r a t b a h w a t u m o r p r i m e r s u d a h

d i n y a t a k a n b e r s i h y a n g dibuktikan dengan

pemeriksaan radiologik dan serologi. Nasofaringektomi

merupakan suatu operas i palia t if yang dilakukan pada

kasus -kasus yang kambuh a tau adanya re s idu pada

nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.4

Prognosis

Angka ketahanan hidup dipengaruhi oleh usia (lebih baik pada

pasien usia muda), staging klinik dan lokas i da r i met a t a se

reg iona l ( l eb ih ba ik pada yang homola te ra l d iband ingkan

pada metastase kontralateral dan metastase yang terbatas pada

leher atas dibandingkan dari leher bawah). Studi terakhir

dengan menggunakan TNM S tag ing Sys tem menun jukkan

5 years survival rate un tu k st age I 98 %, st age II A -B 95 %,

s tage I I I 86%, dan s tage IV A-B 73%.6


13/33


14/33

Perluasan intrakaranial dapat terjadi melalui fosa infratemporal dan

pterigomaksila masuk ke fosa serebri media. Dari sinus etmoid masuk ke

fosa serebri anterior atau dari sinus sfenoid ke sinus kavernosus dan fosa

hipofise.8

Diagnosis biasanya hanya ditegakkan berdasarkan gejala klinis.

Gejala awal adalah epistaksis dan sumbatan hidung.10

Adanya obstruksi

hidung memudahkan terjadinya penimbunan sekret, sehingga mudah

timbul rinorea kronis yang diikuti oleh gangguan penciuman. Okulasi pada

tuba Eustachius akan menimbulkan ketulian atau otalgia. Sefalgia hebat

biasanya menunjukkan bahwa tumor sudah meluas ke intrakranial. Pada

pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dapat ditemukan massa tumor

angiofibroma apabila tumor telah mengalami penyebaran ke arah anterior

atau nasal.8

Pada pemeriksaan fisik secara rinoskopi posterior akan terlihat

massa tumor yang berkonsistensi kenyal, warnanya bervariasi dari abu-abu

sampai merah muda. Bagian tumor yang terlihat di nasofaring biasanya

diliputi oleh selaput lendir berwarna keunguan, sedangkan bagian yang

meluas ke luar nasofaring berwarna putih abu-abu. Pada usia muda

warnanya merah muda, pada usia yang lebih tua warnanya kebiruan, karena

lebih banyak komponen fibromanya. Mukosanya mengalami

hipervaskularisasi dan tidak jarang ditemukan adanya ulserasi.8

Karena tumor sangat mudah berdarah, sebagai pemeriksaan

penunjang diagnosis dilakukan pemeriksaan endoskopi, radiologik

konvensional (foto kepala potongan antero-posterior, lateral dan Waters)

akan terlihat gambaran klasik yang disebut sebagai tanda Holman Miller

yaitu pendorongan prosesus Pterigoideus ke belakang, sehingga fisura

pterigopalatina melebar. Akan terlihat juga adanya massa jaringan lunak di

daerah nasofaring yang dapat mengerosi tulang dinding orbita, arkus

zigoma dan tulang di sekitar nasofaring. Pada pemeriksaan CT scan dengan

zat kontras akan tampak secara tepat perluasan massa tumor serta destruksi

tulang ke jaringan sekitarnya.8


15/33

Pemeriksaan magnetik resonansi imaging (MRI) dilakukan untuk

menentukan batas tumor terutama yang telah meluas ke intra kranial.

Pada pemeriksaan arteriografi arteri karotis interna, akan

memperlihatkan vaskularisasi tumor yang biasanya berasal dari cabang

a.maksila interna homolateral. A. maksilaris interna terdorong ke depan

sebagai akibat dari pertumbuhan tumor dari posterior ke anterior dan dari

nasofaring ke arah fosa pterigimaksila. Selain itu, masa tumor akan terisi

oleh kontras pada fase kapiler dan akan mencapai maksimum setelah 36

detik zat kontras disuntikkan.8

Kadang-kadang juga sekaligus dilakukan embolisasi agar terjadi

trombosis intravaskular, sehingga vaskularisasi berkurang dan akan

mempermudah pengangkatan tumor.

Pemeriksaan patologi anatomi tidak dapat dilakukan, karena biopsi

merupakan kontraindikasi, sebab akan mengakibatkan perdarahan yang

masif.

