Form RekamMedis Rawat Jalan
of 5
Transcript of Form RekamMedis Rawat Jalan
-
8/17/2019 Form RekamMedis Rawat Jalan
1/5
dr. FAIZAL ARIEFSIP. 503.446/IP.DU/2013
Apotek PUTRA BIMA !. M"r#ore$o %o. 61& S'r"(")"
A B * D E F + , I - L M P R S T U Z
o.RMNama : ___________________________________ Umur : ___________________________________ Agama : ___________________________________ Pekerjaan : ___________________________________ Alamat : ___________________________________
T"%##"!
R 7")"t Pe%)"k t/D "#%o8"
T9er"p DokterPe:er k8"
-
8/17/2019 Form RekamMedis Rawat Jalan
2/5
dr. FAIZAL ARIEFSIP. 503.446/IP.DU/2013
Apotek PUTRA BIMA !. M"r#ore$o %o. 61& S'r"(")"
Keterangan:
A B * D E F + , I - L M P R S T U Zo.
RMNama : ___________________________________ Umur : ___________________________________ Agama : ___________________________________ Pekerjaan : ___________________________________ Alamat : ___________________________________
T"%##"!
R 7")"t Pe%)"k t/D "#%o8"
T9er"p DokterPe:er k8"
-
8/17/2019 Form RekamMedis Rawat Jalan
3/5
dr. FAIZAL ARIEFSIP. 503.446/IP.DU/2013
Apotek PUTRA BIMA !. M"r#ore$o %o. 61& S'r"(")"
Keterangan:
PERMI TAA PEMERI-SAA RADI L +I
No. RM : ……………….Nomor Photo : ……………….Nama pasien : ……………….
Jenis Kelamin : L / PUmur : ……………….Ruang : ……………….Alamat : ……………….
anggal : ……………….!tatus Pasien : Umum/A!K"!
Photo #ang $iminta :
Keterangan klinis : ____________________________________________________ ____________________________________________________
%iagnosa klinis : ____________________________________________________
%okter #ang memeriksa&
' _______________________________ (Nama %okter Pemeriksa
-
8/17/2019 Form RekamMedis Rawat Jalan
4/5
dr. FAIZAL ARIEFSIP. 503.446/IP.DU/2013
Apotek PUTRA BIMA !. M"r#ore$o %o. 61& S'r"(")"
-
8/17/2019 Form RekamMedis Rawat Jalan
5/5
dr. FAIZAL ARIEFSIP. 503.446/IP.DU/2013
Apotek PUTRA BIMA !. M"r#ore$o %o. 61& S'r"(")"
PERMI TAA PEMERI-SAA LAB RAT RIUM
No. RM : ……………….Nomor Photo : ……………….Nama pasien : ……………….
Jenis Kelamin : L / PUmur : ……………….Ruang : ……………….Alamat : ……………….
anggal : ……………….!tatus Pasien : Umum/A!K"!
Jenis Pemeriksaan #ang $iminta :
Keterangan klinis :
____________________________________________________ ____________________________________________________
%iagnosa klinis : ____________________________________________________
%okter #ang memeriksa&
' _______________________________ (Nama %okter Pemeriksa
