Format Pengkajian DEWASA

8/16/2019 Format Pengkajian DEWASA

1/21

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS_____________________

DI RUANG _______________RS ___________

Oleh:

Nama :

NIM :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2016


2/21


3/21

LEMBAR KONSULTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ……….. DENGAN DIAGNOSA MEDIS ……………….

DEPARTEMEN ……………….. RUANG …….. RS ……………

Tanggal Saran TTD

…………. , …………. 2016

Mahasiswa

[ ………………………. ]

Telah direvisi dan dise!"!i #leh :

$I %ahan $I Insi!si

[ …………..………….. ] [ …………………………. ]


4/21


5/21

4. )iwaa +esehaan +el!arga

GENOGRAM

5. Ting'a +eemasan &asien

N

#

+#m7#nen

ang di'a"i

$emas

)ingan

$emas

Sedang

$emas

era

$emas

&ani' 1 Orienasi

erhada7

#rang,

em7a,

wa'!

[ ] ai' [ ] men!r!n [ ] salah [ ] d' ada

rea'si


6/21

2 %a7ang

7erse7si

[ ] ai' [ ] men!r!n [ ]

menem7!

[ ] 'aa!

4 +emam7!an

menelesai'a

n masalah

[ ] mam7! [ ] mam7!

dengan

an!an

[ ] ida'

mam7!

[ ] ida'

ada

angga7an

5 &r#seser8'ir

[ ] mam7!er'#nsen

rasi dan

menginga

dengan

ai'

[ ] '!rangmam7!

menginga

dan

er'#nsenr

asi

[ ] ida'mam7!

menginga

dan

er'#nsen

rasi

[ ] al!r7i'iran

'aa!

9 M#ivasi [ ] ai' [ ] men!r!n [ ] '!rang [ ] 7!!s

asa


7/21

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1.Pol A!"#$"% S&'(#)'(# *ADL+ ADL D# R,-' D# R,-' S!#"

la 7emen!han 'e!!han

n!risi dan airan

Ma'an * Min!m

(!mlah :

(enis :

Nasi : %a!' : Sa!r : Min!m :&anangan :

+es!lian Ma'an * Min!m :

-saha Mengaasi 'es!lian :

Ma'an * Min!m

(!mlah :

(enis :

Nasi : %a!' : Sa!r : Min!m*In;!s :&anangan :

+es!lian Ma'an * Min!m

:

-saha Mengaasi

'es!lian :

la


8/21

'ivias %ain

'ivias a7a ang dila'!'an

'lien !n!' mengisi wa'!

l!ang A

2. R#/" P%#!olo#a. Sa!s


9/21

la Inera'si

1? +e7ada sia7a 'lien eres7#n :

2? Sia7a #rang ang de'a dan di7eraa 'lien :

4? agaimana'ah 'lien dalam erinera'si >a'i; * 7asi;?, 7a'ah

i7e 'e7riadian 'lien >er!'a * er!!7?


10/21


11/21

6. P&5!#5 R&%#!o J",'a. &eng'a"ian )esi'# (a!h 7ada na' >!m7 D!m7?

F!"o( R#%#!o S!l Po#5S!o(

P%#&5

-m!r

+!rang dari 4 ah!n 54 ah!n B C ah!n 4C ah!n B 14 ah!n 2

%eih 14 ah!n 1

(enis +elamin%a'i B la'i 2=ania 1

Diagn#sa

Ne!r#l#gi 5)es7ira#ri, dehidrasi, anemia,an#reEia, sn#7e

4

&erila'! 2

%ain B lain 1

/angg!an+#gnii;

+eeraasan daa 7i'er 4&el!7a, er'!rangna #rienasise'iar

2

Da7a mengg!na'an daa 7i'iran7a hamaan

1

@a'#r%ing'!ngan

)iwaa "a!h aa! ai * alia angdiem7a'an di em7a id!r

5

&asien ang mengg!na'an alaan!* ai alia dalam a!nan

4

&asien di em7a id!r sandar 2

rea 7asien rawa "alan 1

)es7#nerhada77emedahan,sedasi, dananesesi

Dalam 25 "am 4Dalam 5F "am 2

%eih dari 5F "am * ida' ada res7#n 1

&engg!naan#a#aan

&engg!naan ersamaan sedaive,ari!rae, ani de7resan, di!rei',

nar'#i'

4

Salah sa! dari #a di aas 2Oaan B#aan lainna * an7a #a 1

TOT%

+eerangan :

• S'#r: C11 )isi'# )endah >))? minimal s'#r: C

G 12 )isi'# Tinggi >)T? ma'simal s'#r :24


12/21

. &eng'a"ian )esi'# (a!h 7ada Dewasa >M#rse @all?

