FORMULIR PEMULIHAN POLIS NON … · CRP - 1 4 5 5 0 6 0 1 *14550601* ... Contoh surat dapat dilihat...
2
FORMULIR PEMULIHAN POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA DENGAN MINIMAL 100 TERTANGGUNG/PESERTA Nama Pemegang Polis : Nama Pihak Berwenang dari/yang : ditunjuk oleh Pemegang Polis Dengan ini Saya selaku pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis bertindak untuk dan atas nama Pemegang Polis menyatakan bahwa sampai dengan tanggal ditandatanganinya Formulir ini, Tertanggung/Peserta yang tercantum dalam Lampiran Formulir ini merupakan: 1. Pegawai/pemilik/direksi/komisaris/pengurus/anggota Pemegang Polis dan/atau keluarga inti dari pegawai/pemilik/direksi/komisaris/pengurus/anggota/ pesero Pemegang Polis tersebut (Suami/Istri/Anak Kandung) yang sah. 2. Tertanggung/Peserta pada saat pengajuan pemulihan dalam status tidak merokok atau merokok tidak lebih dari 30 batang per hari. 3. Tertanggung/Peserta tidak sedang menjalani pengobatan dan tidak merencanakan untuk mengikuti pemeriksaan kesehatan selain untuk tujuan rutin pekerjaan. 4. Pengajuan asuransi jiwa, kesehatan, atau pengobatan atas diri Tertanggung/Peserta tidak pernah ditolak, ditunda, dikenakan ekstra premi atau ditolak perpanjangan asuransinya. 5. Tertanggung/Peserta dalam 2 tahun terakhir tidak menunjukkan adanya diagnosis atau hasil pemeriksaan yang tidak normal, dan tidak menderita penyakit yang perlu penanganan dokter. 6. Tertanggung/Peserta dalam 2 tahun terakhir tidak pernah menerima informasi, didiagnosis atau mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung, nyeri dada, stroke, hipertensi, radang paru-paru, TBC, asma, kencing manis, AIDS atau kelainan yang berhubungan dengan AIDS, HIV positif, kanker, tumor, penyakit ginjal, penyakit hati termasuk hepatitis, leukemia, epilepsi, kelainan pada sistem sirkulasi darah, kelainan mental, otak atau syaraf maupun penyakit keturunan. 7. Tertanggung/Peserta tidak memiliki hobi atau sewaktu-waktu melakukan kegiatan yang berisiko tinggi atau dalam pekerjaan berisiko tinggi yang disebutkan berikut ini: Menyelam, Olahraga Air Selain Menyelam, Caving & Potholing, Terjun Payung, Paralayang, Panjat Tebing/Mendaki Gunung, Microlighting, Balap motor/mobil, Penerbangan, Minyak dan Gas Bumi, Pertambangan, Angkatan Bersenjata, Nelayan, Kelautan. Ditandatangani di: _____________________________ Tanggal: __________/_____________/__________ Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (*) Nama: (*) Tanda tangan harus sesuai spesimen tanda tangan yang terdapat pada SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan. PERNYATAAN PEMEGANG POLIS (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini) Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis selanjutnya disebut “Saya”, bertindak untuk dan atas nama Pemegang Polis menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa: 1. Semua keterangan yang diberikan dalam Formulir ini dan keterangan lain yang Saya sampaikan kepada PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut Penanggung/Pengelola) atau kepada pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola adalah benar sudah Saya tuliskan di Formulir ini, dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang Saya sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya. 2. Penanggung/Pengelola dapat membatalkan persetujuan atas pengajuan ini apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru yang sifatnya sedemikian rupa sehingga pertanggungan dan/atau pemulihan Polis tidak akan diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Penanggung/Pengelola mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari hal itu. 3. Apabila ternyata Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan tanpa adanya pemberitahuan ke Penanggung/Pengelola atau mengajukan klaim sebelum pemulihan Polis disetujui, dimana hasil pemeriksaan atau data pada klaim tersebut dapat mempengaruhi/mengubah keputusan underwriting, maka pengajuan pemulihan Polis akan ditinjau ulang oleh Penanggung/Pengelola dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan persetujuan pengajuan pemulihan Polis dan/atau pembatalan Polis. 