(FSC JKN MELAKA)

SENARAI SEMAK PERMOHONAN SIJIL PENJUALAN BEBAS

PERMOHONAN SIJIL PENJUALAN BEBAS (FREE SALE CERTIFICATE)

Nama syarikat : …………………………………………………………………………………………..

Kegunaan pejabatTarikh Penerimaan Secara Terus / Pos

Hari Bulan Tahun

Kegunaan Pemohon. Sila Ambil Perhatian:Kedua-dua Bahagian A dan Bahagian B perlu dilengkapkan. Permohonan yang tidak lengkap tidak akanditerima. Penerimaan borang permohonan ini tidak bermaksud kelulusan penuh sehingga Sijil dikeluarkan.

BAHAGIAN A

Sila tandakan (√) atau isi maklumat di ruang “Senarai semak untuk diisi oleh pihak syarikat” dan sertakandokumen yang lengkap.

Bil. PerkaraSenarai semak

diisi oleh pihaksyarikat

Untuk kegunaan

pejabatCatatan

1. Permohonan daripada Syarikat (disertai `Letter head’ ) seperti di Lampiran D

2. Pengakuan perbadanan Syarikat Sendirian (Form 9 or Form 13) daripada pejabat pendaftaran syarikat : Salinan

3. Lesen Kilang daripada Pihak Berkuasa Tempatan/Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri Malaysia/Lembaga Kemajuan Ikan Malaysia/Biro Pengawalan Farmaseutikal Kebangsaan atau Lesen Air Minuman Semulajadi/Air minuman daripada KKM : Salinan

4. Invois tempatan bagi setiap produk : Salinan(invois tidak melebihi 3 bulan dari tarikh permohonan)

5. Jumlah bilangan produk bagi permohonan ini. *

6. Negara produk dieksport. **

7. Sijil Analisis bagi setiap produk : Salinan 7.1 Tidak melebihi 6 bulan 7.2 Makmal yang mendapat Skim Akreditasi Makmal Malaysia 7.3 Mematuhi Akta Makanan 1983 & Peraturan-peraturan Makanan 1985

Bilangan sijil :

8. Label bagi setiap produk : Label asal

_______________________________________________________________________________________ Prosedur Pengeluaran Sijil Penjualan Bebas MPK-BKKM-004-08 1

Bil. PerkaraSenarai semak

diisi oleh pihaksyarikat

Untuk kegunaan

pejabatCatatan

9. Dokumen sokongan : Salinan

9.1 Surat Keperluan Negara Pengimport9.2 Surat Pelantikan (Contract

Manufacturer)

10. Surat Pengkelasan produk dikelaskan sebagai makanan, sekiranya perlu. Salinan

No. Surat Rujukan

11. Bayaran (Wang Pos). No Wang Pos: RM :

Nota:* Sila lengkapkan Lampiran A bagi permohonan eksport produk yang melebihi satu produk dan tidak melebihi 25 produk** Sila lengkapkan Lampiran B bagi permohonan eksport produk lebih daripada satu negara.

_______________________________________________________________________________________ Prosedur Pengeluaran Sijil Penjualan Bebas MPK-BKKM-004-08 2

BAHAGIAN B

Perakuan pihak syarikat

Saya mengesahkan bahawa permohonan ini adalah bagi produk yang dipohon dalam Bahagian A dan bersetuju ke atas kenyataan-kenyataan di bawah berkaitan produk ini :

1. Produk dikeluarkan oleh syarikat tempatan yang berdaftar di Malaysia.2. Produk dikilang atau dibungkus atau empunya hak untuk mengilang atau membungkus atau agen dan

dihasilkan di Malaysia.3. Produk terdapat di pasaran dan bebas dijual di Malaysia.4. Produk dijual sebagai produk akhir di Malaysia.5. Keputusan analisis makmal mengesahkan produk mematuhi Akta Makanan 1983 dan Peraturan-

Peraturan Makanan 1985.6. Perlabelan pada bungkusan makanan memnuhi kriteria seperti di bawah :

Nama Sebutan sebenar produkTiada sebarang akuan yang tidak dibenarkanSyarikat yang bertanggungjawab ke atas produk

…………………………………..

TandatanganCop rasmi syarikat

Nama pihak syarikat : ………………………………………….

No. K.P. : ………………………………………….

