Form Isian Sipenmaru Jalur Pmdp

FORMULIR PENDAFTARANSIPENMARU POLTEKKES PALEMBANG

JALUR PENELUSURAN MINAT DAN BAKAT (PMDP)TAHUN AKADEMIK 2014/2015

NAMA PENDAFTAR :TEMPAT TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN :ALAMAT RUMAH :

TELPON/HP :Email :TINGGI BADAN : cmBERAT BADAN : kg

ASAL SEKOLAH :JURUSAN :

Dengan ini mengajukan pendaftaran untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru Program Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Palembang tahun Akademik 2014/2015 dengan Pilihan:

PROGRAM STUDI PILIHAN :(lihat Daftar Jurusan/Prodi)

KODE PILIHAN :

..........................., ..................................2014Pendaftar

( .........................................................)

Mengetahui,Kepala Sekolah......................... Orang Tua/ Wali

(..............................................) (............................................)

2014 | sipenmaru Jalur PMDP 1

FOTO 4X6

KARTU PENDAFTARJALUR SIPENMARU JALUR PMDP

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

NAMA POLTEKKES : Politeknik Kesehatan PalembangPROGRAM STUDI PILIHAN : KODE PILIHAN :

NAMA PESERTA :TEMPAT TANGGAL LAHIR :

KARTU PENDAFTARJALUR SIPENMARU JALUR PMDP

TAHUN AKADEMIK 2014/2015


NAMA PESERTA :TEMPAT TANGGAL LAHIR :


FOTO 4X6

TANDA TANGAN PESERTA

FOTO 4X6

TANDA TANGAN PESERTA

DIKIRIM KEPANITIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di Bawah ini:

NAMA PENDAFTAR :TEMPAT TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN :ALAMAT RUMAH :TELPON/HP :

ASAL SEKOLAH :JURUSAN :

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya:1) Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi Diploma

III ......................................................................... Politeknik Kesehatan Palembang

2) Tidak akan mengajukan pindah ke Jurusan/Program Studi Lain apabila diterima sebagai mahasiswa Politeknik Kesehatan Palembang

3) Akan mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Palembang

Demikian pernyataan ini saya buat dan tandatangani, untuk keperluan mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan Palembang.

..........................., ..................................2014Yang membuat Pernyataan

( .........................................................)


MateriRp.6000

UNTUK PESERTA

CHECK LISTKELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

SIPENMARU POLTEKKES PALEMBANG JALUR PMDPTAHUN AKADEMIK 2014/2015


NAMA PENDAFTAR :TEMPAT TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN :ALAMAT RUMAH :

TELPON/HP :

ASAL SEKOLAH :JURUSAN :KELENGKAPAN BERKASNO URAIAN DI ISI PESERTA

(v / -)VERIFIKASI PANITIA

(v / -)

1 Formulir Pendaftaran yang telah di isi Lengkap dan ditandatangani oleh calon peserta didik diketahui orang tua wali dan kepala sekolah

2 Kartu Pendaftar peserta seleksi PMDP3 Foto copy rapor semester I sampai

dengan V yang dilegalisir kepala sekolah

4 Foto Ukuran 4x6 (hitam putih) yang telah ditempel pada form Pendaftaran dan kartu peserta

5 Foto Copy surat Akreditasi Sekolah yang dilegalisir kepala sekolah

6 Surat Pernyataan (bermaterai Rp. 6.000,-) bahwa yang bersangkutan: Bersungguh-sungguh berminat memasuki Jurusan yang dipilih.

7 Bukti setor/ transfer pembayaran biaya pendaftaran seleksi (Rp. 100.000,-)

8 Sertifikat/ Piagam sebagai bukti Prestasi


dalam bidang Ilmu Pengetahuan, Teknologi, Olah raga, Seni dan prestasi lainnya minimal tingkat Kabupaten/ Kota sebagai pendukung


Form Isian Sipenmaru Jalur Pmdp

Documents

Transcript of Form Isian Sipenmaru Jalur Pmdp