Epidemiologi dan Pengendalian SeksualPenyakit Menular Pada Wanita Pekerja Seks dan Klien mereka

James F. Blanchard dan Musa Stephen

Pendahuluan

bekerja Seks memerlukan penyediaan layanan seks untuk uang atau setara, dan pekerja seks perempuan (FSWs) adalah mereka perempuan yang terlibat dalam pekerjaan tersebut. Klien adalah mereka yang membeli seks dari FSWs. Mengurangi transmisi PMS, termasuk HIV, dalam konteks kerja seks adalah publik global kesehatan penting karena kewajiban untuk melindungi dan mempromosikan FSWs kesehatan dan klien, dan strategis pentingnya menginterupsi transmisi ke dan dari subpopulasi sebagai sarana untuk mengontrol epidemi PMS dan HIV. 1-4 Pekerja seks umumnya berisiko tinggi tertular PMS karena mereka sering memiliki banyak pasangan seksual 5-13 dan banyak dari mereka juga memiliki beberapa mitra partners.14-18 Selain itu, FSWs seringkali dalam situasi yang sangat rentan atau lingkungan yang menghambat kemampuan mereka untuk mengurangi risiko PMS memperoleh dan mencari pengobatan untuk mempersingkat durasi episode STD. Ekonomi kebutuhan dan eksploitatif lingkungan kerja yang dialami oleh banyak FSWs mengurangi kebebasan mereka untuk memilih jumlah dan jenis klien dan pasangan seksual lain, dan menghalangi kemampuan mereka untuk bernegosiasi penggunaan condoms.10 ,19-23 Kerentanan FSWs ini diperburuk oleh fakta bahwa mereka sangat stigma di banyak masyarakat, dan pekerja seks merupakan kejahatan di banyak countries.24, 25 Hal ini sering menghalangi penyediaan layanan program dan dan mengurangi kemampuan pekerja seks untuk mengaksesnya. Pentingnya pencegahan PMS strategis dalam konteks kerja seks perempuan ini disebabkan oleh fakta bahwa FSWs dan mereka klien sering di pusat jaringan seksual penting yang paling berpengaruh dalam dinamika transmisi keseluruhan dan epidemiologi penyakit menular seksual. Meskipun relatif epidemiologi pentingnya intervensi kerja seks dalam mengendalikan STD epidemi bervariasi menurut patogen, yang berlaku pola jaringan seksual, dan tahap epidemi, di banyak lokasi bentuk intervensi ini mungkin tunggal

yang paling penting kontrol strategy.26 STD-29 Dalam bab ini, kami memberikan gambaran umum dimensi dan kontur organisasi kerja seks perempuan dan praktek, dengan penekanan pada aspek-aspek yang berhubungan dengan epidemiologi dan pengendalian penyakit menular seksual di lingkungan kerja seks. Dengan demikian, kami mengakui bahwa kompleks sosial, budaya, gender, dan publik masalah kesehatan terkait dengan kontrol STD dalam pekerjaan seks perempuan menentang generalization.Moreover, organisasi dan praktek kerja seks sangat beragam dan dalam banyak lokasi, hal ini berkembang dengan cepat. Oleh karena itu, kontrol STD strategi harus disesuaikan dengan budaya lokal sosial,, dan epidemiologi pengaturan.

TIPOLOGI DAN KONTEKS SOSIALSEX WANITA BEKERJA

Pekerjaan seks, didefinisikan secara luas, ada di societies.However semua, sejauh, tipologi, dan organisasi kerja seks sangat variabel antara dan di dalam penilaian countries.An empat kota di Afrika menemukan bahwa perkiraan jumlah FSWs bervariasi antara 10,1 dan 19,1 per 1000 men.30 A variabilitas tinggi volume pekerjaan seks juga ditemukan di Oblast Saratov, Rusia, dimana perkiraan jumlah kontak kerja seks di berbagai kota berkisar antara 32.800 sampai 730.000 per 100.000 penduduk per year.31 Sebuah artikel yang baru-baru ini diringkas studi memperkirakan ukuran relatif populasi FSW dan diperkirakan proporsi wanita dewasa perkotaan terlibat dalam pekerjaan seks di belahan dunia yang berbeda sebagai berikut: 0,4-4,3% di kota-kota sub-Sahara Afrika, 0,2-2,6% di Asia (Perkiraan nasional), 0,1-1,5% di Federation ex-Rusia, 0,4-1,4% di Eropa Timur, 0,1-1,4% di Eropa Barat, dan 0,2-7,4% dalam bahasa Latin America.32 Beberapa variabilitas dalam perkiraan tersebut dapat dikaitkan dengan perbedaan dalam cara kerja seks didefinisikan dan metode estimasi. pendekatan yang berbeda telah digunakan untuk mengklasifikasikan kerja seks typology.33, 34 Pada tingkat umum, kerja seks telah diklasifikasikan sebagai yang baik "langsung" atau "tidak langsung." 33 Menurut klasifikasi ini, "Langsung" kerja seks mengacu pada situasi dimana pertukaran seks untuk biaya jelas tujuan utama interaksi. Ini termasuk pekerjaan seks yang terjadi di tempat-tempat yang secara eksplisit dipertahankan untuk tujuan ini, seperti

bordil, dan keadaan di mana permohonan untuk seks dibayar terjadi dalam pengaturan kurang formal, misalnya di jalan, di bar dan pub, atau melalui kontak telepon. Untuk perempuan terlibat dalam kerja seks langsung, penyediaan seks untuk biaya umumnya oportunistik dan lebih sering menjadi sumber tambahan pendapatan dibandingkan antara seks, langsung workers.19 Contoh 35,36 termasuk perempuan yang bekerja di panti pijat atau sebagai penari di klub dan juga akan menerima uang untuk seks dari beberapa patrons.19, 37 klasifikasi lain membagi kerja seks dan seks pekerja ke types.34 "formal" dan "informal" Dalam rubrik ini, "Resmi" kerja seks mengacu pada situasi dimana FSWs tersambung untuk struktur formal yang memfasilitasi komersial transaksi, biasanya di lokasi-lokasi tertentu seperti rumah bordil, penginapan, atau rumah-rumah pribadi. Sebaliknya, "informal" pekerja seks cenderung bekerja sendiri dan dari lokasi spesifik, seperti di jalan, di tempat pasar, dan situs mana klien dapat dihadapi seperti bar, berhenti truk, dan pada bus dan kereta api stations.38-42 Meskipun klasifikasi tingkat tinggi mencakup luas spektrum kerja seks, sering terjadi tumpang tindih antara kategori, dan FSWs individu sering tidak jelas masuk ke dalam satu kategori atau bergerak di antara kategori-kategori berkala. Selain itu, klasifikasi yang luas tersebut tidak memberikan dasar memadai untuk memahami sosial organisasi kerja seks atau tingkat kerentanan dan risiko dialami oleh pekerja seks di konteks lokal, yang diperlukan untuk merencanakan respon program yang sesuai. Untuk tujuan, sebuah kerangka kerja yang disusun berdasarkan beragam faktor yang membentuk organisasi sosial dari kerja seks sangat membantu. Di sini kami menyajikan suatu kerangka kerja konseptual yang menghubungkan berbagai masyarakat, lokal lingkungan, dan individu karakteristik pekerja seks dengan berbagai cara di mana seks kerja diatur dan dipraktekkan (Gbr. 12-1). Faktor sosial meliputi lingkungan ekonomi yang luas, bersama dengan masyarakat dan norma budaya, termasuk peran gender dan harapan. Faktor-faktor ini mempengaruhi tingkat masyarakat baik permintaan pekerjaan seks (yaitu, proporsi laki-laki ingin melakukan hubungan seks yang dibayar) dan pasokan dan karakteristik pekerja seks. Sebagai contoh, dramatis perubahan keadaan politik, sosial, dan ekonomi di Uni Soviet dan Eropa Timur selama tahun 1990-an menghasilkan suatu kebangkitan dalam jumlah FSWs.31, 43,44 ekonomi dan sosial perubahan Demikian pula, luas dalam