Untuk menentukan derajat atau stadium tumor umumnya saat ini

menggunakan klasifikasi Session and Fisch. Stadium menurut Session

yaitu:8

Stadium IA : Tumor dibatasi pada nares posterior dan ataunasofaringeal voult

Stadium IB : Sama dengan IA tetapi dengan perluasan ke satu ataulebih sinus para nasal

Stadium IIA : Tumormeluas sedikit ke fossa pterygomaksila Stadium IIB : Tumor memenuhi fossa pterygomaksila tanpa

mengerosi tulang

Stadium IIIA : Tumor telah mengerosi tulang basis tengkorak danmeluas sedikit ke intrakranial

Stadoum IIIB : Tumor telah meluas ke intrakranial dengan atautanpa sinus kevernosus.


16/33

Pengobatan

Terdapat beberapa cara pengobatan, antara lain radiasi, operasi dan

terapi hormonal. Sekarang ini pengobatan yang disukai, jika dapat

dilakukan, adalah reseksi bedah. Berbagai pendekatan operasi dapat

dilakukan sesuai dengan lokasi tumor dan perluasannya, seperti melalui

transsphenoethmoidal, transpalatal, rinotomi lateral, rinotomi sublabial,

preauricular orbitozygomatic atau kombinasi dengan kraniotomi

frontotemporal bila sudah meluas ke intrakranial. Selain itu, operasi

melalui bedah endoskopi transnasal juga dapat dilakukan dengan dipandu

CT scan 3 dimensi dan pengangkatan tumor dapat dibantu dengan laser.8

Sebelum dilakukan operasi pengangkatan tumor selain embolisasi

untuk mengurangi pendarahan yang banyak, dapat dilakukan ligasi arteri

karotis eksterna dan anastesi dengan teknik hipotensi.8

Pengobatan hormonal diberikan pada pasien dengan stadium I dan

II dengan preparat testosterone reseptor bloker (flutamid).8


17/33

TUMOR GANAS RONGGA MULUT

Tumor ganas rongga mulut ialah tumor ganas yang terdapat di

daerah yang terletak mulai dari perbatasan kulit-selaput lendir bibir atas

dan bawah sampai ke perbatasan palatum durum-palatum mole di bagian

atas dan garis sirkum vallate di bagian bawah.11

Etiologi.11

Umumnya penyebab yang pasti tidak dapat diketahui. Faktor

merokok dan alkohol disebut-sebut sebagai penyebab utama. Memamah

sirih dan tembakau juga dapat sebagai faktor penyebab terjadinya tumor

ini. Penting diketahui lamanya kontak zat karsinogen yang terdapat pada

daerah tersebut dan banyaknya kontak dengan selaput lendir rongga mulut.

Tumor rongga mulut lebih sering terpadat pada usia lanjut. Faktor etnis

juga menentukan. Pada wanita-wanita India yang menghisap tembakau

mempunyai insiden tumor ganas palatum yang lebih tinggi. Alkohol

sebagai suatu zat yang memberikan iritasi, secara teori, menyebabkan

terjadinya pembakaran pada tempat tersebut secara terus-menerus dan

meningkatkan permeabilitas selaput lendir. Hal ini menyebabkanpenyerapan zat karsinogen yang terdapat di dalam alkohol atau tembakau

tersebut oleh selaput lendir mulut. Higiene mulut serta kebiasaan makanan

juga menentukan terjadinya tumor ganas rongga mulut.

Keganasan di rongga mulut akan menjalar ke organ lain atau

berpindah ke tempat lain melalui aliran limfa. Umumnya penjalaran sel-sel

tumor ialah ke kelenjar limfa yang terdaat di daerah submental dan sub

mandibula. Kelenjar limfa pada ujung lidah mengalir ke kelenjar limfa di

jugulodigastrikus bagian atas dan kelenjar limfa di restrofaring bagian

lateral yang selanjutnya bermuara pada kelenjar limfa di daerah sumbental.

Bagian lateral dua pertiga depan lidah mempunyai aliran limfa yang

menjalar ke kelenjar limfa sub-mandibula dan kelenjar limfa jugulo-

digastrikus. Kelenjar limfa yang berasal dari pangkal lidah (sepertiga lidah

bagian belakang) mempunyai jaringan limfa pada kedua sisi, sedangkan

dua pertiga dari lidah bagian depan hanya mempunyai penjalaan ada satu

sisi.