F!"o( (#%#!o S!l Po#5 S!o( 3%#&5

)iwaa "a!h 3a 29Tida' 0

Diagn#sis se'!nder>G2 diagn#sis medis?

3a 19Tida' 0

la an! er7egangan 7ada 7era# 40er7egangan 7ada 7era# 19Tida' ada*'!rsi

r#da*7erawa*irah aring

0

Ter7asang in;!se 3a 20Tida' 0

/aa er"alan Tergangg! 20%emah 10N#rmal*irah aring*im#ilisasi 0

Sa!s menal Sering l!7a a'an 'eeraasan ang dimili'i

19

Sadar a'an 'emam7!an dirisendiri

0

To"l

+eerangan :)isi'# Tinggi H

G59)isi'# )endah H

2955Tida' ada )isi'# H

025

VI. PEMERIKSAAN FISIK

. +eadaan -m!m

. &emeri'saan Tandaanda ialST &


13/21

+eleng'a7an dan 'esimerisan maa > J * ?, +el#7a' maa*7al7era #edem > J * ?, 7#sis*dalam '#ndisi ida' sadarmaa ea7 mem!'a > J * ?, 7eradangan > J * ?, l!'a > J * ?,en"#lan > J * ?, !l! maa >r#n#' * ida'?, +#n"!niva dan slera7er!ahan warna >anemis * an anemis?, =arna iris >hiam, hi"a!,

ir!?, )ea'si 7!7il erhada7 ahaa >mi#sis*midriasis?, &!7il >is#'#r* an is#'#r?, =arna +#rnea ………….2. H#9,5Ins7e'si dan 7al7asi : mai en!' !lang hid!ng dan 7#sisse7!m nasi >ada'ah 7emeng'#'an aa! ida'?. mai mea!s :7erdarahan > J * ?, +##ran > J * ?, &emeng'a'an > J * ?,7emesaran * 7#li7 > J * ?. M,l,"

mai iir : +elainan '#ngineal > lai#sisis, 7ala#sisis, aa!lai#7ala#sisis?, warna iir, lesi > J * ?, iir 7eah >J * ?, mai gigi ,g!si, dan lidah : $aries > J * ?, +##ran >J* ?, /igi7als! >J * ?, /ingiviis > J * ?, =arna lidah, &erdarahan >J * ?dan ases >J * ?, mai #r#;aring aa! r#ngga m!l!…………….a! m!l! > a * ida' ?, enda asing : > ada * ida' ? da'ah 7emesaran #nsil : T 0 * T 1 * T 2 * T 4 * T 5&erhai'an s!ara 'lien : >er!ah aa! ida'?. T&l#5

mai agian elinga l!ar: en!' …........ -'!ran …..... =arna…..........., lesi >J * ?, neri e'an >J* ?, 7eradangan >J* ?,7en!m7!'an ser!men > J * ?. Dengan ##s'#7 7eri'sa memranm7an amai, warna ..........., rans7aransi ..........., 7erdarahan > J

* ?, 7er;#rasi > J * ?.4. W'Ins7e'si : 7erhai'an e's7resi wa"ah 'lien > egang * rile's?, warnadan '#ndisi wa"ah 'lien : .........................................sr!'!r wa"ah 'lien : …………………….. 'el!m7!han ####;asialis > J * ?6. K&3lIns7e'si : en!' 'e7ala >d#lie7hal!s*l#n"#ng, ra'hi#e7hal!s*

!la?, 'esimerisan >J* ?. idr#he7al!s > J * ?, %!'a > J * ?,darah > J*?, Tre7anasi > J * ?.