Cina, termasuk meningkatnya jumlah mobile dan migran balon buruh laki-laki dan laki-laki: rasio jenis kelamin perempuan, memiliki mempengaruhi volume dan pola seks work.42, 45 lokal lingkungan di mana kerja seks ada mencakup tingkat lokal toleransi atau penekanan, kriminalisasi tingkat seks bekerja, ukuran dan sifat populasi klien, dan kehadiran penyelenggara lokal atau pengendali dari pekerjaan seks struktur. Faktor-faktor tersebut memiliki pengaruh yang lebih proksimal pada yang sosiodemografi karakteristik individu dari mereka yang masuk menjadi pekerja seks dan bagaimana kerja seks diatur dan dikendalikan lokal. Sebagai contoh, berlangsung lama sosial dan budaya tradisi dan perampasan ekonomi kontemporer di bagian India pedesaan telah membantu perkembangan munculnya sejumlah besar FSWs pedesaan, banyak dari mereka bermigrasi ke kota-kota besar untuk ekonomi gain.46, 47 sosial dan ekonomi Faktor-faktor lokal, termasuk kehadiran organisasi kriminal, telah memainkan utama peran dalam membentuk sifat dari populasi pekerja seks dan organisasi kerja seks di bagian Rusia sebagai well.31, 44 Pada tingkat individu, karakteristik sosiodemografi dari FSWs juga berkontribusi dengan tipologi dan organisasi seks bekerja di dalam suatu daerah. Sebagai contoh, di beberapa locales, telah mengamati bahwa FSWs yang berpenghasilan cukup dari yang lain kerja dan tergantung anak-anak cenderung untuk bekerja sebagai FSWs paruh waktu, dan kurang sering bekerja di rumah bordil atau didirikan pekerjaan seks venues.35, 46

Bersama-sama, faktor-faktor bentuk organisasi dasar dan praktek kerja seks dalam lingkungan tertentu, dan relevan untuk dinamika STD epidemiologi dan transmisi dan untuk desain program respon. Ada tiga pertimbangan penting dalam menjelaskan organisasi dan pola kerja seks. Yang pertama adalah proses permohonan, yang menggambarkan cara di mana FSWs dan klien populasi bertemu satu sama lain (lihat Tabel 12-1 untuk contoh). Dalam beberapa kasus, proses ini tidak banyak di bawah kendali FSW, melainkan dikendalikan oleh orang lain seperti Nyonya, mucikari, atau calo lain. Dalam keadaan lainnya, pekerja seks beroperasi sebagai agen bebas dan sebagian besar memutuskan mana untuk mencari klien dan yang akan memilih klien mereka. Beberapa ajakan terjadi di ruang terbuka seperti sudut jalan, taman, berdiri bus, dan pasar, sedangkan pada keadaan lain, permohonan tersebut terjadi pada suatu tempat tetap seperti rumah bordil atau hotel. Hal ini relevan karena ajakan yang terjadi dalam suasana terbuka dapat meninggalkan FSWs lebih rentan terhadap pelecehan dan intimidasi

oleh berbagai individu, termasuk polisi dan lokal "Preman." Akhirnya, ajakan beberapa direncanakan, dalam arti bahwa FSW memiliki maksud tertentu untuk mencari klien di tertentu waktu dan tempat dan dapat menyiapkan sesuai, termasuk memastikan bahwa ia telah kondom dalam hal klien tidak. Dalam situasi lain, FSWs akan diminta dalam iklan yang lebih hoc cara, yang bisa meninggalkan mereka lebih rentan terhadap risiko tinggi seksual pertemuan. Ada juga variasi dalam pola kerja seks (Lihat Tabel 12-2 untuk contoh). Di beberapa lokasi, ada tinggi proporsi FSWs paruh waktu yang cenderung memiliki lebih sedikit klien, sedangkan di lokasi lain proporsi tinggi FSWs penuh-waktu dan memiliki volume klien yang tinggi. Banyak FSWs sangat mobile dan oleh karena itu sering bekerja dalam lingkungan yang asing, yang dapat menjadi sumber kerentanan. Beberapa FSWs memiliki proporsi yang relatif tinggi kontak mereka dengan klien biasa, sedangkan yang lain hampir tidak pernah mengulang klien. Ada beberapa bukti bahwa selama waktu, penggunaan kondom dengan penurunan klien biasa, mungkin disebabkan oleh peningkatan tingkat trust.54 Secara keseluruhan, organisasi dan pola kerja seks berinteraksi dengan kondisi lingkungan setempat FSW individu dan karakteristik untuk mempengaruhi tingkat kerentanan dan risiko yang dialami oleh pekerja seks (Gbr. 12-1). Sebagai contoh, FSWs yang berada di lingkungan baru di mana ada kontrol yang luas yang diberikan atas volume klien dan pilihan memiliki lintang kurang untuk pengambilan keputusan dan akan lebih rentan terhadap hubungan seksual berisiko tinggi. Sebaliknya, FSWs yang berada dalam lingkungan yang akrab dengan tingkat sosial yang tinggi kohesi akan berada dalam posisi lebih kuat untuk memilih nomor, jenis, dan keadaan pertemuan klien mereka, dan juga akan berada dalam posisi tawar yang lebih kuat jika klien enggan untuk menggunakan kondom.

SEX KERJA DAN IMS / TRANSMISI HIVDINAMIKA

Pencegahan PMS dan penularan HIV ke dan dari FSWs sering penting untuk membatasi pendirian dan perluasan epidemi ini pada tingkat populasi. Peran sexworker dan klien kelompok dalam epidemiologi tertentu STD tergantung pada frekuensi dan sifat komersial seks transaksi dan dinamika transmisi dari STD.55 Telah dicatat bahwa tidak adanya pengobatan yang efektif dan program pencegahan, efisiensi transmisi dan durasi infektivitas karakteristik yang relatif stabil STD pathogens.56 Frekuensi interaksi antara individu yang terinfeksi dan rentan baru karena itu penting

penentu tingkat reproduksi PMS. Pekerja seks dan mereka klien, karena tingkat tinggi pasangan berubah, karena itu penting dalam dinamika transmisi semua PMS, termasuk HIV infeksi. Namun, juga penting untuk mempertimbangkan bahwa sentralitas jaringan seksual melibatkan FSWs akan berbeda sesuai dengan patogen STD. Garnett telah menunjukkan bahwa epidemi patogen STD yang sangat menular, namun memiliki lebih dari yang relatif singkat durasi, seperti sifilis, gonore, dan chancroid, terutama tergantung pada sub-populasi dengan tingkat tinggi mitra change.57 Sebagaimana program pengobatan dan pencegahan PMS meningkatkan kualitas dan berkembang dalam ruang lingkup, durasi yang efisiensi menular dan mungkin transmisi PMS ditargetkan harus decrease.58 Akibatnya, ini akan STD semakin menjadi terkonsentrasi dalam jaringan di mana ada tingkat tinggi berganti pasangan, termasuk FSWs dan mereka klien. Selanjutnya, karena kelompok-kelompok ini sering mengalami stigmatisasi, diskriminasi, dan marginalisasi, mereka akses ke perawatan kesehatan terkait STD mungkin terbatas, sehingga peningkatan durasi menular. Oleh karena itu, diantisipasi yang mengontrol epidemi tersebut akan sangat tergantung pada intervensi efektif dalam populasi FSW. FSWs dan klien mereka juga dapat menjadi penting bagi penyebaran dan ketekunan infeksi HIV. Namun, dibandingkan dengan PMS yang paling dapat disembuhkan, HIV lebih mudah menular, namun memiliki durasi yang lebih lama dari penularan. Oleh karena itu, sentralitas sub-populasi dengan tingkat tinggi perubahan mitra, termasuk FSWs, kurang diprediksi, terutama di lebih epidemi HIV lanjut di mana sebagian besar infeksi baru terjadi dalam jangka panjang, kemitraan yang stabil. Model Matematis menunjukkan bahwa strategi pengendalian HIV yang mencapai penggunaan kondom pada 75% dari FSW-klien kontak seksual bisa memadai untuk mengontrol epidemi HIV di India.28 Demikian pula, data empiris dan model matematika telah menunjukkan bahwa epidemi HIV di Cotonou, Benin, masih sebagian besar tergantung pada rantai transmisi yang mencakup FSWs.3 Ada juga sedikitnya bukti yang bersifat anekdot bahwa program-program yang mencapai tingkat yang relatif tinggi penggunaan kondom dalam FSW-klien kontak telah dikaitkan dengan pengurangan prevalensi HIV di populasi umum di berbagai pengaturan seperti Nairobi, Kenya, 59 Kolkata, India, 60 dan Thailand.61 Namun, kontribusi transmisi seksual

