G PERMOHONAN KEMASUKAN SESI 2018...
Transcript of G PERMOHONAN KEMASUKAN SESI 2018...
DAULAH EDUCONSULT SDN BHD
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN SESI 2018 (INDONESIA)
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Tarikh Lahir
Umur
Jantina
Bangsa
Warganegara
Status Perkahwinan
Alamat Rumah
Alamat Surat – Menyurat
(j ika berlainan dengan
alamat di atas)
No. Telefon (HP)
No. Telefon (rumah)
Alamat email
Facebook ID
Lelaki Perempuan
Bujang Berkahwin
Lain-lain (sila nyatakan) : ……………....
Lain-lain (sila nyatakan)
………………………… Melayu
Sila tampal
gambar berukuran
passport di sini
A. Maklumat Peribadi Pemohon
B. Maklumat Bapa / Penjaga
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Umur
Negeri Asal
Pekerjaan
Alamat rumah (j ika
berlainan dengan
alamat pemohon)
No . Telefon (HP)
Alamat Email (jika
ada)
C. Maklumat Ibu / Penjaga
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Umur
Negeri Asal
Pekerjaan
Alamat rumah (jika
berlainan dengan
alamat pemohon)
No . Telefon (HP)
Alamat Email (jika
ada)
Sekolah semasa SPM
Tahun menduduki SPM
Keputusan SPM
Subjek Gred Subjek Gred
Bahasa Malaysia Fizik
Bahasa Inggeris Kimia
Matematik Biologi
Matematik Tambahan Bahasa Arab Tinggi
Sejarah Pendidikan Qur’an & Sunnah
Keputusan Pengajian Tahap Akhir ………………………………………………
Subjek Gred Subjek Gred
Pendidikan Syariah Islamiah
D. Maklumat Akademik
( Sila isi keputusan subjek yang diambil sahaja )
Lain- lain si la nyatakan ( j ika ada )
Tahap Terakhir Akademik
(SPM/Matrik/Asasi/Lain-lain)
Tempat Pengajian Tahap
Terakhir (selain SPM)
…………………………………………
…………………………………………
Kursus : Universiti:
Nota : masukkan no 1, 2 & 3 sebagai tanda pilihan pertama , pilihan kedua dan pilihan ketiga untuk
kursus dan juga universiti.
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan tepat. Saya faham segala
isi kandungan yang disebut di dalam borang ini dan menerima bahawa penyerahan maklumat yang tidak betul
atau keterangan yang salah boleh mengakibatkan pembatalan pendaftaran saya. Diharapkan pihak tuan dapat
mempertimbangkan perrmohonan saya.
……………………………. ……………………………
Nama dan tandatangan pemohon Nama dan tandatangan ibu/
bapa/penjaga
Tarikh : ………………... Tarikh : …………………..
E. Pilihan Kursus dan Universiti
Pergigian
Farmasi
Perubatan
__________________
Universiti Sumatera Utara
Universiti Airlangga
__________________
__________________
F. Perakuan Diri
Diisi oleh pemohon / ibu / bapa/ penjaga.
Saya mengenali “Daulah Educonsult” melalui :
Iklan di akhbar/radio/flyers/banner/brochures
Carian di Internet / akhbar
Melalui konsultan Daulah Educonsult
Nama penuh konsultan : …………………….……………..
No HP konsultan : …………………….……………..
Tandatangan konsultan : …………………….……………..
Untuk Kegunaan Pejabat
Tarikh Penerimaan Borang : …………………………
Catatan :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………