Form Lap Mingguan Gibur

8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur

1/15

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN KASUS BALITA GIZI BUR

KABUPATEN : LOMBOK TIMUR

KECAMATAN :

Saat Ditemukan Gizi Buruk PMT P

Nama Tg Buan I

N! Nama Anak L"P Orang A a m a t La#ir Tg Umur BB TB Tan$a Pen%akit Da&at Ti$ak BB Statu' Tan$

Tua (bn) (kg) (*m) Kini' Pen%erta Gizi Kin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17


2/15

Buan III Sumber

Statu' Tan$a Dana Ket

Gizi Kini'

22 23 24 25


3/15

FORMULIR LAPORAN MINGGUAN KASUS BALITA GIZI BURUK

KABUPATEN : LOMBOK TIMUR MINGGU KE :

KECAMATAN : BULAN"TA+UN :PUSKESMAS :

NAMA TGL SAAT DITEMUKAN GI,I BURUK ASALNO NAMA ANAK L"P ORANG A L A M A T DESA"KEL LA+IR TGL UMUR BB TB TANDA LAPORAN

TUA (bn) (kg) (*m) KLINIS

D:\D3MS1\G18UR\FORM_LAP_MINGG_GIBUR

LAPORAN KEMATIAN KASUS GIZI BURUK

NO NAMA L"PTANGGAL NAMA

ALAMATTANGGAL

PEN.EBAB MELA+IR ORANG TUA MENINGGAL


4/15

NI'


5/15

/EROP 0

ENING T+ALMIA KET

GAL (.A"TIDAK)

KETERANGAN

……………………..

elaksana Gizi

______________


6/15


7/15

FORMULIR REKAPITULASI PENEMUAN DAN PENANGANAN KASUS GIZI BURUK TINGKAT

KABUPATEN / KOTA : LOMBOK TIMUR PUSKESMAS

KECAMATAN : LAPORAN BULAN

NO !"# $ K!L

%UML#& K#"U" GI'I BURUK "

IT!MUK#N IT#NG#NI M!MB#IK

BUL#N INI

KOMUL#TI( PMT ) *+ PMT , *+ "UMB!R #N#

KURU" NORM#L"$ BUL#N RI RI #U M!NKO PKP" L#IN-

INI BBM1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

J U M L A H

Pu

Kepala Puskesmas ……………………………………. Ten

0 ……………………………………………………………….1 ___

NIP

Kete2angan :

3 K4l4m 53- : 6elas

3 K4l4m * : 6umlah kasus gizi 7u2uk 87a2u8 9ang itemukan 7ulan ini

3 K4l4m ; : 6umlah kasus gizi 7u2uk k4mulati< 0lama=7a2u1 sampai 7ulan ini

3 K4l4m > : 6umlah kasus gizi 7u2uk 9ang menapat PMT selama ) *+ ha2i

3 K4l4m ? : 6umlah kasus gizi 7u2uk 9ang menapat PMT selama , *+ ha2i3 K4l4m / @ A 5+ : sum7e2 ana PMT paa k4l4m >3?.

3 K4l4m 55 : 6umlah 7alita 9ang status gizin9a mem7aik men6ai 8ku2us8

3 K4l4m 5- : 6umlah 7alita 9ang status gizin9a mem7aik men6ai 8n42mal8

3 K4l4m 5* : k4l4m 55 = k4l4m 5-


8/15

3 Catatan : 6umlah k4l4m ; D k4l4m > = k4l4m ? D k4l4m 5* = k4l4m 5; = k4l4m 5>


9/15

MAS

:

:

#N

T!T#P

M!NINGG#L

GI'I

BURUK

14 15

…………………………..-++/

a Gizi

_______________


10/15


11/15

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

LAPORAN PERKEMBANGAN KASUS BALITA GIZI BURUK (BB/TB)

A.

B.