berhubungan dengan pekerjaan seks untuk infeksi HIV baru muncul untuk telah berubah dari waktu ke waktu di Kenya dan Cambodia.62 Matematika pemodelan telah mengindikasikan bahwa pengenalan intervensi tunggal yang mengurangi penularan dan dari populasi FSW, sementara sangat efektif dalam mengendalikan HIV dalam pengaturan seperti India, tidak akan sebagai suatu yang substansial dampak di Botswana, 28 terutama karena prevalensi HIV tinggi pada populasi umum dan frekuensi yang lebih tinggi kemitraan bersamaan di luar pekerjaan seks. Studi lain bahwa model penularan HIV bagi populasi pedesaan di Uganda menunjukkan bahwa transmisi dalam pekerjaan seks Pengaturan sangat penting awal epidemi, tetapi menurun secara signifikan sepanjang waktu sebagai prevalensi HIV di populasi rose.63 Pertimbangan lain strategis utama berkaitan dengan epidemiologi yang sinergi antara HIV dan patogen PMS lainnya. Sejak PMS lain, khususnya yang menyebabkan ulkus kelamin, sangat memfasilitasi penularan HIV, mengurangi insiden dan prevalensi dalam populasi patogen ini adalah penting komponen HIV control.64 Hal ini terutama berlaku pada fase epidemi HIV ketika banyak dari penularan HIV yang terjadi dalam partnerships.When durasi pendek seperti keadaan yang ada, program yang mengurangi transmisi STD di FSW populasi kemungkinan menjadi strategis kritis penting. Selain pentingnya umum pekerja seks dan klien dalam transmisi PMS, pemodelan matematika menunjukkan bahwa pola-pola tertentu seks-klien PSK kemitraan juga mempengaruhi perluasan dan ketekunan dari PMS dalam suatu populasi. kerja terbaru oleh Ghani dan Aral menunjukkan bahwa kegigihan PMS dan prevalensi yang lebih besar jika klien cenderung untuk mengunjungi pekerja seks yang berbeda, daripada berulang kali mengunjungi FSWs yang sama, karena seks lebih acak pekerja-klien pola kemitraan mengakibatkan lebih padat seksual networks.29

SEX KERJA DAN EPIDEMIOLOGI DARIKHUSUS PMS

GONOCOCCAL AND CHLAMYDIAL INFECTIONS

Pada tahun 1959, Rosenthal dan Vandow, menemukan penurunan prevalensi gonore antara FSWs ditangkap untuk meminta New York City (dari 23,6% pada tahun 1946 menjadi 5,2% tahun 1956), menyatakan bahwa "pelacur tidak lagi vektor utama kelamin penyakit "dan bahwa" bermoral amatir "adalah mengisi role.65 Bahkan, prevalensi Neisseria gonorrhoeae dan Infeksi Chlamydia trachomatis antara FSWs telah ditemukan sangat bervariasi dan bergantung, antara lain hal, pada frekuensi dan sifat seksual, karakteristik klien, tingkat penggunaan kondom, interaksi dengan infeksi HIV, dan frekuensi examinations.1 medis Lebih baru contoh tingkat prevalensi di berbagai seks pekerja populasi di negara berkembang akan ditampilkan dalam Tabel 12-3.35,36,66-73 Bawah prevalensi gonore dan infeksi klamidia umumnya dilaporkan dari dikembangkan negara dari dari negara berkembang, 25,74,75,76 tapi ini tidak selalu para pekerja seks case.Among menghadiri layanan klinis di London, Inggris, prevalensi gonore menurun dari 4,5% pada tahun 1985-1992 menjadi 1,1% pada 1996-2002,25 Selama periode waktu yang sama, prevalensi klamidia menurun dari 10,7% menjadi 4,8%. Hubungan dengan infeksi HIV juga cukup variabel. Sebagai contoh, tingkat yang sangat rendah dan infeksi klamidia gonore telah dilaporkan dari populasi pekerja seks di Zimbabwe26 dan Mombasa, Kenya, 35 di mana HIV prevalensi sangat tinggi, dan tingkat tinggi gonore dan infeksi klamidia telah dilaporkan dari populasi pekerja seks di Bangladesh7 dan Indonesia, 70 di mana tingkat HIV sangat rendah. Interaksi yang kompleks, dan konteks masing-masing harus dievaluasi secara individual. Kejadian infeksi gonore dan klamidia adalah juga variabel. Sangat insiden tinggi telah dilaporkan dari negara-negara berkembang di kalangan pekerja seks lebih rendah sosial ekonomi strata, misalnya, di Nairobi kejadian mingguan 11% dari gonococcal cervicitis77 dan di Bangkok 31,7 gonokokal baru infeksi dan 43,1 infeksi C. trachomatis baru per 100 wanita-bulan observation.78 Sebuah studi kasus-kontrol di antara sebagian besar pasien gonore Afrika Amerika di San Francisco pada tahun 1988 menemukan bahwa 32% dari pasien wanita dan tidak ada kontrol telah menerima uang atau narkoba di pertukaran untuk sex.79 Dalam Fresno, California, 80 dan Colorado Springs, Colorado, 81 program penyaringan atau pengobatan massal untuk infeksi gonokokal di FSWs mengakibatkan penurunan dalam kejadian infeksi gonore di masyarakat umum. Data ini menunjukkan bahwa di beberapa daerah di dunia dan dalam beberapa subkelompok, pecahan cukup besar gonococcal dan klamidia transmisi dapat diatribusikan pekerja seks dan klien mereka.

Karena, di samping itu, banyak pekerja seks non-infeksi yang didapat cenderung sekunder untuk pekerja seks yang diperoleh infeksi, sukses intervensi pekerja seks / kelompok klien inti sangat penting untuk pengendalian infeksi gonore dan klamidia.