4. Penanggung/Pengelola dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, nomor telepon kantor, nomor telepon genggam, dan lainnya) yang Saya berikan dalam Formulir ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola dalam rangka memberikan pelayanan atas Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Penanggung/Pengelola dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi terkait pelayanan Polis. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), Saya menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja. 6. Dengan ini Saya dan Tertanggung/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri Saya dan/atau Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan Saya dan/atau Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Penanggung/Pengelola atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola. Surat kuasa ini tidak berakhir dengan sebab apapun, termasuk meninggalnya Saya dan/atau Tertanggung/Peserta, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan surat kuasa ini berlaku sama kuat dengan aslinya. Pengajuan pemulihan Polis untuk Pemegang Polis atas nama Badan Usaha dapat diajukan sekaligus dalam 1 (satu) Formulir yang sama, dengan ketentuan: - Polis hanya memiliki manfaat Asuransi Tambahan PRUpersonal accident death/PRUpersonal accident death syariah dan/atau PRUpersonal accident death & disablement/PRUpersonal accident death & disablement syariah. - Jawaban pada Formulir adalah sama dan kondisi kesehatan seluruh Tertanggung/Peserta pada saat pemulihan diajukan memenuhi seluruh pernyataan poin 1-7 pada Formulir ini. - Jumlah pemulihan yang diajukan lebih dari atau sama dengan 100 Tertanggung/Peserta. - Tertanggung/Peserta dengan pengelompokan yang sama pada Pemegang Polis, dengan kriteria: Memiliki tingkatan pekerjaan (golongan) yang sama pada saat pemulihan diajukan. Memiliki jenis dan besar manfaat asuransi yang sama. Jika ketentuan di atas tidak terpenuhi, maka Pemegang Polis dapat mengisi Formulir Pemulihan Polis Non Syariah/Syariah Untuk Pemegang Polis Badan Usaha satu per satu. PHS/COREV1/05/0414 CRP - 1 4 5 5 0 6 0 1 *14550601*
Transcript of FORMULIR PEMULIHAN POLIS NON … · CRP - 1 4 5 5 0 6 0 1 *14550601* ... Contoh surat dapat dilihat...
FORMULIR PEMULIHAN POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA DENGAN MINIMAL 100 TERTANGGUNG/PESERTA
Nama Pemegang Polis :
Nama Pihak Berwenang dari/yang :
ditunjuk oleh Pemegang Polis
Dengan ini Saya selaku pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis bertindak untuk dan atas nama Pemegang Polis menyatakan bahwa sampai dengan tanggal ditandatanganinya Formulir ini, Tertanggung/Peserta yang tercantum dalam Lampiran Formulir ini merupakan:
1. Pegawai/pemilik/direksi/komisaris/pengurus/anggota Pemegang Polis dan/atau keluarga inti dari pegawai/pemilik/direksi/komisaris/pengurus/anggota/ pesero Pemegang Polis tersebut (Suami/Istri/Anak Kandung) yang sah.
2. Tertanggung/Peserta pada saat pengajuan pemulihan dalam status tidak merokok atau merokok tidak lebih dari 30 batang per hari. 3. Tertanggung/Peserta tidak sedang menjalani pengobatan dan tidak merencanakan untuk mengikuti pemeriksaan kesehatan selain untuk tujuan rutin
pekerjaan. 4. Pengajuan asuransi jiwa, kesehatan, atau pengobatan atas diri Tertanggung/Peserta tidak pernah ditolak, ditunda, dikenakan ekstra premi atau ditolak
perpanjangan asuransinya. 5. Tertanggung/Peserta dalam 2 tahun terakhir tidak menunjukkan adanya diagnosis atau hasil pemeriksaan yang tidak normal, dan tidak menderita
penyakit yang perlu penanganan dokter. 6. Tertanggung/Peserta dalam 2 tahun terakhir tidak pernah menerima informasi, didiagnosis atau mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung,
nyeri dada, stroke, hipertensi, radang paru-paru, TBC, asma, kencing manis, AIDS atau kelainan yang berhubungan dengan AIDS, HIV positif, kanker, tumor, penyakit ginjal, penyakit hati termasuk hepatitis, leukemia, epilepsi, kelainan pada sistem sirkulasi darah, kelainan mental, otak atau syaraf maupun penyakit keturunan.
7. Tertanggung/Peserta tidak memiliki hobi atau sewaktu-waktu melakukan kegiatan yang berisiko tinggi atau dalam pekerjaan berisiko tinggi yang disebutkan berikut ini: Menyelam, Olahraga Air Selain Menyelam, Caving & Potholing, Terjun Payung, Paralayang, Panjat Tebing/Mendaki Gunung, Microlighting, Balap motor/mobil, Penerbangan, Minyak dan Gas Bumi, Pertambangan, Angkatan Bersenjata, Nelayan, Kelautan.