&al7asi : Neri e'an > J * ?, ;#nanella * 7ada ai >e'!ng *

ida'?:. L&'&( Ins7e'si : en!' leher >simeris aa! asimeris?, 7eradangan > J *

?, "aringan 7ar! > J * ?, 7er!ahan warna > J * ?, massa > J * ?&al7asi : 7emesaran 'elen"ar lim;e > J * ?, 7emesaran 'elen"ar

ir#id > J * ?, 7#sisi ra'ea >simeris*ida' simeris?8 7emesaran ena "!g!laris > J * ?

+el!han ang er'ai dengan 7emeri'saan 'e7ala, wa"ah danleher : ......................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................

................................D. P&-&(#!%5 T'o(!% 95 P(,

INSPEKSI


14/21

en!' #ra' >N#rmal hes * &ige#n hes * @!nnel hes *arrel hes?,

S!s!nan r!as !lang ela'ang >+7#sis * S#li#sis * %#rd#sis?, en!' dada >simeris * asimeris?, 'eadaan '!li …………………….

)eras'si ## an! 7erna;asan : )era'si iner#sa > J * ?,rera'si s!7rasernal > J * ?, Sern#mas#id > J * ?, 7erna;asan!7ing hid!ng > J * ?.

la na;as : >

mai : ian#sis > J * ?, a!' >7r#d!'i; * 'ering * darah ?.PALPASI&emeri'saan a'il * v#al ;remi!s : gearan anara 'anan dan'iri eraa >sama * ida' sama?. %eih ergearsisi ............................

PERKUSI rea 7ar! : > s#n#r * i7ers#n#r * d!llnes ?

AUSKULTASI S!ara na;as rea esi'!ler : > ersih * hal!s * 'asar ? , rea

r#nhial : > ersih * hal!s * 'asar ? rea r#n'#vesi'!ler> ersih * hal!s * 'asar ?

S!ara -a7an Terdengar : r#n'#7h#ni > J * ?, J * ?, &e#ril#L!i > J * ?

S!ara amahan Terdengar : )ales > J * ?, )#nhi > J * ?,=heeing > J * ?, &le!ral ;rii#n r! > J * ?, !ni amahanlain …………………….

+el!han lain ang dirasa'an er'ai &E. T#ra' dan&ar! : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

E. PEMERIKSAAN JANTUNGINSPEKSI

I!s #rdis > ada * ida' ?, 7elearan ........mPALPASI

&!lsasi 7ada dinding #ra' eraa : > %emah * +!a * Tida' eraa ?

PERKUSIaasaas "an!ng n#rmal adalah :aas aas : ………………….............. > N H I$S II ?aas awah : ….................................. > N H I$S ?aas +iri : ………………….............. > N H I$S Mid $lavi'!laSinisra?

aas +anan : ………………............. > N H I$S I Mid SernalisDeEra? AUSKULTASI

( I erdengar >!nggal * ganda, > 'eras * lemah ?, > reg!ler *irreg!ler ?


15/21

( II erdengar >!nggal * ganda ?, >'eras * lemah?, > reg!ler *irreg!ler ?!ni "an!ng amahan : ( III > J * ?, /all#7 )hhm >J * ?,M!rm!r >J * ?

+el!han lain er'ai dengan

"an!ng : ..........................................................................…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………...

F. P&-&(#!%5 A;9o-&5INSPEKSI

en!' ad#men :>em!ng*e'!ng*daar ?, Massa*en"#lan>J* ?, +esimerisan >J*?, aangan 7em!l!h darah vena >J *?

AUSKULTASI@re'!ensi 7erisali !s!s ........... E*meni > N H 9 B 49 E*meni,#r#rgmi > J * ?

PERKUSI : .................................................................+el!han er'ai 7emeri'saan d#men : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

G. P&-&(#!%5 G&5&"l#I5%3&!%#

+eersihan ram! 7!is >ersih * '##r?, lesi >J ?,eriema >J *?, 'e7!ihan >J* ?, 7eradangan > J * ?.%!ang !rera :sen#sis *s!maan > J * ?

+el!han lain ang dirasa'an er'ai dengan &E. /enealia

=ania : .......................

............................................................................................................

...............................

............................................................................................................

............................................................................................................

.................................................................................

