DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN Formulir Penulisan Ijazah

Nomor *) :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (UNTUK KETEPATAN DATA)1. Nama lengkap (sesuai

Ijazah terakhir)

: SUPRIYANA 2. N I M

: 1308016019 3. Tempat / Tanggal. Lahir: MAgetan, 04 April 1967 4. Fakultas/Pascasarjana: Hukum/ Magister Ilmu Hukum 5. Program Studi

: Ilmu Hukum 6. Konsentrasi Studi

: 7. Jenjang Studi

: D3, S1, Profesi, S2 atau S3 (dilingkari)

8. Tanggal Lulus

: 18 April 2015 9. Indek Prestasi Komulatif: 3.5910. Predikat Kelulusan

: SANGAT MEMUASKAN11. Terdaftar Pertama Kali di Unmul Tahun Angkatan: 27 Agustus 201312. Asal SLTA/PT/Tahun Lulus: Universitas Widya Gama Mahakam Samarinda/199813. Agama

: Islam14. Jenis Kelamin

: Laki-laki15. Kawin / Belum Kawin: Kawin16. Alamat sekarang

: Jl. AW Syahrani Perum Villa Tamara Blok S 4 No. 02 Samarinda

Telp. Rumah :

No. Hp : 08135028288217. Judul Skripsi / Tesis /: Pertimbangan Hakim Dalam Menjatuhkan Sanksi Pidana Kepada Penyelenggara Disertasi Negara Sebagai Pelaku Tindak Pidana Korupsi (Studi di Pengadilan TIPIKOR (dalam Bahasa Indonesia)Pengadilan Negeri Samarinda)

18. Judul Skripsi / Tesis /

: .... Disertasi

(dalam Bahasa Inggris)

Khusus Jenjang S2 dan S3 yang lulus TOEFL

Mengetahui / Menyetujui :

An. Dekan/Direktur/Ketua Program

Samarinda, 09 Maret 2015 Pembantu Dekan I /Asdir I / Pembantu Ketua I,

Mahasiswa Yang Bersangkutan,

Dr. La Sina, SH., M.Hum

Supriyana NIP. 19610601 198111 1 002

NIM. 1308016019

Mengetahui :

an. Rektor

Kepala BAAK,

Drs. La Hasan, M.Si

NIP. 19601210 198303 1 036Catatan : Bersama formulir ini harap di lampirkan

1. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar memakai jas, dasi tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat

2. Foto copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar.

3. Foto copy ijazah terakhir, SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana, yang telah di legalisasi sebanyak 1 lembar

4. Penulisan Judul Tesis dan Disertasi dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris (lulus scoreTOEFL) untuk S2 dan S3 wajib diisi karena akan dicantumkan dalam ijazah, mohon disertakan foto copy cover Tesis atau Disertasi. 5Sertifikat TOEFL Asli serta foto copy yang telah di legalisasi oleh UPT. Balai Bahasa Unmul sebanyak 1 lembar6. Formulir di serahkan ke Sub Bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul

7. Mohon pengisian biodata menggunakan mesin ketik atau di komputerisasi 8. Khusus lulusan Fakultas Ekonomi Bukti Penyerahan Skripsi dari Fakultas Ekonomi harus dilampirkan.

*) Nomor di isi oleh petugas