TESIS

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL DAN

PENGARUH PENINGKATAN TEKANAN INTRA

KRANIAL TERHADAP HASIL AKHIR PADA PASIEN

CEDERA KEPALA BERAT DI RSUP SANGLAH

DENPASAR

LIDYA KURNIAWAN

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

ii

TESIS

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENINGKATAN

TEKANAN INTRA KRANIAL DAN PENGARUH

PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL TERHADAP

HASIL AKHIR PADA PASIEN CEDERA KEPALA BERAT DI

RSUP SANGLAH DENPASAR

LIDYA KURNIAWAN

NIM 1114028104

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

iii

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENINGKATAN

TEKANAN INTRA KRANIAL DAN PENGARUH

PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL TERHADAP

HASIL AKHIR PADA PASIEN CEDERA KEPALA BERAT DI

RSUP SANGLAH DENPASAR

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,

Program Pascasarjana Universitas Udayana

LIDYA KURNIAWAN

NIM 1114028104

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

iv

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

TANGGAL 27 OKTOBER 2016

Pembimbing I, Pembimbing II,

Dr.dr.Nyoman Golden,Sp.BS (K) dr.I Wayan Niryana,MKes, Sp.BS (K)

NIP 196203071989031001 NIP 197507072005011002

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana

Universitas Udayana,

Dr. dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M. Sc, Sp.GK NIP.195805211985031002

Direktur

Program Pascasarjana

Universitas Udayana,

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K)

NIP.195902151985102001

v

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 27 Oktober 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor

Universitas Udayana Nomor :

Tanggal Oktober 2016

Ketua : Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K)

Anggota :

1. dr. I Wayan Nirayan, MKes, Sp.BS (K)

2. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS (K)

3. Dr. dr. I Ketut Sudartana, SpB-KBD

4. dr. I Gede Suwedagatha, SpB (K) Trauma

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan

rahmat – Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis dengan judul “Faktor – faktor

yang Mempengaruhi Peningkatan Tekanan Intra Kranial dan Pengaruh Peningkatan

Tekanan Intra Kranial Terhadap Hasil Akhir pada Cedera Kepala Berat di RSUP Sanglah

Denpasar”.

Karya tulis ini merupakan salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan

Dokter Spesialis (PPDS) Bedah Umum di Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.

Penulis mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya

kepada :

Dr.dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K) sebagai pembimbing utama penelitian ini, sekaligus

pembimbing metodologi penelitian dan statistik yang telah dengan penuh kesabaran dan

perhatiannya memberikan bimbingan, dorongan semangat, inspirasi, dan nasehat sehingga

penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini dengan baik.

dr. I Wayan Niryana, MKes, SpBS (K) sebagai pembimbing kedua yang telah

memberikan bimbingan dan masukan, serta keilmuannya untuk memperlancar penyelesaian

karya tulis ini.

Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS(K) sebagai Kepala Departemen/SMF Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan

kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di program studi Bedah

Umum.

vii

dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma sebagai Ketua Program Studi Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr. Putu Anda Tusta

Adiputra, Sp.B(K)Onk sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang memberikan dukungan dan semangat bagi

penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dengan baik.

dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B–KBD dan Seluruh Staf Pengajar Departemen / SMF

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar sebagai guru dan

teladan bagi penulis yang dengan penuh dedikasi dan kesabaran telah banyak memberikan ilmu,

bimbingan, dukungan dan semangat kepada penulis selama mengikuti pendidikan Bedah Umum

dan dalam menyelesaikan karya tulis ini.

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, sebagai Ketua Program Studi Ilmu

Biomedik yang telah memberikan kesempatan bagi penulis untuk mengikuti program studi

Combined Degree.

dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes sebagai Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar

yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar di lingkungan RSUP Sanglah

yang bertaraf internasional yang beliau pimpin. Penulis bangga dapat menjalani pendidikan di

rumah sakit berstandar JCI.

Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD–KEMD, sebagai rektor Universitas Udayana yang

telah memberikan kesempatan belajar di universitas Udayana.

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) sebagai Direktur Program Pasca Sarjana

Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti pendidikan

combined degree di program pasca sarjana ini.

viii

Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Pendidikan Spesialis

Bedah Umum di fakultas kedokteran Universitas Udayana.

Orang tua, adik, suami dan putri tercinta yang menjadi inspirasi bagi penulis, yang

senantiasa memberikan motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama penulis menjalani

pendidikan spesialis ini.

Seluruh rekan PPDS I Bedah Umum atas kerjasama, dukungan dan bantuannya dalam

proses penelitian ini serta selama proses pendidikan.