Penyakit ulkus genital

The PMS yang menyebabkan ulserasi genital sangat penting karena hubungan yang kuat dengan risiko HIV infection.64 Sifilis dan pekerja seks telah lama berhubungan. Pada puncak epidemi sifilis AS pada awal abad kedua puluh, 25% dari semua kasus sifilis diperkirakan telah ditularkan melalui komersial sex.82 Seks kerja terkait dengan penggunaan crack kokain telah diidentifikasi sebagai kontributor penting untuk sifilis transmisi di Amerika States.83 Amerika Utara wabah sifilis pada heteroseksual telah dijelaskan di Fresno, CA, 80 Winnipeg, MB, 84 Edmonton, AB, 85 Baltimore, MD, 86 dan Vancouver, BC.87 Masing-masing wabah telah dikaitkan dengan pekerjaan seks di perkotaan inti daerah. Di Amsterdam, FSWs yang menggunakan "keras" obat telah diidentifikasi sebagai berisiko tinggi untuk syphilis.88 Karena prevalensi sifilis di heteroseksual umum populasi sangat rendah, tampaknya masuk akal bahwa besar proporsi transmisi heteroseksual kasus sifilis di Amerika Utara dan Eropa disebabkan FSWs dan klien mereka. Sifilis juga sangat umum di antara FSWs dalam mengembangkan negara. Dalam studi dari Honduras, 89 Senegal, 68 Madagaskar, 90 India, 69 Kamboja, 6 dan Papua Nugini, 66 lebih dari 18% dari populasi pekerja seks sampel ditemukan Prevalensi sifilis memiliki lebih dari 18%. Data ini menunjukkan bahwa di negara-negara berkembang juga, seks komersial memainkan peran penting dalam penyebaran sifilis. Chancroid telah sangat terkait dengan FSWs dan mereka nasabah, terutama yang dalam strata sosial ekonomi rendah, dalam hampir setiap utama Amerika Utara wabah yang telah dilaporkan. Dalam epidemi beberapa modern chancroid (Winnipeg, MB, 91 Orange County, CA, 92 Florida Selatan, 93 Baru York City, 94 dan New Orleans95), pekerja seks telah dikaitkan dengan banyak transmisi chancroid, seringkali dalam asosiasi dengan penggunaan narkoba dan penjualan seks untuk narkoba. Di Nairobi, suatu daerah endemisitas chancroid tinggi di tahun 1980-an, 66% pria dengan

chancroid menghadiri sebuah klinik PMS melaporkan pasangan seks dibayar sebagai sumber contact.96 Dalam penelitian di antara satu kelompok Nairobi pekerja seks selama periode waktu yang sama, prevalensi dari chancroid budaya-terbukti adalah 13% 0,97 Namun, seperti program pengendalian STD telah meningkat di negara-negara berkembang, Tingkat chancroid telah menurun, dan kini mewakili chancroid proporsi yang jauh lebih kecil dari ulkus kelamin disease.98 Alasan hubungan antara chancroid dan lebih rendah strata sosial ekonomi-kerja seks tidak sepenuhnya jelas. Sebagai epidemiologi chancroid dipahami, sebagian besar perempuan pemancar dari Haemophilus ducreyi telah klinis kelamin ulceration.96 Mungkin perempuan miskin, yang membutuhkan laba rugi dan dengan akses terbatas untuk pelayanan kesehatan, mengabaikan gejala ulkus daripada melupakan pendapatan untuk beberapa hari. Selain itu, karena durasi yang relatif pendek chancroid infektifitas (Dibandingkan dengan PMS lainnya), epidemi chancroid hanya dapat dipelihara dalam populasi yang memiliki tingkat yang sangat tinggi mitra perubahan, 99 seperti yang terlihat biasanya antara lowersocioeconomic- strata FSWs. Infeksi herpes simpleks tipe 2 (HSV-2) sangat umum di antara FSWs, dan karena infeksi HSV-2 meningkatkan kemungkinan kedua penularan HIV di HIVuninfected individu, dan penularan HIV di terinfeksi HIV individu, HSV-2 infeksi memainkan peran penting dalam penularan HIV Studi dynamics.100 FSWs di Kenya, 67 Selatan Afrika, Tanzania 101, 36 dan Mexico72 telah menemukan HSV-2 prevalensi berkisar antara 70% sampai lebih dari 80%. Dalam sebuah penelitian prospektif dari FSWs seronegatif HIV di Nairobi, Kenya, 72,7% adalah HSV-2 seropositif di baseline.67 Selama lebih dari dua tahun pengamatan, seroincidence HIV adalah sekitar 4 per 100 orang-tahun, dan HSV-2 FSWs seropositif adalah lebih dari enam kali lebih mungkin terjangkit infeksi HIV dibandingkan wanita yang seronegatif HSV-2. Dalam sebuah penelitian prospektif dari FSWs seronegatif HIV di Kwazulu Natal, Afrika Selatan, 84% adalah seropositif HSV-2 di baseline.101 Ketika HSV-2 serokonversi dianalisis sebagai kovariat bergantung waktu, risiko serokonversi HIV adalah enam kali lebih tinggi antara perempuan dengan kejadian-2 infeksi HSV dibandingkan mereka yang lazim-2 infeksi HSV. Sedang berlangsung uji klinis akan menjelaskan peran HSV-2 terapi penekan dalam mengurangi risiko baik akuisisi dan transmisi Infeksi HIV.

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION

Human immunodeficiency infeksi virus adalah, tentu saja, PMS yang paling penting terkait dengan pekerjaan seks. FSWs dan klien mereka adalah kelompok besar di risiko tertular dan mengirimkan HIV. Bukti pertama bahwa FSWs berisiko untuk infeksi HIV berasal dari studi pelaporan limfadenopati dan diubah subset rasio T-sel antara FSWs di New York FSWs City.102 di Afrika pertama kali diidentifikasi sebagai kelompok risiko Infeksi HIV di-, pertengahan 1980-an ketika beberapa penelitian ditemukan prevalensi sangat tinggi infeksi HIV pada perempuan jual seks. Prevalensi HIV FSWs di awal studi di Kigali, Rwanda, adalah 88% 0,70 Pada waktu yang sama di Nairobi, prevalensi HIV 66% di antara lowersocioeconomic- strata FSWs dan 31% di antara highersocioeconomic- FSWs.103 studi strata selanjutnya di Uganda dan Zaire yang dihasilkan results.104 serupa, 105 Pada awal tahun epidemi HIV / AIDS, prevalensi HIV yang tinggi dan kejadian juga diamati di beberapa negara Asia. Dalam nasional surveilans HIV dilaksanakan di Thailand pada tahun 1993, rata-rata prevalensi HIV di antara FSWs sekitar 30% 0,106 Tahunan kejadian HIV di antara FSWs di Thailand adalah juga sangat tinggi, berkisar antara 24% sampai 29% 0,107 Prevalensi tinggi penyakit menular seksual lainnya di antara FSWs, seperti disebutkan di atas, juga merupakan Faktor penting memfasilitasi penularan HIV. Saluran genital infeksi dan peradangan mungkin meningkatkan HIV penumpahan dalam saluran kelamin wanita, rendering seorang wanita lebih menular ke partner.108 seksual, 109 Dengan demikian, kemungkinan FSWs lebih efisien pemancar HIV karena tinggi prevalensi ulkus kelamin dan STDs.110 lainnya Di banyak negara berkembang, seks komersial adalah faktor penting dalam penularan HIV. Konsentrasi Infeksi HIV di wilayah perkotaan dan sepanjang darat utama truk dan rute perdagangan secara tidak langsung terlibat kerja seks dalam penyebaran HIV melalui East Africa.111, 112 Dalam Kenya studi, pasien klinik laki-laki PMS di Nairobi yang dilaporkan sering kontak dengan FSWs, serta masa lalu dan saat ini kelamin ulkus penyakit (baik yang sangat berhubungan seks kerja), lebih mungkin HIV infected.113 Dalam populasi yang sama, kejadian HIV 8% diperkirakan telah mengikuti