18/33

Epidemiologi.11

Di samping terdapatnya hubungan antara merokok, minum alkohol,

mengunyah sirih dan tembakau dengan timbulnya tumor ganas rongga

mulut, terdapat juga faktor-faktor lain seperti faktor geografis dan etnis. Di

Amerika Serikat pada thaun 1987, disebutkan bahwa tiap tahun terdaat

17.400 pasien baru tumor ganas rongga mulut, 95% terdapat ada mereka

yang berumur diatas 40 tahun dengan rata-rata umur 60 tahun. Jumlah

pasien ini dari setahun selalu bertambah, sebab makin banyaknya kaum

wanita yang merokok, di samping makin bertambahnya penduduk dengan

usia lanjut. Di Asia, seperti India, Hong Kong, Taiwan, Vietnam, lebih dari

25% seluruh keganasan, terjadi di rongga mulut.

Diagnosis.11

Umumnya pasien tumor ganas ini mempunyai keluhan-keluhan

seperti rasa nyeri waktu menelan (disfagia). Kadang-kadang pasien tidak

bisa membuka mulut (trismus). Terdapatnya bercak keputihan

(leukoplakia) dan bercak kemerahan (ertiroplakia) yang tidak bisa hilang

dengan pengobatan biasa, harus dicurigai kemungkinan adanya keganasan.

Terdapatnya suatu massa dengan permukaan yang tidak rata (ulkus)

dan memberikan rasa nyeri, karena adanya rangsangan pada organ-organ

rongga mulut yang dipersarafi oleh cabang N. Trigeminus dan cabang N.

Facialis, dapat menjadi pertanda adanya suatu keganasan. Guna

menentukan batas serta ukuran pada tumor besar dan luas, dapat dilakukan

pemeriksaan radiologis seperti CT Scan atau MRI.

Pemeriksaan CT Scan dapat menerangkan penjalaran tumor ke arah

tulang (adanya kerusaka), sedangkan MRI daat menerangkan luasnya suatu

massa pada jaringan lunak. Feinmesser menyatakan bahwa CT Scan

kadang-kadang kurang sensitif dalan penentuan ukuran tumor. Jika

dibandingkan dengan periksaan palpasi terhadap tumor primer atau

metastasisnya pada leher, CT Scan dapat menerangkan terjadinya

metastasis ke leher kalau ukuran tersebut melebihi 1 cm.

Untuk itu perlu diperhatikan dan dievaluasi ukuran dari tumorprimer, terdapatnya pembesaran kelenjar regional pada daerah submental


19/33

dan submandibula, adanya tumor primer yang lain, serta kemungkinan

terdapatnya metastasis jauh. Pemeriksaan rutin seperti foto toraks, uji

fungsi hati atau pemeriksaan scan ulang untuk kemungkinan adanya

metastasis ke tulang perlu dilakukan. Diagnosis pasti dari keganasan ini

adalah diagnosis dari pemeriksaan patologi-anatomi dari jaringan yang

diambil pada massa tumor yang dicurigai.

Biopsi dilakukan langsung pada massa tumor (insisional). Jaringan

contoh dimasukkan di dalam botol yang berisi cairan formalin 10% atau

alkohol 70%. Selanjutnya dikirim dan dipersakan di Rumah Sakit terdekat

yang tedapat spesialis Patologi Anatominya. Kalau ternyata hasilnya suatu

keganasan, maka pasien dirujuk ke rumah sakit terdekat untuk

penatalaksanaan terapi selanjutnya (pembedahan dan radioterapi).

Dari seluruh tumor ganas rongga mulut, 95% hasil PA-nya adalah

karsinoma sel skuamosa. Tumor ini berasal dari epitel yang terdapat di

rongga mulut. Bentuk tumor ganas lain yang banyak terdapat dari kelenjar

liur minor, seperti karsinoma adenoid kistik, adenokarsinoma dari

karsinoma mukoepidermoid. Di samping keganasan yang berasal dari dari

epitel, juga terdapat keganasann yang berasal dari mesenkim sepertisarkoma berupa rhabdomiosarkoma, liposarkoma dan lain-lain.