Seluruh staf dan paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah, seluruh staf

sekretariat Bedah, seluruh staf dan paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat

Jalan Bedah, Instalasi Rawat Darurat Bedah dan staf badan koordinator pendidikan RSUP

Sanglah Denpasar, atas kerjasama dan bantuan dan dukungannya selama penulis menjalani

pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini.

Akhir kata, “tidak ada gading yang tak retak”, penulis menyadari masih banyak

kekurangan dalam karya tulis ini, namun semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi dunia

pendidikan, dan mohon maaf atas segala kekurangan. Kritik dan saran yang membangun sangat

bermanfaat bagi penulis di kemudian hari

Denpasar, Oktober 2016

Lidya Kurniawan

ix

ABSTRAK

Faktor – faktor yang Mempengaruhi Peningkatan Tekanan Intra Kranial dan Pengaruh

Peningkatan Tekanan Intra Kranial Terhadap Hasil Akhir pada Pasien Cedera Kepala

Berat di RSUP Sanglah Denpasar

Latar Belakang : Target penatalaksanaan pasien cedera kepala berat adalah

mencegah terjadinya cedera otak sekunder yang ditandai oleh perburukan hasil akhir. Salah

satunya adalah dengan melakukan pemantauan tekanan intra kranial (TIK), dan tekanan perfusi

serebral (CPP). TIK yang tinggi dan CPP yang rendah menghasilkan hasil akhir yang buruk. TIK

yang tinggi dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti hipoksia dan adanya lesi perdarahan pada

CT Scan kepala. Sedangkan CPP yang rendah secara langsung dipengaruhi oleh hipotensi dan

TIK yang tinggi. Penelitian ini menganalisa berbagai faktor resiko yang dapat menyebabkan

peningkatan TIK dan pengaruh peningkatan TIK terhadap hasil akhir.

Metode : Penelitian ini merupakan kohort prospektif yang melibatkan 42 pasien

cedera kepala berat, yang dipilih secara konsekutif pada periode Juni – Oktober 2016. Sampel

menjalani pemeriksaan tekanan darah, analisa gas darah dan CT Scan kepala. Selanjutnya

dilakukan pemantauan TIK dan hasil akhir dinilai menggunakan skor Glasgow Outcome Scale

pada saat pasien keluar rumah sakit. Faktor resiko yang diidentifikasi yaitu hipotensi, hipoksia

dan gambaran subarachnoid hemorrhage (SAH) dihubungkan dengan nilai TIK dengan

menggunakan analisa bivariat. Selanjutnya hubungan antara nilai TIK yang tinggi dengan hasil

akhir dianalisa dengan menggunakan analisa bivariat dengan CI 95%.

Hasil : Ditemukan dua faktor resiko yang bermakna mempengaruhi peningkatan TIK,

yaitu : hipotensi (P : 0,001 ; RR : 0,271 ; 95% CI : 0,095 – 0,775), dan hipoksia (P : 0,000 ;

RR : 0,125 ; 95% CI : 0,034 – 0,457). Nilai TIK yang tinggi ≥ 20 mmHg menghasilkan hasil

akhir yang buruk / unfavorable (P : 0,000 ; RR : 2,286 ; 95% CI : 1,311 – 3,984)

Kesimpulan : Hipoksia dan hipotensi mempengaruhi peningkatan TIK, di mana TIK

yang tinggi menyebabkan hasil akhir yang buruk.

Kata Kunci : Cedera kepala berat, cedera otak sekunder, hipoksia, hipotensi, SAH, pemantauan

TIK, hasil akhir.

x

ABSTRACT

Factors Affecting The Increase in Intra Cranial Pressure and The Influence of High Intra

Cranial Pressure on Outcome in Severe Head Injury Patients in Sanglah General Hospital

Denpasar

Background : Severe head injury management targets is to prevent the secondary

brain injury characterized by deterioration in outcome. One of the management is by Intra

Cranial Pressure (ICP) and Cerebral Perfusion Pressure (CPP) monitoring. High ICP and low

CPP caused unfavorable outcome. Many factors affecting elevated ICP, such as hypoxia and

hemorrhage lesions pictured on head CT Scan. Low CPP affected directly by hypotension and

high ICP. This study analyzes various risk factors that can lead to increased ICP and the

influence of high ICP on outcome.

Method : This study is prospective cohort, involving 42 severe head injury patients,

selected consecutively from June – October 2016. We examine the blood pressure, blood gas

analysis and perform head CT Scan on these samples. ICP monitoring was then performed and

the outcome was assessed using Glasgow Outcome Scale score when the patient discharged.

Risk factors were identified as hypoxia, hypotension and subarachnoid hemorrhage (SAH)

related to ICP value using bivariate analysis. Furthermore, the relationship between high ICP and

outcome were analyzed using bivariate analysis, with 95% confident interval.