pertemuan seksual tunggal dengan FSW.114 yang terinfeksi HIV Lebih baru-baru ini data dari negara bagian Karnataka di India selatan menunjukkan bahwa prevalensi HIV di daerah pedesaan dikaitkan dengan volume pekerjaan seks, baik dari segi jumlah diidentifikasi pekerja seks dan dilaporkan kontak dengan clients.115 Namun, seperti infeksi gonore dan klamidia, ada lebar variabilitas dalam laporan prevalensi HIV di antara populasi FSW di negara-negara berkembang. Dalam studi terbaru, ini memiliki berkisar antara prevalensi 0% di antara populasi FSW di Papua New Guinea, Pakistan 66, 116 dan Indonesia70; bawah 1% antara FSWs di Madagaskar, Kolombia 117, 118 dan Mexico72; 6-14% di Senegal68 dan Republik Demokratik Congo119, dan 30-68% di Kenya, 35 Afrika Selatan, 101Tanzania, 36 Zimbabwe, 35 Kamboja, 120 dan India.69 Alasan untuk ini variasi yang luas dalam risiko tidak jelas, tetapi mungkin disebabkan varietas faktor, termasuk perbedaan dalam eksposur (jumlah dan jenis pasangan seksual, derajat penggunaan kondom), serta sebagai perbedaan dalam tingkat PMS lainnya, dan mungkin saling yang faktor biologi lainnya, seperti sunat laki-laki praktek. Prevalensi infeksi HIV juga telah dipelajari di Amerika Utara dan Eropa FSWs. Studi awal ditemukan relatif rendah prevalensi HIV rates.121, 122123 Prevalensi infeksi HIV lebih tinggi, bagaimanapun, antara intravenousdrug- menggunakan pekerja seks. prevalensi HIV lebih dari 50% ditemukan di antara intravena maupun non-intravena (Kokain) obat FSWs menggunakan di New York dan New Jersey.124 Di Amsterdam, 30% obat-menggunakan FSWs telah ditemukan terinfeksi HIV, dan PMS lainnya juga sangat lazim dalam group.125 Di negara-negara Eropa, sebagai juga di Amerika Utara, FSWs sering terjangkit HIV infeksi melalui penggunaan narkoba suntik atau dari intravenousdrug- menggunakan seks partners.126 Dalam Amerika Utara, retak epidemi kokain, dengan yang menyertai seks-untuk fenomena-obat, mungkin juga bertanggung jawab untuk sebagian besar seks-pekerjaan-terkait HIV infections.127 yang substansial jumlah FSWs terinfeksi HIV menunjukkan potensi transmisi virus ke umum heteroseksual populasi. Bahwa hal ini belum terjadi untuk lebih besar sejauh mungkin akibat tingginya tingkat penggunaan kondom, gunakan seks nonpenetrative, ketiadaan relatif dari kofaktor lainnya seperti penyakit maag kelamin, dan pola pencampuran seksual.

KLIEN PEKERJA SEX

Klien memainkan peran besar dalam menentukan volume dan organisasi pekerjaan seks dan epidemiologi penyakit menular seksual. Namun, ada kekurangan relatif dari penelitian untuk lebih memahami klien perilaku dan epidemiologi penyakit menular seksual di populasi klien. Survei di Asia ditemukan bahwa 6% dari pria di Filipina dilaporkan membeli seks dalam 6 bulan sebelumnya, sedangkan 7% pria di Myanmar dan 16% pria di pusat Thailand dilaporkan membeli seks di year.128 sebelumnya Satu studi menemukan bahwa sekitar 75% pria di bagian utara Thailand melaporkan telah pernah mengunjungi sebuah pekerja seks, 129 tapi ini tingkat perilaku klien tampaknya jarang di Asia dan tempat lain. Sebuah survei di Hong Kong menemukan bahwa 12% pria melaporkan mengunjungi FSWs dalam 6 masa lalu months.130 Di Afrika, perkiraan proporsi laki-laki mengunjungi pekerja seks di masa lalu 12 bulan dari survei berbasis populasi sangat bervariasi, berkisar dari 1% menjadi hampir 30% dari orang dewasa males.131 Dalam Nairobi, Kenya, sebuah studi menemukan bahwa hampir 15% dari sampel laki-laki yang berada di daerah kumuh perkotaan dilaporkan telah membeli seks dari FSW setidaknya sekali selama 3 sebelumnya months.132 Namun, penelitian difokuskan lain telah mengindikasikan bahwa ada variabilitas antar daerah yang berbeda di Afrika. Sebuah survei FSWs di empat kota di Afrika diperkirakan jumlah klien pekerja seks kontak bervariasi, mulai dari 960 sampai lebih dari 3300 kontak per 1000 laki-laki per year.30 Survei di UK133 dan New Zealand134 menemukan bahwa sekitar 7% laki-laki yang dilaporkan pernah membayar untuk seks. Seorang yang lebih baru telepon survei di Australia menemukan bahwa hampir 16% pria melaporkan telah pernah dibayarkan untuk seks, dengan 1,9% melaporkan bahwa mereka telah membayar untuk seks dalam 12 months.135 terakhir Dua nasional survei di Inggris menemukan bahwa proporsi pria yang dilaporkan membayar perempuan untuk seks dalam 5 tahun sebelumnya meningkat dari 2,0% di tahun 1990 menjadi 4,2% pada 2.000,14 Suatu tinjauan baru-baru ini artikel merangkum temuan-temuan dari berbagai survei yang berbeda belahan dunia menemukan bahwa proporsi rata-rata pria yang melaporkan "bertukar hadiah atau uang untuk seks" di masa lalu 12 bulan adalah sekitar 9-10%, sedangkan proporsi laki-laki pelaporan yang terlibat dalam "seks dibayar" atau seks dengan seks pekerja adalah 2-3% 0,136 Kajian ini juga menemukan bahwa ada

substansial perbedaan regional, dengan perkiraan rata-rata untuk proporsi laki-laki "bertukar uang atau hadiah untuk seks" dari 13-15% di Afrika Tengah, 10-11% di Timur dan Selatan Afrika, dan 5-7% di Amerika Asia dan Latin. Untuk "seks dibayar," perkiraan daerah berkisar dari 7% di wilayah Afrika Selatan sampai 1% di Afrika dan Asia Barat. Interpretasi perkiraan ini , dan perbedaan regional dibatasi oleh variabilitas dalam definisi pembayaran untuk seks, dan juga kemungkinan diferensial tingkat bias keinginan sosial seperti itu laki-laki dalam beberapa daerah mungkin sangat kecil kemungkinannya untuk melaporkan membayar untuk seks daripada yang lain. Kemungkinan ini didukung oleh fakta bahwa perbedaan regional dalam proporsi laki-laki yang melaporkan membayar untuk seks terlihat jauh lebih besar daripada variabilitas di daerah memperkirakan dalam ukuran relatif dari FSW population.32 Sebagaimana dibahas di atas, di samping volume klien-FSW kontak, pola di mana klien pilih FSW mitra juga akan mempengaruhi dinamika transmisi penyakit menular seksual. Khususnya, ketika klien cenderung untuk mengunjungi FSW yang sama, atau sama jenis FSWs, jaringan yang dihasilkan seksual berisiko tinggi kurang kondusif untuk penyebarluasan PMS, termasuk HIV. Sebagai contoh, sebuah penelitian di Belanda ditemukan bahwa hampir setengah dari klien sering hanya satu jenis FSW (klub, rumah bordil, jendela, jalan, rumah, atau pengawalan), dan hanya 3% klien melaporkan berhubungan seks tanpa kondom dengan lebih dari satu jenis pekerja seks dalam 12 terakhir months.54 Dalam Nyanza, Kenya, klien cenderung untuk memiliki lebih mantap kemitraan FSW, 52 sedangkan klien di Cotonou, Benin, tidak cenderung untuk mengunjungi FSW yang sama, dan 10-20% klien melaporkan mengalami mitra FSW baik di Cotonou dan luar city.3 Sebuah penelitian beberapa klien juga menyarankan bahwa seksual berisiko perilaku tergantung pada keadaan, lokasi, dan jenis pekerja seks sedang dikunjungi. Sebagai contoh, klien dari Hong Kong yang berkunjung FSWs di Cina daratan, atau keduanya daratan Cina dan tempat-tempat lain, dilaporkan kondom kurang konsisten digunakan daripada klien Hong Kong yang hanya dikunjungi FSWs di Hong Kong.17 Tidak jelas apakah perbedaan ini karena perbedaan karakteristik klien kelompok, perbedaan dalam perilaku melindungi FSWs, atau keduanya. Sebuah studi klien di Belanda menemukan bahwa proporsi kontak klien-FSW di mana sebuah kondom tidak digunakan oleh beragam jenis kerja seks, mulai dari 3,7% kontak bordil berbasis 23,6% kontak dengan pendamping

