ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATANNama Klien : Diagnosa: No. Rekam Medis:Rencana Tindakan Keperawatan

Alamat :

Keluhan Utama :

PENGKAJIANDIAGNOSA KEPERAWATAN

Jam dan Tangal :

1. Sistem Pernafasan

a. Jalan Nafas : ( ) Bersih ( ) Sputum

( ) Sumbatan berupa lidah ( ) Lendir( ) Darahb. Pernapasan :

Sesak : ( ) ya : ( ) dengan aktifitas ( ) tanpa aktifitas

( ) Tidak

Peng unaan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak

Frekuensi : x/menit

Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur

Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal Sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) hijau

Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer

Terdapat Darah : ( ) Ya ( ) Tidak

Napas Berbunyi : ( ) Ya ( ) Tidak

Suara Napas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi ( ) Wheezing

( ) reles/Crakles

Analisa Gas Darah : pH :

PCO2 :mmHg

PO2 :mmHg

HCO3mEq/L

BE :

Saturasi O2:%

( ) Aktual( ) Resiko

( ) Pola napas tidak efektif

b/d :

( ) menurunnya ekspansi paru

( ) depresi pusat pernafasan

( ) Bersihan jalan napas tidak efektif b/d :

( ) peningkatan produksi sputum

( ) penumpukan sekresi

( ) Gangguan pertukaran gas b/d : ( ) menurunnya suplai oksigen/hipoventilasi Mandiri ( ) monitor jumlah, irama, kedalaman pernapasan

( ) berikan posisi semi powler (jika tidak ada kontraindikasi)

( ) tingkatkan intake cairan 2000 3000 cc

( ) ajarkan napas dalam dan batuk efektif

Kolaborasi :

( ) periksa analisa gas darah

( ) beri O2 sesuai indikasi

( ) lakukan rontgen toraks( ) lakukan suction

( ) terapi farmako :

1.

2.

3.

4.

5.

2. Sistem Cardiovascular : a. Sistem Perifer

Nadi : x/menit

Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur

Denyut : ( ) kuat ( ) lemah

Tekanan darah : / mmHg

Distensi vena jugularis :

Kiri : ( ) ya ( ) tidak Kanan : ( ) ya ( ) tidak

Akral : ( ) hangat ( ) dingin

Warna Kulit : ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) sianosis

Pengisian kapiler : ( ) 3 detik ( ) > 3 detik

Edema : ( ) tidak

( ) ya, pada : ( ) muka ( ) tungkai atas

b. Sirkulasi jantung :

Jantung, irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur

Bunyi : ( ) BJ1 ( ) BJ2 ( ) murmur

( ) gallop ( ) lemah Keluhan : ( ) lelah

( ) berdebar-debar

( ) kesemutan

( ) keringat dingin

( ) gemetar

Sakt dada : ( ) tidak

( ) ya, timbul : ( ) saat aktivitas

( ) tanpa aktifitas

Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk

( ) seperti terbakar

( ) menyebar

( ) seperti tertimpa benda berat( ) Aktual ( ) Resiko( ) gangguan perfusi jaringan perifer b.d :

( ) menurunnya aliran darah karena vasokontriksi

( ) Penurunan curah jantung b.d :

( ) peningkatan beban kerja jantung

( ) gangguan kontraktilitas miokard

( ) Gangguan rasa nyaman ; neri dada b.d :

( ) menurunnya aliran darah miokard

( ) konsumsi O2 meningkat

( ) iskemia jaringan karena sumbatan arteri koronariaMandiri ( ) ukur tanda-tanda vital

( ) kaji sirkulasi perifer

( ) kaji keluhan pusing, adanya penurunan kesadaran

( ) kurangi/batasi aktifias

( ) ukur intake dan output cairan

( ) kaji adanya nyeri

( ) ajarkan teknik relaksasi

( ) berikan informasi yang dibutuhkan klien dengan bahasa yang sederhana

Kolaborasi :

( ) periksa analisa gas darah

( ) beri O2 sesuai indikasi

( ) lakukan rontgen toraks

( ) lakukan EKG

( ) lakukan katerisasi urin

( ) berikan tranfusi sesuai indikasi

( ) terapi farmako :

1.

2.

3.

4.

5.

3. Sistem Hematologi Hb : g/dl

Ht : vol%

Eritrosit : jt/uL

Leukosit : rb/uL

Trombosit : rb/uL

Mengeluh kesakitan : ( ) ya ( ) tidak

Perdarahan : ( ) gusi mudah berdarah

( ) mimisan

( ) petechie

( ) terus-menerus

( ) lemah

( ) pucat

( ) echimosis

( ) Aktual ( ) Resiko( ) Perdarahan b.d trombositopenia

( ) berkurangnya cairan tubuh b.d

( ) perdarahan

( ) hipertermiMandiri :( ) monitor tanda-tanda vital( ) kaji perubahan kesadaran, pucat, gelisah

( ) kaji status hidrasi; turgor kulit, mukosa bibir, catat intake dan output

( ) observasi adanya tanda-tanda perdarahan baru

( ) sarankan bedrest total dan berikan posisi supine

( ) berikan kompres

Kolaborasi :

( ) pasang IVFD

( ) beri tranfusi

( ) monitor hasil laboratorium hematologi

( ) terapi parmako :

1.