Result : We found two risk factors that significantly influenced the increase of ICP,

which is hypotension (P : 0,001 ; RR : 0,271 ; 95% CI : 0,095 – 0,775), and hypoxia (P : 0,000

; RR : 0,125 ; 95% CI : 0,034 – 0,457). High ICP value ≥ 20 mmHg caused unfavorable

outcome (P : 0,000 ; RR : 2,286 ; 95% CI : 1,311 – 3,984).

Conclusion : Hypoxia and hypotension influenced the increase of ICP, where high

ICP caused unfavorable outcome.

Keywords : Severe head injury, secondary brain injury, hypoxia, hypotension, SAH,

ICP monitoring, outcome.

xi

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DEPAN ................................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. iii

LEMBAR BUKTI UJI TESIS ............................................................................. v

UCAPAN TERIMA KASIH ................................................................................ vi

ABSTRAK ............................................................................................................. ix

ABSTRACT ........................................................................................................... x

DAFTAR ISI.......................................................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. xv

DAFTAR TABEL ................................................................................................. xvi

DAFTAR SINGKATAN………………………………………………………... xvii

DAFTAR LAMPIRAN ...……………………………………………………….. xix

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................. 4

1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................................. 5

1.3.1 Tujuan Umum ...................................................................................... 5

1.3.2 Tujuan Khusus ..................................................................................... 5

1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................................ 5

1.4.1 Manfaat Ilmiah .................................................................................... 5

xii

1.4.2 Manfaat Praktis .................................................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 7

2.1 Cedera kepala ................................................................................................... 7

2.1.1 Patofisiologi cedera kepala ..................................................................... 8

2.1.2 Cedera Otak Primer dan Cedera Otak Sekunder .................................... 11

2.1.3 Klasifikasi Cedera Kepala ...................................................................... 11

2.2 Tekanan Intra Kranial (TIK) ............................................................................. 13

2.2.1 TIK Normal dan Patologik .................................................................... 15

2.2.2 Patofisiologi Peningkatan TIK ............................................................... 17

2.2.3 Indikasi Pemantauan TIK ...................................................................... 20

2.2.4 Metode Pemantauan TIK ........................................................................ 21

2.2.4. A. Extrernal Ventricular Drain (EVD) ...................................... 26

2.2.4. B. Sub dural kateter ..................................................................... 28

2.2.4. C. Microtransducer system........................................................... 30

2.2.5 Gelombang TIK (ICP wave form) ......................................................... 36

2.2.6 Komplikasi Pemantauan TIK ................................................................ 39

2.3 Hasil akhir setelah TBI ..................................................................................... 40

xiii

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP

DAN HIPOTESA PENELITIAN ................................................... 41

3.1 Kerangka berpikir ........................................................................................ 41

3.2 Kerangka konsep .......................................................................................... 42

3.3 Hipotesa Penelitian ...................................................................................... 42

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ...................................................... 43

4.1 Rancangan Penelitian ................................................................................... 43

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ....................................................................... 43

4.3 Sumber Data ................................................................................................ 44

4.3.1 Populasi .............................................................................................. 44

4.3.2 Kriteria Inklusi ................................................................................... 44

4.3.3 Kriteria Eksklusi ................................................................................ 45

4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel ............................................................. 45

4.3.5 Besar Sampel ..................................................................................... 45

4.4 Variabel Penelitian ............................................................................................ 46

4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel ................................................. 46

4.4.2 Definisi Operasional Variabel ............................................................ 47

4.5 Bahan Penelitian ............................................................................................... 48

4.6 Instrumen Penelitian ........................................................................................ 48

4.7 Prosedur Penelitian ........................................................................................... 49

4.7.1 Tahap Persiapan ................................................................................. 49

4.7.2 Pelaksanaan Penelitian ....................................................................... 49

4.8 Alur penelitian .................................................................................................. 49

xiv

4.9 Analisis Data ..................................................................................................... 51

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................ 54

5.1 Data Demografi Sampel Penelitian ................................................................... 54

5.2 Analisa Faktor Resiko ....................................................................................... 55

5.3 Pembahasan....................................................................................................... 57

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN .................................................................... 62

6.1 Simpulan ........................................................................................................... 62

6.2 Saran ................................................................................................................. 62

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 64

LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................................... 72

xv

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1.1.1 Doktrin Monro-Kellie ..................................................................................... 9

Gambar 2.1.1.2 Point of compensation and decompensation .. .............................................. 10

Gambar 2.1.1.3 Herniasi otak ................................................................................................. 10

Gambar 2.2.1 Kurva volume TIK ....................................................................................... 14

Gambar 2.2.1.1 TIK Bergantung pada posisi tubuh .............................................................. 15

Gambar 2.2.4.1 Lokasi pemasangan pemantauan TIK..……………………………………. 23

Gambar 2.2.4.2 Lokasi pengukuran TIK pada TBI ................................................................. 23