C. Ca2a Pengisian :

3 K4l4m 53- : "uah 6elas

3 K4l4m * : Tulis L atau P

3 K4l4m ; : "uah 6elas

3 K4l4m > : Nama usun$ Lingkungan$esa

3 K4l4m ? : Tgl$Bln$Thn Lahi2 #nak 0Minimal aa 7ulan an Tahun1

3 K4l4m / : Tanggal saat itemukan$ ilap42kan 4leh mas9a2akat$ kae2$ petugas

3 K4l4m @ : Umu2 alam 7ulan saat itemukan

3 K4l4m A : Be2at Baan alam Kg 0 5 esimal 1 saat itemukan

3 K4l4m 5+ : Tinggi Baan$ pan6ang 7aan alam Cm 0 5 esimal 1 saat itemukan

3 K4l4m 55 : Tulis M 0 untuk Ma2asmus1 K 0 untuk KEashi42k421 M3K 0 Ma2asmik3 KEashi42k421 atau 8 38 6ika tiak aa

3 K4l4m 5- : Tulis 6enis pen9akit pen9e2ta misaln9a ia2e I"P# TB ll.

3 K4l4m 5* 3 5; : Tulis tana 2umput 0 8F 8 1 6ika saat lap42an i7uat anak seang menapat PMT atau tiak

3 K4l4m 5> : Be2at 7aan anak alam kg setelah 5 7ulan se6ak itemukan$ilap42kan

3 K4l4m 5? : "tatus Gizi anak engan ineks BB$TB. Gunakan TB 9ang sama engan saat penemuan

Paa k4l4m ini tulis 8G8 0untuk Gemuk1 8N8 0N42mal1 8K80Ku2us1 an 8K"80Ku2us sekali1

3 K4l4m 5/ : Tulis M 0 untuk Ma2asmus1 K 0 untuk KEashi42k421 M3K 0 Ma2asmik3 KEashi42k421 atau 8338 6ika tiak aa

3 K4l4m 5@5A-+ : Iem k4l4m 5>5?5/ untuk 7ulan ke3- setelah itemukan$ilap42kan

3 K4l4m -5---* : Iem k4l4m 5>5?5/ untuk 7ulan ke3 * se6ak itemukan$ilap42kan

3 K4l4m -; : "um7e2 ana untuk PMT 9ang i7e2ikan paa anak 0k4l4m 5*35;1 6ika anak tiak menapat PMT k4l4m ini iisi 8 33 83 K4l4m -> : Tulis meninggal an pen9e7a7 meninggal 0misaln9a ia2ell1 atau kete2angan lainn9a 0pinah leEat > tahun ll1.

Gizi Bu2uk 9ang imaksu aalah : "Kurus Se!#" 0) 3* "1 paa ineks BB$TB an atau aa tana klinis

Lap42an i7uat an ilap42kan se$#!% &u!' meskipun


12/15

LAPORAN MINGGUAN KASUS BALITA GIZI BURUK ( BB/TB

RSU P!"#$ %!$ R$ SOE&ONO SELONGMINGGU KE :

BULAN"TA+UN :

NAMA TGL KEADAAN SAAT MASUK RS ASAL D

NO NAMA ANAK L"P ORANG A L A M A T DESA"KEL LA+IR TGL UMUR BB TB TANDA RU1UKANTUA (bn) (kg) (*m) KLINIS

D:\D3MS1\G18UR\FORM_LAP_MINGG_GIBUR

LAPORAN KEMATIAN KASUS GIZI BURUK

NO NAMA L"PTANGGAL NAMA

ALAMATTANGGAL

PEN.EBAB MELA+IR ORANG TUA MENINGGAL

Mengetahui :


13/15

dan aau ada anda klinis (!aras!us" k#as$i%rk%r"!aras!i&-kas$i%rk%r) NI'


14/15

GGAL /EROP 0

MENING T+ALMIA KET

GAL (.A"TIDAK)

KETERANGAN

…………..-++/

Gizi

______


15/15

Form Lap Mingguan Gibur

Documents

Transcript of Form Lap Mingguan Gibur