Stadium.11

Menurut American Joint Committee on Cancer tahun 1992 tumor

primer di bagi dalam TX (karsinoma in situ), T1 jika diameter 2 cm atau

kurang dari 2 cm, T2 jika diamter antara 2-4 cm, T3 jika diameter lebih

dari 4 cm. Pada T4 tumor sudah menyerang organ-organ lain seperti bagian

korteks dari tulang, otot-otot lidah yang lebih dalam, sinus maksila dan

kulit. Kelenjar limfa regional dibagi dalam NX kalau tidak terditeksi sel

tumor pada kelenjar, N0 jika tidak teraba pembesaran kelenjar, N1 jika

diameter 3 cm atau kurang dari 3 cm, pada sisi yang sama, N2 jika

diameter antara 3 s/d 6 cm, pada sisi yang sama, atau kurang dari 6 cm

tetapi terdapat pada beberapa kelenjar pada sisi yang sama, pada kedua sisi

atau sisi lain. N2 ini dibagi lagi atas N2a:3-6 cm hanya satu (single) pada

satu sisi, N2b kurang dari 6 cm, terdiri dari beberapa (multiple) kelenjar


20/33

dan hanya pada 1 sisi, N2c kurang dari 6 cm bisa pada 2 sisi atau sisi

kontralateral, N3 jika ukurannya lebih dari 6 cm.

Tentang metastasis, MX disebut jika tidak diketahui dimana adanya

metastasis, M0 tidak ada metastasis jauh, M1 terdapat metastasis jauh.

Secara patologi anatomi, tumor ganas rongga mulut yang terbanyak

adalah karsinoma sel skuamosa. Walaupun tumor ini bersifat radiosensitif,

terapi terbaik adalah pengangkatan massa tumor tersebut. Selanjutnya

ditambah penyinaran dengan Cobalt, Cessium atau Megavolt sebanyak

6000-6.600 cG. Penyinaran interstisial (penanaman radium dan

semacamnya), saat ini tidak dianjurkan lagi.

Sudah dapat dipastikan bahwa makin besar tumor atau makin lanjut

stadiumnya, prognosis bertambah jelek. Dengan terdapatnya metastasis,

prognosis lebih jelek, terutama pada tumor pangkal lidah, oleh karena pada

tempat ini terdapat banyak jaringan lomfa yang bersifat bercampur dan

bermuara ke kelenjar limfa leher.

Tumor yang hanya terdapat pada permukaan dengan tebal 2-3 mm

mempunyai prognosis yang lebih baik. Kalau tumor sudah masuk ke dalam

jaringan, prognosis menjadi lebih jelek dan pada terapi sering harus diikuti

dengan diseksi leher elektif, walaupun tidak teraba metastasis (N0). Tumor

yang lebih besar, mungkin harus dilakukan glosektomi sebagian (parsial)

atau glosektomi satu sisi (hemiglosektomi). Kalalu tumor sudah melewati

garis tengah, harus dilakukan glosektomi total. Kalau teraba pembesaran

kelenjar, maka harus di lakukan diseksi leher radikal sebelumnya.

Pemberian radiasi (radioterapi) saja hanya dilakukan pada tumor

dengan T1 yang kecil. Selanjutnya pada tumor yang lebih besar harus

dioperasi. Pada tumor pangkal lidah yang lebih besar, dilakukan diseksi

leher radikal leher fungsional pada sisi lain. Sesudah tindakan operasi

umumnya dilanjutkan dengan radioterapi. Kemoterapi (sitostatika) tidak

diberikan pasca operasi oleh karena sitostika memberikan efek samping

yang jelek.

Massa tumor yang diangkat, dapat memberikan cacat operasi yang

kecil, sedang atau besar pada daerah operasi tergantung pada besar tumor.

Cacat operasi yang kecil dapat ditutup dengan menjahitkan jaringan sehat

luar tumor. Cacat operasi sedang memerlukan rekonstruksi dengan


21/33

memakai jaringan sehat di luar daerah tumor dengan cara rotasi,

dipindahan atau tandur kulit untuk menutup cacat itu. Cacat operasi yang

terlalu besar, harus ditutup dengan menggunakan jabir berupa pulau (island

flap) yang diambil dari dada yaitu jabir yang terdiri dari kulit, otot,

pembuluh darah dan saraf yang disebut jabir miokutaneus dari pektoralis

mayor.