FSWs.54 Telah ada kekurangan penelitian prevalensi dari PMS spesifik di antara pelanggan pekerja seks, tetapi bukti yang ada menunjukkan bahwa klien memiliki substansial risiko PMS dan HIV. Sebuah studi di Benin menemukan relatif tinggi prevalensi gonore (5,4%) dan infeksi klamidia (2,7%) di antara klien FSWs.137 prevalensi HIV 8,4%, dan sekitar 2% dari klien telah kelamin bisul pada pemeriksaan fisik. Prevalensi kedua HIV dan gonore antara klien beberapa kali lipat lebih tinggi daripada yang ditemukan dalam survei berdasarkan populasi umum laki-laki. Menariknya, prevalensi HIV (16,1%), tetapi tidak gonore atau prevalensi klamidia, lebih tinggi di antara pacar yang FSWs dari antara klien. Sebuah studi di pedesaan Zimbabwe menemukan bahwa pria yang melaporkan mengunjungi sebuah FSW tiga kali lebih mungkin untuk melaporkan ulkus kelamin dalam terakhir 6 months.27 Sebuah studi tentang sopir truk yang mengunjungi FSWs di lima truk berhenti di Afrika Selatan menemukan bahwa prevalensi HIV adalah 56% .53

STD PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANPROGRAM KERJA DI SEX

Dari perspektif strategis, tujuan PMS dan HIV pencegahan dan pengendalian program dalam pekerjaan seks adalah sama seperti di pengaturan lain: (1) untuk mengurangi jumlah seksual berisiko tinggi pertemuan di mana PMS dan HIV dapat ditularkan dan (2) untuk mempersingkat durasi efektif menular di antara mereka yang terinfeksi. Ada banyak contoh sukses program dalam berbagai settings.34, 49 Dalam banyak kasus, konsisten penggunaan kondom dalam kontak klien pekerja seks telah meningkat menjadi lebih dari 80%, dan ada yang substansial penurunan prevalensi PMS dalam beberapa pekerja seks dan klien populations.3, 59 Mengingat beragam faktor yang berkontribusi dengan kerentanan FSWs untuk PMS dan HIV, sukses program tidak bisa hanya berfokus pada individu / kognitif intervensi untuk perubahan perilaku. Sebaliknya, pentingnya intervensi struktural-lingkungan untuk melengkapi pendekatan tingkat individu telah recognized.138, 139140141142 Oleh karena itu, Bourcier et al. telah mengadaptasi konsep "risiko penyebab "yang dikembangkan oleh Keringat dan Denison141 untuk merumuskan kerangka kerja untuk pengembangan program kerja seks. Dalam hal ini

konteks, mereka tentukan empat tingkat penyebab risiko dalam pekerjaan seks: (1) sosial (super struktural); (2) komunitas (struktural); 194 BAGIAN 3: Profil Populasi Rentan

(3) kelembagaan (infrastruktur / lingkungan), dan (4) individu. 34 Demikian pula, Overs telah dikategorikan intervensi pekerjaan seks strategi pada tiga tingkatan: (1) individu / kognitif, (2) partisipasi dan pemberdayaan, dan (3) struktural dan environmental.143 Pendekatan ini menekankan pentingnya menggabungkan elemen-elemen program yang alamat baik individu tingkat dan faktor struktural dan lingkungan mengurangi kerentanan FSWs. Sebuah prinsip utama dalam pengembangan program kerja seks adalah pemberdayaan FSWs untuk mengambil peran kepemimpinan dalam semua aspek dari program desain, pengiriman, dan pemantauan. Melakukan hal mendorong pengembangan program dan layanan yang memenuhi spesifik persyaratan FSWs di lokasi tertentu. Selain itu, sering memberikan kontribusi pada penurunan stigma dan diskriminasi yang mencegah FSWs dari mengakses pencegahan yang diperlukan dan jasa perawatan. Bagian berikut ini memberikan singkat ikhtisar dari empat elemen kunci dari PMS / pencegahan HIV dan mengontrol program dalam konteks kerja seks: penjangkauan peer dan pendidikan, penyediaan manajemen STD klinis dan pelayanan kesehatan lainnya; promosi partisipasi dan pemberdayaan, dan intervensi struktural untuk menciptakan memungkinkan lingkungan.

PEER OUTREACH DAN PENDIDIKAN

Untuk mengurangi resiko penularan PMS dan HIV, FSWsmemerlukan pengetahuan dan keterampilan untuk menegosiasikan penggunaan kondomdan bawah-tindakan seksual berisiko (yaitu, jenis kelamin nonpenetrative) dengan merekaklien. Oleh karena itu, penting bahwa program memastikan bahwaada mekanisme untuk mencapai FSWs individu dan memberikanmereka dengan pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan risikoteknik pengurangan. Untuk mencapai hal ini, komponen utamayang paling efektif adalah program penjangkauan peer-dipimpin dan pendidikan.Hal ini memerlukan pelatihan FSWs sebagai pendidik sebaya atau panduandan memberi mereka tanggung jawab untuk mencapai dan mendidik lainnyaFSWs, yang merupakan bagian dari jaringan sosial mereka atau bekerja samageografis locations.49, 144.145.147 Selain menyediakanpendidikan dan membangun keterampilan, rekan-rekan sering bertanggung jawab untuk

memastikan bahwa FSWs dalam bidang kerja mereka memiliki cukuppasokan kondom, baik melalui distribusi langsung ataumelalui lokasi tetap ("depot kondom") di mana dapat FSWsdengan mudah mengakses kondom. Peer juga sering memberikan pendidikan langsunguntuk FSWs lain tentang bagaimana bernegosiasi dan menggunakan kondomdengan klien. Agar efektif, rekan program penjangkauan harusdisesuaikan dengan lingkungan kerja seks lokal. Dengan pertimbangan khusus,harus diberikan untuk keanekaragaman jaringan sosialdari FSWs dan tipologi yang berbeda dari kerja seks dimemilih dan menugaskan rekan-rekan.

MENINGKATKAN PARTISIPASI DAN PEMBERDAYAAN

Selain intervensi tingkat individu, program yang efektif meningkatkan partisipasi dan pemberdayaan FSWs. Ini mencakup kegiatan seperti organisasi kegiatan sosial yang mempromosikan kohesi sosial di antara FSWs. Program lain secara efektif meningkatkan partisipasi dan pemberdayaan oleh menangani beberapa kebutuhan sosial yang lebih luas dari FSWs dengan program komponen seperti kelas-kelas keaksaraan dan pelatihan keterampilan untuk FSWs, dan perawatan anak untuk children.147 mereka Beberapa program dukungan FSWs untuk mengembangkan keterampilan untuk mendapatkan uang dari non-pekerjaan seks sumber sebagai cara untuk mengurangi ketergantungan mereka pada pekerjaan seks pendapatan, dan dengan demikian meningkatkan lintang mereka untuk pengambilan keputusan dengan klien. Salah satu proyek seperti itu tidak ditemukan bahwa mereka yang memperoleh tambahan pendapatan lebih mungkin untuk meningkatkan kondom mereka digunakan dengan klien dan untuk mengurangi jumlah mereka clients.148 Lainnya program sukses telah membantu perkembangan pembangunan self-help kelompok dan kolektif dari FSWs. Ini berfungsi sebagai forum untuk sosialisasi, sebuah struktur untuk mempromosikan ekonomi yang lebih besar keamanan melalui tabungan kolektif, dan sebuah organisasi yang dapat mengambil tindakan kolektif untuk memastikan akses terhadap hak sosial program dan melindungi hak-hak FSWs.49, 149 Ada beberapa bukti bahwa partisipasi dalam hasil kolektif in meningkatkan pengetahuan tentang PMS dan pencegahan HIV, dan kondom meningkat usage.149 Meskipun asosiasi ini mungkin tidak kausal, adalah wajar untuk menyimpulkan bahwa peningkatan sosial kohesi dan peningkatan akses ke kolam renang yang lebih luas pengetahuan

dan keterampilan membuat FSWs yang berpartisipasi dalam kelompok tersebut kurang rentan daripada mereka yang secara sosial terisolasi.

