Format Pengkajian (1)

7/25/2019 Format Pengkajian (1)

1/6

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Unit : Interne Tanggal Masuk : 11 Juli 2011

Ruang : 3.1 Tanggal Pengkajian : 12 Juli 2011

1. Identitas

a. Klien

Nama : Ibu

Umur : !" Ta#un

Jenis kelamin : Peremuan$tatus marital : Menika#

%gama : Islam

$uku bangsa : Ind&nesia

'a#asa (ang digunakan : )aera# Jambi

Pendidikan : $MP

Pekerjaan : IRT

%lamat ruma# : RT 0* Pa(&+ebar $im,ang Ka-at

b. Penanggun Ja-ab

Nama : 'a,ak R

%lamat : RT 0* Pa(& +ebar $im,ang Ka-atubungan dengan klien : %nak kandung

2. )ata medik

)iagn&sa Medik

$aat masuk : $us,. Malaria

$aat ,engkajian : ,&siti Malaria al/iarum

3. %lasan masuk ruma# sakitKlien masuk ruma# sakit melalui I) dengan kelu#an demam suda# 3

#ari menggigil sakit ke,ala tidak mau makan n(eri ulu #ati mual T):

1!0100 mmg $: 3* 4 N: *05menit RR: 22 5menit '': 6" Kg.

Kelu#an utama saat ,engkajian: klien mengatakan menggigil sakit

ke,ala tidak nasu makan n(eri ulu #ati mual tidak bisa tidur T):

1"0100 mmg $: 3* 4 N: *15 menit RR: 215menit.

". Ri-a(at kese#atan saat ini


2/6

Klien mengatakan badan terasa ,anas dingin menggigil dan berulang

sekitar ,ukul 1*.0017.00 8I'.

Klien mengatakan mual munta# suda# 2 kali dari ,agi sam,ai jam 11

siang 9saat ,engkajian klien mengatakan tidak nasu makan ,&rsi

(ang di#abiskan #an(a 2 send&k makan tan,a ada makanan tamba#an

dari keluarga.

Klien #an(a minum ";6 gelas#ari.

Klien mengelu# tidak bisa tidur karena keadaan sekitar klien (ang

ramai tidak se,erti di ruma# (ang tenang.

6. Ri-a(at kese#atan masa lalu

Klien mengatakan tidak memiliki ti-a(at #i,ertensi dan tidak memlilikiri-a(at malaria.

!. Ri-a(at kese#atan keluarga

Klien mengatakan keluarga memiliki ri-a(at #i,ertensi suami dan anak

klien menderita #i,ertensi. 'a,ak klien menderita #i,ertensi.

: Meninggal

: Perem,uan

: +aki;laki

: klien : tinggal seruma#


3/6

Nutrisi;/airan: klien biasa makan 3 kali se#ari dengan ,&rsi sedang

tergantung selera makan dan lauk ,auk (ang disajikan keluarga biasa

minum 6;! gelas se#ari.

Pers&nal #(giene: klien biasa mandi 2 kali se#ari menggunakan sabun

dan mengg&s&k gigi serta menggunakan sam,&.

$etela# sakit

%kti=itasistira#at: semenjak sakit klien #an(a berbaring di tem,at

tidur dan lebi# ban(ak tidur bila tidak menggigil

>liminasi: klien belum '%' sejak masuk ruma# sakit '%K 6;! kali

se#ari.

Nutrisi;/airan: klien makan #an(a 6 send&k dari ,&rsi makan (ng

disajikan tana ada makanan tamba#an dari ruma#. Klien minum lebi#

sedikit dari biasan(a ";6 gelas se#ari.

Pers&nal #(giene: klien #an(a mandi ,ada ,agi #ari dan s&re #ari

#an(a di la, dengan #anduk basa#.

*. )ata Psik&l&gis

Klien tam,aksedikit gelisa# dengan ,en(akitn(a dan klien merasa sedi#

karena klien tidak bisa melakukan akti=itas dan semua dibantu &le# anak;

anakn(a7. )ata $&sial

ubungan klien dan keluarga /uku, baik terli#at keluarga menjaga dan

memberi semangat. ubungan klien dengan ,asien lainn(a baik klien

bersika, k&&,erati dengan ,era-at (ang ada di ruang interne.

10. )ata $,iritual

$ebelum sakit klien menjalankan s&lat sebagai umat Islam. $emenjak

sakit klien tidak menjalankan s&lat.

11. Pemeriksaan isik

a. Keadaan sakitn(a: klien tam,ak sakit sedang.

%lasann(a: klien dalam keadaa sadar ,enu# #an(a saja klien

merasalemas dan tidakbisa melakukan akti=itas sendiri karena

,en(akitn(a dan akti=itas dibantu keluarga.

b. TT?