Gambar 2.2.4.3 Lokasi pemasangan skull bolt ……………………………………………...24

Gambar 2.2.4.4 External Ventricular Device ……………………………………………….27

Gambar 2.2.4.5 Lokasi pemasangan kateter sub dural dan sub dural bolt …………..……..29

Gambar 2.2.4.6 Macam - macam jenis microtransducer ……………………………….….31

Gambar 2.2.4.7 Catheter tip transducer ………………………………………………....… 31

Gambar 2.2.4.8 Diameter dan penampang transducer …………………………………….. 32

Gambar 2.2.4.9 A. Codman ICP monitor, B. Camino ICP monitor ………………………...32

Gambar 2.2.4.10 Codman ICP microsensor ………………..……………………………….33

Gambar 2.2.4.11 Camino ICP monitor ……………………………………………………...33

Gambar 2.2.4.12 Spiegelberg ICP monitor ………………………………………………....35

Gambar 2.2.5.1 Lundberg "A" Waves of ICP……………………………………..………...37

Gambar 2.2.5.2 Lundberg "B" Waves of ICP ……………………………………………………. 38

Gambar 3.2.1 Konsep penelitian ……………………………………………………………42

Gambar 4.1.1 Bagan rancangan penelitian ………………………………………………….43

Gambar 4.8.1 Bagan alur penelitian …………….…………………………………………...50

xvi

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Variasi definisi cedera kepala ………………….. ………………………………. 8

Tabel 2.1.2.1 Penyebab cedera otak sekunder………………………………………………11

Tabel 2.1.3.1 Glasgow Coma Scale (GCS) ………………………………………………... 12

Tabel 2.1.3.2 Pemeriksaan fisik pada cedera kepala ……………………………………… 13

Tabel 2.2.1.1 Perubahan TIK menurut beberapa kondisi fisiologis ………………………. .16

Tabel 2.2.3.1 Indikasi pemantauan TIK ...………………………………………………… 20

Tabel 2.2.3.2 Indikasi pemantauan TIK menurut The Brain Trauma Foundation .………. 21

Tabel 2.2.4.1 Perbandingan metode pemantauan TIK .….………………………………… 22

Tabel 2.2.4.2 Karakteristik alat pemantauan TIK ………………………………………..... 25

Tabel 2.3.1 Glasgow Outcome Scale (GOS) ………………………………………………..40

Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ………………………………………………… 55

Tabel 5.2 Resiko Relatif Masing – masing Komponen Faktor Resiko

Terhadap Peningkatan TIK……………………………………………………… 56

Tabel 5.3 Hubungan Peningkatan TIK Dengan Hasil Akhir …………………………………………… 56

xvii

DAFTAR SINGKATAN

ABP : Arterial Blood Pressure

AGD : Analisa Gas Darah

AUC : Area Under ROC Curve

CBF : Cerebral Blood Flow

CI : Confident Interval

CKB : Cedera Kepala Berat

CMRO2 : Cerebral Metabolicrate for Oxygen

CPP : Cerebral Perfusion Pressure / Tekanan Perfusi Serebral

CSF : Cerebrospinal Fluid

CT scan : Computed Tomographic scan

EVD : External Ventricular Drain

FN : False Negative

FP : False Positive

GCS : Glasgow Coma Scale

GOS : Glasgow Outcome Scale

ICB : Intra Cerebral Bleeding

ICH : Intra Cerebral Hematoma

ICP : Intra Cranial Pressure

IRD : Instalasi Rawat Darurat

IVH : Intra Ventricular Hemorrhage

MAE : Meatus Acusticus Externa

MAP : Mean Arterial Pressure

MRI : Magnetic Resonance Imaging

NPN : Normal Probability Negative

NPP : Normal Probability Positive

OR : Odds Ratio

PCO2 : Tekanan karbondioksida

PO2 : Tekanan oksigen

xviii

ROC : Receiver Operating Characteristic

RR : Risk Ratio / Relative Risk

SaO2 : Saturasi oksigen

SAH : Sub Arachnoid Hemorrhage

SDH : SubDural Hemorrhage

TBI : Traumatic Brain Injury

TIK : Tekanan Intra Kranial

TN : True Negative

TP : True Positive

UK : United Kingdom

VP shunt : Ventriculoperitoneal shunt

xix

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

LAMPIRAN 1. Surat Kelaikan Etik ....................................................................... 72

LAMPIRAN 2. Surat Ijin Penelitian ....................................................................... 73

LAMPIRAN 3. Lembar Pengumpulan Data ........................................................... 74

LAMPIRAN 4. Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian ....................................... 76

LAMPIRAN 5. Tabel Induk ................................................................................... 80

LAMPIRAN 6. Analisa Statistik SPSS 23.00 ........................................................ 82