Tarikh : ………………………………………….

No. Tel Untuk Dihubungi : ………………………………………….

Semasa menerima Sijil Penjualan Bebas

Saya mengesahkan menerima Sijil Penjualan Bebas No…………………………………bagi produk yang dimohon dalam Bahagian A.

………………………………….Tandatangan

Nama wakil syarikat ………………………………………….

No. K.P. ………………………………………….

Tarikh ………………………………………….

_______________________________________________________________________________________ Prosedur Pengeluaran Sijil Penjualan Bebas MPK-BKKM-004-08 3

Lampiran A

SENARAI PRODUK BAGI PERMOHONAN SIJIL PENJUALAN BEBAS

Nama Syarikat : ___________________________________________________________

Bil. Nama Produk Saiz (kg/g/ml/L) Kegunaan JKN Melaka

1.2.3.4.5.6.7.8.9.

10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.

Nota :a) Sila sertakan Lampiran A dengan Bahagian A bagi permohonan yang melebihi satu produkb) Satu permohonan adalah bagi maksima 25 produk.

_______________________________________________________________________________________ Prosedur Pengeluaran Sijil Penjualan Bebas MPK-BKKM-004-08 4

Lampiran B

SENARAI NEGARA BAGI PERMOHONAN SIJIL PENJUALAN BEBAS

Nama Syarikat : ____________________________________________________

Bil. Negara1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

NotaSila isi dan sertakan dengan Bahagian A jika permohonan adalah bagi lebih dari satu negara.

BAHAGIAN C :

Status Permohonan

STATUS CATATAN TINDAKAN PEMBETULAN

TARIKH TINDAKAN

LENGKAP

TIDAKLENGKAP

LULUS

TIDAK

_______________________________________________________________________________________ Prosedur Pengeluaran Sijil Penjualan Bebas MPK-BKKM-004-08 5

LULUS

Lampiran D

Pengarah, Jabatan Kesihatan Negeri Melaka,Tingkat 6, Wisma Persekutuan,Jalan Hang Tuah, 75300 Melaka

Tuan,

Permohonan Sijil Penjualan Bebas

Adalah saya dengan segala hormatnya merujuk kepada perkara di atas.

2. Saya _________________________________________________ Pengurus ______________________________________________________ beralamat di _______________________________________________________ pengedar kepada syarikat (jika berkenaan) beralamat di ______________________________ ingin memohon Sijil Penjualan Bebas untuk tujuan eksport produk makanan.

3. Bersama-sama ini disertakan dokumen seperti berikut:-

i. Senarai nama sebutan sebenar produk yang akan dieksport

ii. Salinan Pengakuan Pendaftaran Syarikat Sendirian dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia ( SSM ) ( Borang 9 )

iii. Salinan Lesen Kilang yang sah daripada Pihak Berkuasa empatan atau Lesen Pengilangan di bawah Akta Penyelarasan Perindustrian 1975 oleh Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri Malaysia ( MITI ) atau daripada mana-mana agensi kerajaan yang lain.

iv. Invios tempatan bagi setiap produk sekurang-kurangnya 3 bulan dari tarikh permohonan.

v. Sijil Analisis dari makmal yang mendapat Akreditasi SAMM ( tidak lebih 6 bulan dari tarikh permohonan)

vi. Label asal dan contoh sampel bagi produk makanan- nama sebutan sebenar- empunya hak untuk mengilang

vii. Dokumen sokongan ( Jika berkenaan, nyatakan: )a) Peratusan kandungan bahan bagi setiap produk yang dipohon ( sekiranya perlu )b) Surat Perakuan sebagai agen yang sah ( sekiranya perlu )c) Surat keperluan Sijil Penjualan Bebas dari negara pengimportd) Dan Lain-lain ............................................................................

4. Saya mengaku bahawa semua maklumat dalam dokumen di atas adalah benar dan memahami sepenuh prosedur permohonan sijil tersebut.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

_______________________________________________________________________________________ Prosedur Pengeluaran Sijil Penjualan Bebas MPK-BKKM-004-08 6

LETTER HEAD SYARIKAT

Tandatangan : .................................Jawatan : .................................

_______________________________________________________________________________________ Prosedur Pengeluaran Sijil Penjualan Bebas MPK-BKKM-004-08 7