Ditandatangani di: _____________________________ Tanggal: __________/_____________/__________
Tanda Tangan Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (*)
Nama:
(*) Tanda tangan harus sesuai spesimen tanda tangan yang terdapat pada SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan.
PERNYATAAN PEMEGANG POLIS (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini) Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis selanjutnya disebut “Saya”, bertindak untuk dan atas nama Pemegang Polis menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa: 1. Semua keterangan yang diberikan dalam Formulir ini dan keterangan lain yang Saya sampaikan kepada PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut
Penanggung/Pengelola) atau kepada pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola adalah benar sudah Saya tuliskan di Formulir ini, dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang Saya sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
2. Penanggung/Pengelola dapat membatalkan persetujuan atas pengajuan ini apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru yang sifatnya sedemikian rupa sehingga pertanggungan dan/atau pemulihan Polis tidak akan diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Penanggung/Pengelola mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari hal itu.
3. Apabila ternyata Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan tanpa adanya pemberitahuan ke Penanggung/Pengelola atau mengajukan klaim sebelum pemulihan Polis disetujui, dimana hasil pemeriksaan atau data pada klaim tersebut dapat mempengaruhi/mengubah keputusan underwriting, maka pengajuan pemulihan Polis akan ditinjau ulang oleh Penanggung/Pengelola dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan persetujuan pengajuan pemulihan Polis dan/atau pembatalan Polis.
4. Penanggung/Pengelola dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, nomor telepon kantor, nomor telepon genggam, dan lainnya) yang Saya berikan dalam Formulir ini, termasuk memberikannya pada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola dalam rangka memberikan pelayanan atas Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Penanggung/Pengelola dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi terkait pelayanan Polis. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), Saya menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja.
6. Dengan ini Saya dan Tertanggung/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri Saya dan/atau Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan Saya dan/atau Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Penanggung/Pengelola atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola. Surat kuasa ini tidak berakhir dengan sebab apapun, termasuk meninggalnya Saya dan/atau Tertanggung/Peserta, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan surat kuasa ini berlaku sama kuat dengan aslinya.
Pengajuan pemulihan Polis untuk Pemegang Polis atas nama Badan Usaha dapat diajukan sekaligus dalam 1 (satu) Formulir yang sama, dengan ketentuan:
- Polis hanya memiliki manfaat Asuransi Tambahan PRUpersonal accident death/PRUpersonal accident death syariah dan/atau PRUpersonal accident death & disablement/PRUpersonal accident death & disablement syariah.
- Jawaban pada Formulir adalah sama dan kondisi kesehatan seluruh Tertanggung/Peserta pada saat pemulihan diajukan memenuhi seluruh pernyataan poin 1-7 pada Formulir ini.
- Jumlah pemulihan yang diajukan lebih dari atau sama dengan 100 Tertanggung/Peserta. - Tertanggung/Peserta dengan pengelompokan yang sama pada Pemegang Polis, dengan kriteria:
Memiliki tingkatan pekerjaan (golongan) yang sama pada saat pemulihan diajukan. Memiliki jenis dan besar manfaat asuransi yang sama.
Jika ketentuan di atas tidak terpenuhi, maka Pemegang Polis dapat mengisi Formulir Pemulihan Polis Non Syariah/Syariah Untuk Pemegang Polis Badan Usaha satu per satu.
PHS/COREV1/05/0414
CRP - 1 4 5 5 0 6 0 1
*14550601*
KETENTUAN DAN PERSYARATAN PEMULIHAN POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA DENGAN MINIMAL 100 TERTANGGUNG/PESERTA
I. Ketentuan Umum Pemulihan: 1. Melunasi seluruh Premi/Kontribusi tertunggak sampai dengan jatuh tempo terdekat sebelum tanggal pengajuan pemulihan. 2. Pemulihan Polis akan melalui proses seleksi risiko dan akan mengikuti prosedur seleksi risiko (ada kemungkinan untuk diminta melakukan
pemeriksaan kesehatan atau persyaratan lainnya). 3. Sejak disetujuinya pemulihan Polis, maka akan berlaku kembali ketentuan masa tunggu pemulihan sesuai ketentuan Polis (jika ada). 4. Formulir yang diterima oleh Penanggung/Pengelola adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Pemulihan Polis Non
Syariah/Syariah untuk Pemegang Polis Badan Usaha dengan minimal 100 Tertanggung/Peserta.
II. Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat: 1. Formulir Pemulihan Polis Non Syariah/Syariah Untuk Pemegang Polis Badan Usaha dengan minimal 100 Tertanggung/Peserta (“Formulir”) asli
yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. 2. Lampiran Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan jelas dan ditandatangani oleh Tenaga Pemasaran dan pihak berwenang dari/yang
ditunjuk oleh Pemegang Polis, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir. 3. Fotokopi kartu identitas diri (ID) yang masih berlaku dari pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis. 4. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Tertanggung/Peserta Utama dan/atau Tertanggung/Peserta Tambahan (jika ada). 5. Bukti pembayaran Premi/Kontribusi pemulihan Polis. 6. Khusus untuk Polis tradisional yang memiliki APL (Automatic Premium Loan – Pinjaman Premi dengan Bunga yang berlaku otomatis), bukti
pembayaran APL dan/atau bunga nya (jika ada). 7. Bila terdapat perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir dari Pemegang Polis, Pemegang Polis wajib menginformasikan
dan mengirimkan dokumen perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir tersebut kepada Penanggung/Pengelola. Bila Penanggung/Pengelola tidak menerima informasi dan dokumen pendukung mengenai perubahan Anggaran Dasar dan/atau Akta Susunan Direksi terakhir, maka Penanggung/Pengelola akan tetap mengacu pada informasi yang tercatat dan dimiliki Penanggung/Pengelola.
8. Surat Kuasa (apabila pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan pihak yang berwenang dari Pemegang Polis berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang Polis). Tanggal Surat Kuasa tidak boleh lebih dari 1 (satu) tahun sebelum tanggal Formulir ini.
9. Dokumen yang disampaikan kepada Penanggung/Pengelola harus merupakan dokumen yang sah dan terbaru dari Pemegang Polis.
III. Persyaratan/Dokumen Wajib untuk Pemegang Polis atas Nama Badan Usaha:
NO DOKUMEN WAJIB PERSEROAN TERBATAS
YAYASAN KOPERASI CV, FIRMA
1 Akta pendirian dan/atau Anggaran Dasar dan perubahannya √ √ √ √
2 Akta Notaris mengenai susunan Anggota Direksi dan Komisaris yang terbaru √ √
3 SK persetujuan pendirian dan Anggaran Dasar PT/Yayasan dari Menteri Hukum dan HAM
√ √ × ×
4 SK persetujuan pendirian Koperasi dari Menteri Koperasi dan UKM × × √ ×
5 Pendaftaran akta pendirian CV/Firma pada Pengadilan Negeri × × × √
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Badan Usaha √ √ √ √
7 Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku (SKDP)/Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) yang masih berlaku
√ × √ √
8 Surat Izin Usaha (SIU) yang masih berlaku √ √ √ √
9 Fotokopi Laporan Keuangan terakhir/terkini (Neraca dan Laporan Laba Rugi atau lainnya)
√ √ √ √
10 Surat Keterikatan Asuransi untuk Hubungan Kerja.1) √ √ √ √
11 Pernyataan Mengenai Tujuan Penutupan Asuransi.2) √ √ √ √
12 a) Fotokopi KTP/SIM/Paspor, KIMS/KITAS/KITAP (untuk WNA) yang masih berlaku untuk:
Pihak berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis.
Pihak berwenang yang ditunjuk berdasarkan Surat Kuasa (jika ada). b) Surat Kuasa3) (jika pihak yang menandatangani Formulir bukan merupakan
pihak yang berwenang berdasarkan Anggaran Dasar Pemegang Polis). c) Surat Pernyataan untuk Pemegang Polis Perusahaan.4)
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
1) Jika mengajukan perubahan pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Pemegang Polis atau peningkatan Uang Pertanggungan atau risiko. Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form - Surat Keterikatan Asuransi untuk Hubungan Kerja.
2) Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Pernyataan Mengenai Tujuan Penutupan Asuransi. 3) Surat Kuasa wajib ditandatangani oleh pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar Pemegang Polis. 4) Contoh surat dapat dilihat pada SFA/Form Questionnaire/Form-Surat Pernyataan untuk Pemegang Polis.
Daftar Istilah Asuransi Jiwa dapat dilihat di www.prudential.co.id