H. P&-&(#!%5 R&!"lI. P&-&(#!%5 P,5,5 D5 T,l5 B&l!5%esi > a * ida' ?, +elainan en!' !lang ela'ang > ada * ida'?,

De;#rmias 7ada !lang ela'ang > ada * ida'?, @ra'!r > ada *

ida' ?, Neri e'an > a * ida' ?.

+el!han lain ang dirasa'an er'ai &E. &!ngg!ng dan T!lang

ela'ang :……………

J. P&-&(#!%5 E!"(&-#"% J * ?

;. Pl3%#


16/21

Oedem : %ing'ar lengan: ………%a'!'an !"i 'e'!aan## :

K. P&-&(#!%5 F,5%# P&59&5(5 J * ?, 'a'! '!d!' > J * ?, m!al Bm!nah > J * ? 'e"ang > J * ? 7en!r!nan ing'a'esadaran > J * ?

>. M&-&(#!% 5&(?,% >(5#l#%1? Nerv!s IOl;a'#ri!s >7ema!? :2? Nerv!s IIO7i!s >7englihaan?:4? Nerv!s IIIO!m!la#ri!s :

5? Nerv!s IThr#learis :9? Nerv!s Thrigemin!s :6? Nerv!s Id!sen :C? Nerv!s II@aialis :F? Nerv!s III!di#ri!s :? Nerv!s IP/l#s#7haringeal :10?.................................................................................................Nerv!s Pag!s :11?.................................................................................................Nerv!s PI ess#ri!s :12?.................................................................................................

Nerv!s PII7#gl#sal :9. M&-&(#!% @,5%# -o"o(#!

-'!ran ## >simeris * asimeris?, ar#7i > J * ? gera'angera'an ang ida' disadari #leh 'lien > J * ?

&. M&-&(#!% @,5%# %&5%o(#!


17/21

+e7e'aan sara; 7eri;er : enda !m7!l , enda a"am. Meng!"isensai 7anas * dingin, 'a7as hal!s, mina' wangi.

@. M&-&(#!% (&&! !&9l-5 "&59o5)eQe' 8si#l#gis : ).ise7, ). Trise7, ). rahi#radialis, ).&aella, ). hiles

)eQe' &ah#l#gis, ila di"!m7ai adana 'el!m7!hane'sremias 7ada 'as!s'as!s eren!. 3ang di7eri'sa adalah ).ains'i, ). $hadd#', ).Shae;er, ). O77enheim, ). /#rd#n, ).ing, )./#nad.

. K&l,'5 l#5 /5 "&(!#" 9&55 P. N&,(olo#% =

N. P&-&(#!%5 K,l#"hal!s* 'asar ?, T!rg#r*+elen!ran>ai'*"ele' ?,Sr!'!r >'eri7!*egang?, %ema' s!!an > eal * i7is ?, nerie'an > J * ? 7ada daerah manaAIdeni8'asi l!'a * lesi 7ada '!li

1. Ti7e &rimer : Ma'!la > J * ?, &a7!la > J * ? N#d!le > J * ? esi'!la > J * ?2. Ti7e Se'!nder : &!s!la >J*?, -l'!s >J*?, $r!sa >J*?,J*?, Sar >J*?, %iheni8'asi > J * ?+elainan 'elainan 7ada '!li : Naev!s &igmen#s!s > J * ?,i7er7igmenasi > J * ?, iilig#*i7#7igmenasi >J* ?, Ta#>J * ?, aemangi#ma >J*?, ngi#ma*#h>J *?, S7ider Naevi >J * ?,Sriae >J *?;. P&-&(#!%5 R-;,"Is7e'si dan &al7asi = &enearan >meraa * ida'?, a! …. r#n#' >J*?, warna .......... l#7esia > J * ?, irs!isme > J * ?, al#7esia >

J * ?>. P&-&(#!%5 K,!,Ins7e'si dan 7al7asi : warna…………., en!'……………., dan'eersihan '!'!………………..


18/21

O. P&-&(#!%5 P&5,55


19/21

P. PEMERIKSAAN RADIOLOGI =


20/21


21/21

TTD & Nama %eng'a7 ?

Format Pengkajian DEWASA

Documents

Transcript of Format Pengkajian DEWASA