22/33

Tumor Jinak Laring

Laring manusia memiliki peranan penting dalam proteksi jalan

nafas, pernafasan, dan fonasi. Tumor jinak laring tidak banyak ditemukan,

hanya kurang lebih 5% dari semua jenis tumor laring.12 Kebanyakan pasien

dengan tumor jinak laring mengeluh disfonia. Kelainan ini sering timbul

pada penyanyi professional.13

Untuk mendiagnosis penyakit diperlukan pemahaman mendalam

mengenai gaya hidup pasien dan kebiasaan kerja serta pemeriksaan

lengkap pita suara termasuk stroboskopi. Kebanyakan lesi jinak bisa

diobati dengan kombinasi terapi pembedahan dan bicara, namun langkah-

langkah pencegahan kekambuhan penyakit dengan cara menjaga pola

hidup juga diperlukan.13

Tumor jinak laring dapat berupa:12

1. Papiloma laring (terbanyak frekuensinya)2. Adenoma3. Kondroma4. Mioblastoma sel granuler5. Hemangioma6. Lipoma7. Neurofibroma

Papiloma Laring

Papiloma laring atau papilomatosis (disebut juga recurrent

respiratory papillomatosis [RRP]) dikarakteristikkan dengan pertumbuhan

lesi seperti kutil, terutama di laring, tetapi dapat ditemukan juga di hidung,

faring, dan trakea. Keadaan ini jinak tetapi berhubungan dengan morbiditas

dan mortalitas yang signifikan.13

Patogenesis13


23/33

RRP disebabkan oleh human papilloma virus (HPV), subtype 6 dan

11, dan yang lebih jarang dari subtype 16 dan 18. HPV 6 dan 11 juga

dikenal sebagai penyebab tersering papiloma genital, dan transmisi dari

saluran genital dipercaya sebagai penyebab utama timbulnya RRP.

Transmisi vertikal virus dari ibu ke anak timbul ketika ascending

uterine infection atau melalui kontak langsung melalui jalan lahir. Namun,

resiko seorang anak menderita RRP setelah kelahiran pervaginam dengan

ibu yang menderita kondiloma akuminata hanya 1 dari 400 kelahiran.

Faktor kerentanan masih dalam tahap pencarian.

Temuan Klinis.13

Papiloma muncul sebagai kutil yang multipel, mudah pecah, dan

tumbuh irregular di laring. Lesi ini mengenai pita suara asli dan palsu,

tetapi dapat ditemukan pula di lokasi lain di laring dan saluran napas atas.

Keluhan tergantung pada letak lesi. Pasien dengan lesi pada glotis

timbul disfonia; sedangkan pada lesi supraglotis akan timbul stridor.

Terapi.13

HPV tidak bisa dieradikasi dari laring. Dengan remisi spontan pun,

DNA HPV bisa dideteksi pada mukosa normal. Tujuan utama terapi adalah

untuk menghilangkan lesi simtomatis dengan morbiditas minimal. Teknik

yang sesuai antara lain reseksi laser CO2, eksisi beku, atau dengan

laryngeal microdebrider. Trakeostomi harus dihindari dan berhubungan


24/33

dengan keterlibatan jalan napas distal. Terapi adjuvant termasuk injeksi

cidofovir (Vistide) intralaringeal.

Vaksin untuk HPV 6, 11, 16, dan 18 sedang memasuki tahap uji

coba.

Prognosis.13

Penyakit bisa mengalami remisi spontan, tetapi kekambuhan dapat

terjadi beberapa tahun kemudian. Terdapat kemungkinan kecil resiko untuk

menjadi ganas.


25/33

TUMOR GANAS LARING

Keganasan di laring bukanlah hal yang jarang ditemukan dan masih

merupakan masalah, karena penatalaksanaannya mencakup berbagai segi.12

Penatalaksanaan keganasan di laring tanpa memperhatikan bidang

rehabilitasi belumlah lengkap.12

Sebagai gambaran perbandingan, di luar negeri karsinoma laring

menempati tempat pertama dalam urutan keganasan di bidang THT,

sedangkan di RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, karsinoma laring