T): 1"0100 mmg

N: *15menit

$: 3*4

RR: 215menit


4/6

/. %ntr&,&metri

'' @ 6" kg

T' @ 16* /m

IMT @ 22

d. Ke,ala

'entuk ke,ala simetris tidak ada #emat&me -arna rambut ,uti#

beruban kulit ke,ala bersi#. Klien mengatakan ada kelu#an ,using.

e. Mata,engli#atan

'entuk mata simetris ketajaman ,engli#atan menurun s/lera ikterik

k&njungti=a tidak anemis tidak ada ,eradangan klien tidak

menggunakan alat 'antu ,engli#atan atau ka/a mata

. idung,en/iuman'entuk #idung simetris ,&li, 9; tidak ada ,erdara#an klien da,at

membedakan bau.

g. Telinga,endengaran

Telinga simetris kiri dan kanan tidak ada n(eri atau,un ,erdara#an.

+esi 9; /erumen ada dalam batas n&rmal.

#. +e#er

Tidak ada ,embesaran kelenjar geta# bening tidak ada ,embesaran

kelenjar tir&id tidak ada kesulitan menelan tidak ada kaku kuduk

J?P 9;.i. )ada,ernaasan

Ins,eksi : bentuk dada simetris ,ernaasan 9RR 21 A i

tidak ada terli#at ,enggunaan &t&t bantu ,ernaasan

Pal,asi: tidak teraba massa tidak ada benj&lan di t#&rak dan ketiak

Perkusi : s&n&r

%uskultasi : suara naas =esikuler r&nk#i 9; -#eeBing 9;

j. Kardi&=askuler

Ins,eksi : i/tus /&rdis tidak terli#at

Pal,asi : tidak teraba massa

Perkusi : ,ekak

%uskultasi : tidak terdengar bun(i jantung tamba#an gall&, 9;

mur;mur 9;

k. %bd&men,en/ernaan

Ins,eksi : bentuk abd&men simetris tidak ada ,embesaran

#e,ar tidak ada benj&lan ,ada abd&men tidak ada asites.

Pal,asi: ada n(erin tekan ,ada abd&men kuadran tenga# bagian

atas tidak ada ,embesaran abd&men tidak ada n(eri ,inggang

Perkusi : t(m,ani

%uskultasi : bising usus n&rmal * A i.

l. Muskul&skeletal


5/6

Kekuatan &t&t tidak ada kaku sendi tidak ada atr&,i

tidak ada lesi tidak ada ke/a/atan de&rmitas akral ekstremitas kiri

dan kanan dingin releks ,atella 9C

m. enit&urinariaTidak dikaji karena klien merasa tidak n(aman

n. Neur&l&gi

Tingkat kesadaran klien /&m,&smentis k&&rdinasi klien baik tidak

terda,at gangguan m&t&rik.

Dungsi ner=us 1 sd 12

N. I 9&lakt&rium : klien da,at membedakan bau

N. II 9&,tikus : la,ang ,andang klien n&rmal ketajaman

,engli#atan menurun

N. III 9&/ul&m&t&rius : ,u,il is&k&r relek /a#a(a mi&sis

N. I? 9tr&/#learis : mata da,at bergerak ke semua la,ang

,andang

N. ? 9trigeminus : klien da,at membuka dan menutu,

ra#angn(a

N. ?I 9abdusen :

N. ?II 9a/ialis : sensasi sama ,ada seluru# area -aja#

N. ?III 9/&/#lea =estibularis : bun(i diterima sama ,ada kedua

telinga

N. IA 9gl&s&,#aringeus : relek munta# 9C baik

N. A 9=agus : k&&rdinasi menelan #alusN. AI 9a//es&ris : kekuatan &t&t ba#u baik

N. AII 9#(,&gl&sus :

&. $ensasi ter#ada, ransangan

Klien da,at merasakan n(eri klien da,at merasakan ,anas dingin

klien da,at merasakan rabaan

,. Integumenkulit

8arna kulit sa-& matang tekstur keri,ut turg&r kulit menurun

kelembaban kulit berkurang su#u kulit #angat tidak ada lesi ,ada

kulit.E. 4atatan k#usus

Klien tidak mengerti tentang ,en(akitn(a #ubungan klien dengan

keluarga #arm&nis. Frang (ang ,aling dekat dengan klien adala#

anakn(a

12. Pemeriksaan diagn&stik

+ab&rat&rium

)ara# rutin :

8b/ : 113 10G mmG 9 36 H 100

Rb/ : "*! 10G mmG 9 3*0 H 6*0


6/6

gb : 126 g dl 9 110 H 1!6

/t : 3*0 9 360 H 600

Plt : 360 10G mmG 9 160 H 370

P/t : 22! 9 .100 ; .600

M/= : ritr&sit : 1 H 2

>,it#el : " ; 6

T#era,(

In. )e5 6 : R+ @ 1 : 1 20 ttsi

Format Pengkajian (1)

Documents

Transcript of Format Pengkajian (1)