LAYANAN KLINIS

Banyak FSWs mengalami tingkat tinggi marjinalisasidan diskriminasi oleh penyedia layanan kesehatan dan karena itutidak memiliki akses yang memadai untuk pelayanan kesehatan. Selain itu,FSWs banyak yang miskin, menciptakan penghalang keuangan untuk mengaksesperawatan kesehatan. Oleh karena itu, menyediakan akses ke layanan kesehatan,terutama untuk kesehatan reproduksi, dan termasuk pengobatan PMS,merupakan landasan yang efektif pencegahan / PMS HIVprogram untuk FSWs. Akses ke layanan tersebut dapat menjadi kunciFSWs motivator bagi banyak orang untuk berinteraksi dengan staf programdan untuk berpartisipasi dalam program activities.147 Hal ini penting untukmemastikan bahwa pelayanan kesehatan, dan terutama orang-orang untuk STDmanajemen, dikonfigurasi sehingga mereka mudah diaksesdan dapat diterima FSWs. Hal ini sering berarti membangunklinik di lokasi yang nyaman dan memastikan bahwamereka terbuka pada saat-saat FSWs paling dapat mengunjungimereka. Di lokasi dimana ada beragam jenis FSWs,konfigurasi layanan yang berbeda mungkin dibutuhkan. UntukMisalnya, FSWs jalan berbasis full-time mungkin lebih suka yang tetapdan berdedikasi situs klinik dekat dengan tempat mereka bekerja, sedangkanparuh waktu FSWs rumahan mungkin lebih memilih pilihan mengunjungiklinik yang tidak eksklusif dan secara eksplisit untuk FSWs.Terlepas dari jenis klinik, adalah penting untuk memastikanbahwa para dokter dan tenaga kesehatan lain di klinik keduanyakompeten dan peka terhadap masalah tertentu dankebutuhan FSWs.

STRUKTUR INTERVENSI

intervensi Struktural fokus pada perubahan tingkat sosial faktor yang mempengaruhi organisasi pekerjaan seks dan

berlaku norma perilaku. Mungkin yang paling terkenal contoh-contoh dari pendekatan ini adalah kampanye kondom 100% yang dilakukan pada tahun Thailand61 dan proyek Sonagachi di Kolkata, India.49 Program Thailand difokuskan secara substansial pada norma perubahan perilaku, terutama melalui kebijakan penegakan penggunaan kondom di rumah bordil. Dengan demikian, ada adalah ketergantungan kurang pada FSWs individu untuk menggunakan kondom dan meyakinkan klien mereka untuk melakukannya. Sebaliknya, sebuah norma perilaku didirikan dan akhirnya 90% atau lebih dari bordil berbasis FSWs konsisten menggunakan kondom dengan clients.61 mereka Sebaliknya, proyek Sonagachi substansial terfokus pada perubahan perspektif dan tindakan dari mereka yang mempengaruhi seks perdagangan di daerah, termasuk Nyonya, polisi, dan mucikari. Dengan demikian, lingkungan yang memungkinkan diciptakan dimana FSWs bisa mengambil peran kepemimpinan program peningkatan dan dalam advokasi untuk hak-hak FSWs. pemberdayaan ini, seiring dengan peningkatan kapasitas luas tentang FSW masyarakat, mengakibatkan peningkatan substansial dalam konsisten penggunaan kondom dan stabilisasi prevalensi HIV di antara seks pekerja. Telah dicatat bahwa intervensi struktural seperti ini tidak selalu berhasil ketika mencoba di tempat lain. Tidaklah jelas apakah variasi dalam hasil adalah karena perbedaan dalam organisasi pekerjaan seks (yaitu, struktur pengendalian) dan situasi politik dan ekonomi yang berlaku, sosial dan budaya karakteristik FSWs, pelaksanaan proses, atau kombinasi dari factors.150, 151152 Meskipun demikian, telah diamati bahwa paling sukses program untuk memasukkan FSWs fokus substansial pada mengatasi hambatan struktural untuk pemberdayaan FSWs dan penerapan behaviors.34 aman

INTERVENSI KLIEN

Meskipun sentralitas mereka di STD / dinamika penularan HIV,klien FSWs jarang menjadi fokus pencegahan ditargetkanprograms.137, 153 Secara umum, intervensi nasabah harusdifokuskan pada kelompok-kelompok klien tertentu seperti truckers101 danminers.154 Namun, di banyak negara membentuk kelompok-kelompok iniminoritas kecil dari semua klien, karena itu penargetan khusus ini

kelompok kerja atau sosiodemografi bukan cukupstrategi. Pendekatan lain adalah untuk mengembangkan penjangkauan yang spesifik danlayanan pendidikan bagi laki-laki atau lokasi seks dekat bekerja, untukpria yang tinggal atau bekerja dekat lokasi tersebut, atau yang mencari seksthere.137 Pendekatan ini mengambil keuntungan dari fakta bahwa seksbekerja sering memiliki geografis specificity.155 Untuk mendorong kaum pria untukterlibat dengan tim penjangkauan, pengobatan PMS di tempat bisaditawarkan setelah pengujian dengan tes dipstick esterase leukosit. Sepertipendekatan yang menjanjikan, tetapi penelitian terapan lebih banyakdibutuhkan untuk mengembangkan strategi yang efektif untuk klien laki-laki.

PENGELOLAAN SEKSUALPENYAKIT MENULAR

Sebagaimana dicatat di atas, adalah penting untuk PMS antara FSWs untuk segera diobati dan efektif, baik karena kesehatan tunjangan bagi FSW dan untuk mengurangi penularan PMS klien dan mitra lainnya. Selain mengurangi STD transmisi, pengobatan PMS mungkin penting dalam mengurangi Penularan HIV, 64 meskipun percobaan masyarakat secara acak pengobatan PMS untuk pencegahan HIV dilakukan di Tanzania dan Uganda memiliki hasil yang bertentangan dalam regard.156, 157158 Ini mungkin bahwa pengobatan PMS lebih penting dalam mengurangi Infektivitas HIV di antara orang HIV positif dengan STD dari dalam mengurangi kerentanan HIV di antara orang yang tidak terinfeksi. 67 Sebagaimana ditunjukkan dalam bagian atas, tarif STD sering sangat tinggi di antara FSWs karena tingkat mereka yang tinggi paparan, dan STD kontrol antara FSWs dan klien dapat memiliki dampak yang cukup besar dalam mengurangi penularan STD di umum population.145 Namun, karena stigma yang terkait dengan pekerjaan seks, FSWs sering terpinggirkan dan memiliki terbatasnya akses ke perawatan kesehatan. Hal ini penting, karena itu, untuk mencapai FSWs dan klien dengan pengobatan PMS yang efektif dan pencegahan jasa, yang harus diakses, user-friendly, dan tersedia pada jam-jam yang nyaman. Sebuah review oleh Steen dan Dallabetta telah mengidentifikasi tiga utama khusus infeksi menular seksual (IMS) strategi pengobatan melibatkan seks workers159: diagnosis gejala seks pekerja, menggunakan etiologi baik atau klinis / sindromik