menduduki urutan ketiga setelah karsinoma nasofaring dan tumor ganas

hidung dan paranasal.12

Menurut dara statistic dari WHO (1961) yang meliputi 35 negara,

seperti dikutip Batsakis (1979), rata-rata 1,2 orang per 100.000 penduduk

meninggal oleh karsinoma laring.12

Etiologi karsinoma laring belum diketahui dengan pasti, namun

>90% pasien dengan karsinoma laring memiliki riwayat perokok berat dan

meminum alkohol.12,13

Faktor resiko lain juga telah didapati. Infeksi laring oleh HPV

mengakibatkan papiloma laring, yang biasanya jinak, tetapi subtipe 16 dan

18 diketahui dapat menjadi karsinoma sel skuamosa. Refluks

gastroesofagus juga dilaporkan; namun, hubungan pasti dengan kanker

laring masih belum jelas, meskipun terapi penekan produksi asam dapat

mengurangi rekurensi kanker laring. Bermacam paparan lingkungan dan

racun inhalan (seperti asbestos dan gas mustar), defisiensi nutrisi, dan

riwayat radiasi leher memiliki kaitan dengan resiko terjadinya kanker

laring.13

Yang terpenting dalam penatalaksanaan karsinoma laring ialah

diagnosis dini dan pengobatan.tindakan yang tepat dan kuratif, karena

tumornya masih terisolasi, dan dapat diangkat secara radikal. Tujuan utama


26/33

ialah mengeluarkan bagian laring yang terkena tumor dengan

memperhatikan fungsi respirasi, fonasi serta fungsi sfingter laring.12

Histopatologi

Karsinoma sel skuamosa meliputi 95% sampai 98% dari semua

tumor ganas laring. Karsinoma sel skuamosa dibagi menjadi 3 tingkat

diferensiasi: (1) berdiferensiasi baik (grade 1); (2) berdiferensiasi sedang

(grade 2); dan (3) berdiferensiasi buruk (grade 3). Kebanyakan tumor ganas

pita suara cenderung berdiferensiasi baik. Lesi yang mengenai hipofaring,

sinus piriformis dan plika ariepiglotika kurang berdiferensiasi baik.12

Klasifikasi Letak Tumor.12

Tumor supraglotik terbatas pada daerah mulai dari tepi atas

epiglottis sampai batas atas glottis termasuk pita suara palsu dan

ventrikel laring.

Tumor glotik mengenai pita suara asli. Batas inferior glotik

adalah 10 mm di bawah tepi bebas pita suara, 10 mm merupakan batas

inferior otot-otot intrinsik pita suara. Batas superior adalah ventrikel laring.


27/33

Oleh karena itu tumor glotik dapat mengenai 1 atau kedua pita suara, dapat

meluas ke subglotik sejauh 10 mm, dan dapat mengenai komisura anterior

atau posterior atau prosesus vokalis kartilago aritenoid.

Tumor subglotik tumbuh lebih dari 10 mm di bawah tepi bebas pita

suara asli sampai batas inferior krikoid.

Tumor ganas transglotik adalah tumor yang menyeberangi ventrikel

mengenai pita suara asli dan pita suara palsu, atau meluas ke subglotik

lebih dari 10 mm.

Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda lesi keganasan pada laring adalah suara serak

(hoarseness), disfagia, hemoptisis, perasaan ada massa di leher, nyeri

tenggorokan, nyeri telinga, kesulitan bernafas, dan aspirasi.13

Kanker glotik laring sering menjadi perhatian kesehatan ketika

masih stadium awal karena perubahan sedikit saja pada kontur, ketebalan,

atau getaran pita suara mengakibatkan perubahan suara. Pasien dengankanker supraglotik, datang pada stadium lanjut karena tumor menjadi besar

(misalnya, pada stadium T yang lebih tinggi) sebelum timbul gejala

perubahan suara, disfagia, kesulitan bernafas, atau aspirasi muncul. Selain

itu, karena kanker supraglotis memiliki suplai limfatik lebih banyak, lesi

primer supraglotik cenderung metastase awal dan lebih sering didiagnosis

pada stadium N lanjut. Ditemukannya adenopati servikal memberikan

gambaran prognosis buruk dan menandakan stadium lanjut. Penurunanberat badan juga ditemukan pada kanker laring stadium lanjut akibat


28/33

kesulitan menelan. Sebagai catatan, nyeri tenggorokan dan telinga biasanya

merupakan gejala tumor stadium lanjut.13

Dispnea dan stridor adalah gejala yang disebabkan oleh sumbatan

jalan nafas dan dapat timbul pada tap tumor laring. Gejala ini disebabkan

oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau

secret, maupun fiksasi pita suara. Pada umumnya dispnea dan stridor

adalah tanda prognosis kurang baik.12

Batuk jarang ditemukan pad atumor ganas glotik, biasanya timbul

dengan tertekannya hipofaring disertai secret yang mengalir ke dalam

laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan supraglotik.12

Diagnosis

Ketik dicurigai adanya kanker laring, dilakukan pemeriksaan

lengkap kepala dan leher, terutama pada laring dan leher. Kualitas suara

diperhatikan. Suara mendesah mengindikasikan parese pita suara dan suara

teredam, lesi supraglotik.

13

Pemeriksaan laring dapat dilakukan dengan cara tidak langsung

dengan menggunakan kaca laring atau dengan menggunakan laringoskop.