2.

3.

4.

5.

4. Sistem saraf pusatSirkulasi Cerebral :

Tingka kesadaran : ( ) composmentis

( ) somnolen ( ) apatis

( ) sopor

( ) soporokoma

( ) koma

Pupil : ( ) isokor ( ) unisokor

( ) miosis ( ) midriasis

Reaksi terhadap cahaya :

Kanan : ( ) positif ( ) negative

Kiri : ( ) positif ( ) negative

Gaslow coma scale (GCS)

E : M : V : jumlah :

Terjadi : ( ) kejang ( ) kelumpuhan bagian kanan

( ) kelumpuhan dibagian kiri

( ) pelo ( ) mulut mencong

( ) aphasia ( ) disatria( ) Aktual ( ) Resiko

( ) Gangguan perfusi jaringan serebral b.d :

( ) penumpukan cairan

( ) perdarahan

( ) Cedera fisik b.d

( ) kejang

( ) kelemahan

( ) verigo/ataksia

( ) Gangguan komnikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral dan neuromuskular dan hilangnya kontrol otot

( ) cemas b.d krisis

Mandiri ( ) observasi tingkat kesadaran( ) ukur tanda-tanda vital

Beerikan posisi kepala 150-300( ) hindari tindakan yang dapat meningkatkan TIK ; mengedan, batuk, maneuver valsava

( ) berikan posisi yang aman bagi pasien

( ) jelaskan keadaan/kondisi pasien pada pasien dan keluarga

Kolaborasi :

( ) pasang gudel sesuai indikasi

( ) Beri O2 sesuai indikasi

( ) pasang IVFD

( ) Lakukan suction

( ) pasang NGT

( ) pasang kateter

( ) lakukan CT-Scan

( ) terapi parmako :

1.

2.

3.

4.

5.

5. Sistem PerkemihanBAK :

Pola rutin : x/hari, saat ini : x/hari

( ) terkontrol

( ) tidak terkontrol

Jumlah : ( ) sedikit ( ) sedang ( ) banyak

Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning kental/coklat

( ) merah ( ) bening Kadar ureum : mg/dl

Kadar kretinin : mg/dl

Rasa sakit waktu BAK : ( ) ya ( ) tidak

Distensi / ketegangan vesica urinaria : ( ) ya ( ) tidak

Keluhan sakit pinggang : ( ) ya ( ) tidak

( ) Aktual ( ) Resiko

( ) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : lebih dari kebutuhan tubuh b.d penurunan fungsi ginjal

( ) gangguan eliminasi urinal b.d :

( ) inkontinen

( ) retensiMandiri

( ) observai tanda-tanda vital

( ) intake dan output

Kolaborasi

( ) pasang IVFD

( ) monitor elektroit

( ) terapi farmako : 1.

2.

3.

4.

5.

6. Sistem GastroenterologiBAB

Pola rutin : x/hari, saat ini : x/hari

Konsistensi : ( ) padat ( ) lunak ( ) encer/cair

Warna : ( ) kuning ( ) hitam ( ) merah

( )pucat/dempul Lendir : ( ) ya ( ) tidak

Mual/muntah : ( ) ya ( ) tidak

Kembung : ( ) ya ( ) tidak

Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak

Bising usus : ( ) positif : x/menit ( ) negative

( ) Aktual ( ) Resiko

( ) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : kurang dari kebutuhan tubuh b.d output berlebihan

( ) Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d

( ) mual

( ) muntahMandiri( ) monitor tanda-tanda vital

( ) kaji status hidrasi : tugor kulit , mukosa bibir

( ) anjurkan untuk meningkatkan intake cairan dan nutrisi

( ) monitor frekuensi BAB, konsistensi dan warna

Kolaborasi :

( ) pasang IVFD

( ) monitor elektrolit darah

( ) terapi farmako :

1.

2.

3.

4.

7. Sistem Integumen / uskuloskeletal Turgor kulit : ( ) baik/elastis ( ) buruk

Keadaan kulit : ( ) baik ( ) terdapat luka

( ) bercak-bercak merah

( ) petechie

( ) gatal-gatal

( ) sakit

( ) dekubitus

( ) memar

( ) insisi operasi

Kekakuan pada persendian ekstremitas :( ) ya( ) tidak

Kesulitan pergerakan : ( ) ya ( ) tidak

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) ya ( ) tidak

Fraktur : ( ) ya, di area :

( ) tidak

( ) Aktual ( ) Resiko

( ) Gangguan integritas kulit b.d adanya luka

( ) Ganguan rasa nyaman; nyeri tubuh b.d trauma jaringanMandiri( )batasi mobilisasi pada daerah yang fraktur

( )berikan posisi yang nyaman (fisiologis)

Kolaborasi :

( ) pasang IVFD

( ) monitor elektrolit darah

( ) terapi farmako :

1.

2.

3.

4.

5.

Nama Perawat : Tanda tangan :