pendekatan; reguler pemutaran pekerja seks (terlepas dari gejala) dengan pemeriksaan klinis dan laboratorium mungkin pengujian; dan pengobatan dugaan periodik (PPT). Sindromik kasus manajemen untuk IMS yang paling sering digunakan untuk pengobatan infeksi bergejala di negara berkembang pengaturan, idealnya menggunakan pedoman pengobatan berbasis bukti. layanan IMS dikembangkan dan diimplementasikan untuk FSWs in Madagaskar termasuk skrining sifilis dan pengobatan; dugaan pengobatan untuk gonore, klamidia, dan trikomoniasis / bakteri vaginosis selama kunjungan awal, dan individu berbasis risiko pengobatan selama kunjungan tindak lanjut, dan spekulum ujian, dengan pengobatan untuk ulkus kelamin, jika present.117 Program pelayanan untuk FSWs dikembangkan di India berikut serupa pedoman, tetapi dugaan pengobatan disediakan hanya untuk gonore dan klamidia, dan infeksi vagina diperlakukan hanya jika gejala present.160 Sebuah studi dari Benin telah menunjukkan bahwa diagnosis sindromik adalah lebih baik untuk laboratorium diagnosis infeksi leher rahim (dan jauh lebih murah) di konteks ini, bahkan dalam adanya tingkat tinggi tanpa gejala infeksi, karena rendah pasien tindak lanjut rates.161 A Studi dari Ghana telah menyarankan bahwa Gram-bernoda genital Pap in FSWs tanpa gejala klinis atau tanda-tanda yang dapat meningkatkan akurasi diagnostik untuk infections.162 serviks Sebagai FSWs terpapar sering ke IMS, pemeriksaan dan pengobatan harus sering diulang. Frekuensi

pemeriksaan harus terjadi tidak jelas, tetapi 3 bulan interval tampaknya akan menjadi minimum dan kunjungan mungkin harus bahkan lebih sering. Dalam program di Afrika Selatan, FSWs adalah klinik ditawarkan kunjungan pada interval bulanan untuk pemeriksaan dan konseling, dan diberikan pengobatan dengan dugaan satu gram azitromisin pada setiap kunjungan. Penurunan yang signifikan dengan prevalensi gonore, infeksi klamidia, dan kelamin penyakit maag yang diamati dari waktu ke waktu, baik di kalangan para wanita sendiri dan di antara para penambang di daerah intervensi, yang membentuk sebagian besar populasi klien untuk FSWs.163 Karena mendeteksi infeksi serviks tanpa gejala in FSWs yang bermasalah, bahkan dengan menggunakan algoritma berbasis risiko dan tes laboratorium sederhana, 164 bunga meningkat adalah yang diberikan kepada pengobatan dugaan, baik satu kali atau PPT. Paling sering, antibiotik (biasanya azitromisin, di kali dengan penambahan obat sefiksim atau lainnya) disediakan

teratur, sering pada interval bulanan, untuk presumptif pengobatan gonore dan / atau klamidia serviks infeksi, tetapi PPT juga telah digunakan dalam konteks sifilis dan kontrol chancroid. Selain mengurangi penyakit beban antara pekerja seks, PPT harus memiliki dampak pada populasi menjembatani yang berinteraksi dengan FSWs, seperti laki-laki klien, tetapi efektivitas PPT dalam mengurangi STD transmisi akan tergantung pada tingkat PMS dapat diobati in FSW dan kelompok yang menjembatani, dan dengan kecepatan yang STD tingkat prevalensi yang dibangun kembali setelah pengobatan. PPT memiliki telah digunakan selama beberapa dekade lalu dengan berbagai tingkat berhasil mengendalikan infeksi gonore dan klamidia antara pekerja seks di Filipina, Afrika Selatan, Madagaskar, Kenya, Benin, Ghana, dan Zimbabwe, dan untuk mengendalikan sifilis dan infeksi chancroid di Indonesia, Amerika Serikat, Kanada, Afrika Selatan, dan Madagascar.158, 164 Ada hanya tiga dilaporkan percobaan acak melibatkan PPT pada populasi pekerja seks. Sebuah pengadilan di Kenya menunjukkan penurunan yang signifikan pada gonore dan klamidia infeksi, serta trikomoniasis, antara FSWs memberikan bulanan dosis 1 g (dampak azitromisin tapi tidak pada HIV kejadian), dibandingkan dengan kontrol menerima placebo.67 sidang A di Zimbabwe dibandingkan rejimen dosis tunggal PPT 1 g azitromisin dan 2 g metronidazol, dengan atau tanpa 500 mg ciprofloxacin.26 Penurunan diamati baik dalam kelompok dalam prevalensi gonore, infeksi klamidia, dan trikomoniasis setelah 1 bulan masa tindak lanjut antara FSWs dilengkapi dengan satu dosis PPT, namun tingkat naik menjadi pretreatment tingkat setelah 3 bulan, dan prevalensi gonore dan infeksi klamidia berdua sangat rendah pada umumnya. Sebuah placebocontrolled uji klinis di Benin dan Ghana dibandingkan perempuan secara acak untuk menerima 1 azitromisin g pada 1 bulan dan 500 mg siprofloksasin pada bulan ke 2 dan 3 di siklus 3 bulan. Tidak ada dampak PPT ditemukan pada gonore atau klamidia prevalensi infeksi keseluruhan, tapi ada penurunan gonore prevalensi HIV FSWs.165 seronegatif demikian, PPT administrasi tampak terkait dengan pengurangan dalam prevalensi PMS bakteri dan trikomoniasis, tetapi tidak HIV infeksi. Untuk PPT dianggap sebagai intervensi dalam seks populasi pekerja, prevalensi PMS bakteri harus tinggi, dan ini biasanya terjadi pada tahap relatif awal STD dan HIV epidemi, ketika layanan pencegahan dan kuratif adalah

sedang dibangun. PPT harus dipertimbangkan mana bakteri STD tingkat tinggi, dan harus terintegrasi dengan klinis STD layanan, seperti promosi kondom, kasus sindromik manajemen, penilaian risiko, dan layanan skrining lainnya, seperti skrining sifilis dan konseling HIV secara sukarela dan testing.166 isu-isu penting yang harus dikaji lebih lanjut termasuk tingkat prevalensi PMS yang dibutuhkan untuk memulai PPT, periodisitas optimum PPT, dalam keadaan apa PPT harus dihentikan, dan apa kelompok risiko yang paling cocok untuk program yang melibatkan PPT.

RINGKASAN DAN KESIMPULAN

FSWs dan klien mereka tetap sentral untuk transmisidinamika PMS termasuk HIV di berbagai daerah secara global.Selama dua dekade terakhir, telah banyak belajar tentang bagaimanauntuk merancang dan melaksanakan program yang efektif dalam mengurangiPMS dan HIV penularan dalam setting kerja seks. Bahkan,program yang memadai telah hampir selalu mengakibatkan substansialpeningkatan perilaku seks yang lebih aman dan mengurangi tingkat PMSantara FSWs. Namun, meskipun pentingnya kesehatan masyarakatdan keberhasilan program-program tersebut jelas, masih ada tidak dapat diterimakesenjangan dalam cakupan global sehingga FSWs terlalu banyak danklien mereka masih kekurangan informasi dasar, sumber daya, danlayanan untuk mengurangi risiko PMS. Jelas lebih banyak sumber dayadan kebijakan yang lebih besar dan fokus program yang diperlukan di banyaknegara. Tapi, lebih banyak sumber daya dan ditentukan kebijakan,meskipun diperlukan, tidak mungkin cukup. Organisasidan pola kerja seks sudah sangat kompleks.Perkembangan pesat di banyak negara dan globalisasimengubah konteks dan organisasi kerja seks, seringkali lebihcepat daripada program dapat beradaptasi. Oleh karena itu, peneliti danmereka yang mengembangkan dan melaksanakan program dari berbagaidaerah harus berbagi, meringkas, dan menganalisis pengamatan merekasehingga strategi baru dapat dikembangkan untuk meresponmuncul kebutuhan. Jika kontrol luas PMS dan HIV bisadicapai antara pekerja seks dan klien mereka, yang akanmenjadi prestasi kesehatan utama masyarakat global