Pemeriksaan ini untuk menilai lokasi tumor, penyebaran tumor, kemudian

dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi anatomik.12

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan

laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik. Foto toraks diperlukan

untuk menilai keadaan paru, ada atau tidaknya proses spesifik dan

metastasis di paru. CT scan laring dapat memperlihatkan keadaan tumor

dan laring lebih seksama.12

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomik

dari bahan biopsi laring, dan biopsi jarum halus pada pembesaran getah

bening di leher. Dari hasil patologi anatomic yang terbanyak adalah

karsinoma sel skuamosa.

12


29/33

Klasifikasi Tumor Ganas Laring13

American Joint Committee on Cancer 2002, T(Tumor, N(Nodes),

M(Metastases), Staging for Malignant Laryngeal Disorders

Supraglottis

T1 Tumor terbatas pada 1 sisi supraglotis

T2 Tumor melibatkan lebih dari 1 sisi supraglotis, glotis,

atau daerah diluar supraglotis (vallecula, basis lidah,

dinding medial sinus piriformis)

T3 Tumor mengakibatkan fiksasi pita suara dan/atau

menginvasi ruang pre-epiglotis, area poskrikoid

T4a Tumor mengivasi kartilago tiroid, dan/atau menyebar

ke jaringan lunak leher nonlaring

T4b Tumor menginvasi ruang prevertebra atau

mediastinum, atau melukai arteri karotis

Glotis

T1 Tumor terbatas pada pita suara; mungkin melibatkan

komisura anterior atau posterior

T2 Tumor menyebar ke supraglotis, glotis, dan/atau

mengganggu mobilitas pita suara

T3 Fiksasi pita suara

T4a Tumor mengivasi kartilago tiroid, dan/atau menyebar

ke jaringan lunak leher nonlaring



Subglotis

T1 Tumor terbatas pada subglotis

T2 Tumor menyebar ke pita suara dengan mobilitas

normal atau terganggu

T3 Fikasasi pita suara

T4a Tumor menginvasi kartilago krikoid atau tiroid,

dan/atau menyebar ke jaringan lunak leher nonlaring


30/33



N0 Limfo nodi sevikal tidak teraba

N1 Limfo nodul tunggal ipsilateral diameter 3 cmN2a Limfo nodul tunggal ipsilateral diameter >3 cm dan 6

cm

N2b Limfo nodul multipel ipsilateral, masing-masing

dengan diameter 6 cm

N2c Limfo nodi bilateral atau kontralateral, masing-masing

dengan diameter 6 cm

N3 Limfo nodi tungal atau multiple dengan diameter 6 cm

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium T N M

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1-3 N1 M0

IVA T4a N0-2 M0

T1-4a N0 M0

IV B T4b N berapa pun M0

T berapa pun N3 M0

IV C T berapa pun N berapa pun M1

Penatalaksanaan.

Setelah didiagnosis dan stadium tumor ditegakkan, maka ditentukan

tindakan yang akan diambil sebagai penatalaksanaannya.

Ada 3 cara penatalaksanaan yang lazim dilakukan, yakni

pembedahan, radiasi, obat sitostatika atau pun kombinasi, tergantung pada

stadium penyakit dan keadaan umum pasien.


31/33

Sebagai patokan dapat dikatakan stadium 1 dikirim untuk

mendapatkan radiasi, stadium 2 dan 3 dikirim untuk dilakukan operasi,

stadium 4 dilakukan operasi dengan rekonstruksi, bila masih

memungkinkan atau dikirim untuk mendapatkan radiasi.12

Jenis pembedahan adalah laringektomi totalis atau pun parsial,

tergantung lokasi dan penjalaran tumor, serta dilakukan juga diseksi leher

radikal bila terdapat penjalaran ke kelenjar limfa leher.

Pengangkatan bagian tertentu kanker laring dengan endoskopi dapat

dicapai dengan aman dan efektif menggunakan mikroskop dan instrumen

diseksi mikrolaringeal. Laser karbon dioksida, digunakan dengan bantuan

laringoskopi direk dan mikroskop, merupakan alat diseksi yang berguna

juga, terutama untuk lesi supraglotik. Laser kordektomi memberikan

kontrol lokal yang baik dan preservasi laring pada kanker glotik stadium

dini; teknik ini menurunkan morbiditas dan memberikan pilihan terapi

ulang yang baik bila mengalami kegagalan lokal.

Hemilaringektomi adalah pembedahan setengah vertikal laring.

Tumor yang dapat dibedah dengan teknik ini adalah tumor yang (1) beradadi subglotik dengan ekstensi < 1 cm dibawah pita suara asli; (2) pita suara

yang bergerak; (3) keterlibatan unilateral; (4) tidak ada invasi tulang rawan;

dan (5) tidak ada keterlibatan jaringan ikat ekstralaring.

Laringektomi supraglotik memerlukan pembuangan supraglotis atau

bagian atas laring. Pembedahan ini dapat dipertimbangkan ketika

memenuhi kriteria berikut: (1) untuk tumor dengan stadium T1, T2, atau

T3 dengan keterlibatan spasium pre-epiglotik saja; (2) pita suara dapat

bergerak; (3) tidak ada keterlibatan tulang rawan; (4) komisura anterior

tidak terlibat; (5) pasien memiliki status pulmoner yang masih baik; (6)

basis lidah tidak terlibat hingga papilla sirkumvalata; (7) apeks sinus

piriformis tidak terlibat; dan (8) volume ekpiratori paksa > 50%.

Laringektomi suprakrikoid adalah teknik bedah terbaru, yang

mengembangkan prosedur laringektomi supraglotik tradisional untuk

mempertahankan suara pada kanker yang terletak di anterior glottis,


32/33

termasuk komisura, atau dengan keterlibatan spasium pre-epiglotik. Pita

suara asli, supraglotis, dan tulang rawan tiroid diangkat, menyisakan tulang

rawan krikoid dan aritenoid.

Laringektomi hampir total adalah prosedur laringektomi parsial

yang lebih luas dengan hanya menyisakan satu aritenoid dan pipa

trakeoesofageal dibuat untuk membantu bicara. Suara dihasilkan dari paru-

paru, namun dengan nada yang terbatas. Prosedur ini tidak diperuntukkan

pada pasien yang terapi radiasi yang gagal, status pulmoner yang jelek,

atau dengan tumor di bawah cincin krikoid. Kandidat pasien adalah dengan

lesi T3 dan T4 dengan satu aritenoid yang tidak terlibat, atau dengan tumor

transglotik unilateral dengan fiksasi pita suara.

Laringektomi total memerlukan pembuangan seluruh bagian laring,

termasuk tulang rawan tiroid dan krikoid, kemungkinan beberapa cincin

trakea atas, dan tulang hyoid. Indikasi untuk laringektomi total adalah (1)

kanker T3 dan T4 tidak menerima prosedur laringektomi parsial atau terapi

mempertahankan organ dengan kemoradiasi, (2) keterlibatan luas tulang

rawan tiroid dan krikoid, (3) invasi langsung jaringan lunak sekitar leher,

dan (4) terlibatnya basis lidah di luar papila sirkumvalata.

Pemakaian sitostatika belum memuaskan, biasanya jadwal

pemberian sitostatika tidak sampai selesai karena keadaan umum

memburuk, di samping harga obat ini yang relative mahal, sehingga tidak

terjangkau oleh pasien. Agen kemoterapi yang digunakan adalah cisplatin

dan 5-fluorouracil.

Para ahli berpendapat, bahwa tumor laring ini mmpunyai prognosis

yang paling baik di antara tumor-tumor daerah traktus aero-digestivus, bila

dikelola dengan tepat, cepat dan radikal.

Rehabilitasi Suara

Laringektomi yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring

menyebabkan cacat pada pasien. Dengan dilakukannya pengangkatan

laring beserta pita-suara yang ada di dalamnya, maka pasien akan menjadiafonia dan bernapas melalui stoma permanen di leher.


33/33

Untuk itu diperlukan rehabilitasi terhadap pasien, baik yang bersifat

umum, yakni agar pasien dapat memasyarakatkan dan mandiri kembali,

maupun rehabilitasi khusus yakni rehabilitasi suara (voice rehabilitation),

agar pasien dapat berbicara (bersuara), sehingga berkomunikasi verbal.

Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara,

yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah submandibula, atau

pun dengan suara yang dihasilkan dari esofagus (esophageal speech)

melalui proses belajar. Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya

proses rehabilitasi suara ini, tetapi dapat disimpulkan menjadi 2 faktor

utama, ialah faktor fisik dan faktor psiko-sosial.

DT. Keganasan Kepala Dan Leher

Documents

Transcript of DT. Keganasan Kepala Dan Leher