1. ADIK AHMADI2. ANNISYA HARFAN3. DIYAH PERMATA SARI4. ELIZA ARMAN5. IFORA6. LATHVI MASYITHAH7. RAHMATIKA PRATIWI8. NARITA DIAN9. NYAYU NOVI YANTI10. SATRIKO INDRAWA11. VINNIE DIAH MARINA12. WENNITA UTAMI

PATOFISIOLOGIS GANGGUAN HATI

KELOMPOK 1

Pendahuluan

Hati merupakan organ yang sangat penting dalam pengaturan homeostatis tubuh meliputi:– Metabolisme– Biotransformasi – Sintesis– Penyimpanan– Imunologi

Hati dapat mempertahankan fungsinya bila terjadi gangguan ringan.

Pada gangguan berat terjadi gangguan fungsi yang serius dan berakibat fatal.

Penyebab

Infeksi virus hepatitis dapat ditularkan melalui selaput mukosa, hubungan seksual atau darah (parenteral)

Zat-zat toksik misalnya alkohol dan obat-obatan tertentu Genetika atau keturunan, misalnya hemochromatosis Gangguan imunologis, misalnya hepatitis autoimun, yang

timbul karena adanya perlawanan sistem pertahanan tubuh terhadap jaringan tubuhnya sendiri yang berakibat peradangan kronis.

Kanker, seprti hepatocelluller Carsinoma dapat disebabkan senyawa karsinogenik

Jenis penyakit hati

1. Hepatitis A,B,C,D,E, F, G2. Sirosis3. Kanker hati4. Perlemakan hati5. Kolestasis dan Jaundice6. Hemokromatosis

Hepatitis A

Termasuk klasifikasi virus dengan transmisi secara enterik. Virus tidak memiliki selubung dantahan terhadap cairan empedu

Seringkali infeksi hepatitis A pada anak-anak tidak menimbulkan gejala.Pada orang dewasa menyebabkan gejala mirip flu, rasa lelah, demam, diare, mual, nyeri perut, mata kuning dan hilangnya nafsu makan.

Gejala hilang sama sekali setelah 6-12 minggu. Penderita hepatitis A akan menjadi kebal terhadap penyakit

tersebut Pengobatan: vaksin hepatitis A. dan untuk kekebalan diberikan

vaksin berulang-ulang.

Hepatitis B

Peradangan kronik pada hati Hepatitis yang paling sering didapatkan. Sebagian penderita hepatitis B akan sembuh sempurna dan

mendapatkan kekebalan seumur hidup, namun sebagian memperoleh kegagalan dalam mendapatkan kekebalan tubuh.

Sebanyak 1–5% penderita dewasa, 90% neonatus dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten.

Hepatitis B sangat berisiko bagi pecandu narkotika dan orang yang mempunyai banyak pasangan seksual.

Gejala

Lemah, lesu sakit otot, mual dan muntah Kadang timbul gejala flu, faringitis, batuk,

fotofobia, kurang nafsu makan, mata dan kulit kuning yang didahului dengan urin berwarna gelap. Gatal-gatal di kulit, biasanya ringan dan sementara. Jarang ditemukan demam.

Mencegah penularan

Diberikan imunisasi epatitis B sejak lahir. Menghindari hubungan badan dengan orang

yang terinfeksi, hindari penyalahgunaan obat dan pemakaian bersama jarum suntik.

Menghindari pemakaian bersama sikat gigi atau alat cukur, dan memastikan alat suci hama bila ingin bertato melubangi telinga atau tusuk jarum

Hepatitis C

Tidak bisa terdeteksi selama puluhan tahun tapi bisa merusak organ hati selama perlahan.

Gejala yang biasa dirasakan antara lain demam, rasa lelah, muntah, sakit kepala, sakit perut atau hilangnya selera makan.

Kebanyakan penderita tidak menyadari jika dirinya mengidap penyakit ini,karena hanya dirasakan sebagai penyakit flu biasa.

Hepatitis D

Virus Hepatitis D (HDV ) atau virus delta adalah virus yang unik, yakni virus RNA yang tidak lengkap, memerlukan keberadaan virus hepatitis B untuk ekspresi dan patogenisitasnya, tetapi tidak untuk replikasinya.

Penularan melalui hubungan seksual, jarum suntik dan transfusi darah.

Gejala penyakit hepatitis D bervariasi, dapat muncul sebagai gejala yang ringan (ko-infeksi) atau sangat progresif.

Hepatitis E

Gejala mirip dengan hepatitis A Gejala: demam, pegal linu, lelah, hilang

nafsu makan dan sakit perut Penyakit ini akan sembuh sendiri (self-

limited), kecuali bila terjadi pada kehamilan, khususnya trimester ketiga, dapat mematikan.

Penularan hepatitis E melalui air yang terkontaminasi feces.

Hepatitis F

Baru ada sedikit kasus yang dilaporkan. Saat ini para pakar belum sepakat hepatitis F

merupakan penyakit hepatitis yang terpisah.

Hepatitis G

Gejala mirip dengan hepatitis C Sering kali infeksi dengan hepatitis B atau

hepatitis C Tidak menyebabkan hepatitis fulminan atau

hepatitis kronik. Penularan melalui transfusi darah dan jarum

suntik.

Sirosis Hati

Setelah terjadi peradangan dan pembengkakan, hati mencoba memperbaiki dengan membentuk bekas luka atau jaringan parut (Fibrosis)

Semakin banyak fibrosis maka hati semakin sulit melakukan fungsinya dan berkembang menjadi sirosis

Sirosis ini dapat terjadi karena hepatitis B dan C, alkohol, perlemakan hati, atau penyakit yang menyebabkan penyumbatan empedu.

Cont..

Sirosis tidak dapat disembuhkan, pengobatan yang dilakukan hanya untuk menghindari komplikasi yang terjadi, misalnya mual, muntah, keluar darah pada fases, mata kuning serta koma hepatikum.

Pemeriksaan yang dilakukan; enzim SGOT-SGPT, waktu protrombin protein (Albumin–Globulin) elektroforesis (rasio Albumin-Globulin terbalik)

Kanker hati

Kanker hati yang banyak terjadi adalah Hepatocellular carcinoma (HCC).

Komplikasi akhir yang serius dari hepatitis kronis, terutama sirosis yang arena virus hepatitis B, C dan hemochromatosis.

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi terjadinya kanker hati adalah AFP dan PIV

Perlemakan Hati

Terjadi bila penimbunan lemak mencapai 5% dari berat hati atau lebih dari separuh jaringan sel hati.

Timbul karena mengkonsumsi alkohol berlebihan (alkoholic steatohepatitis (ASH)) ataupun bukan alkohol (Non alkoholic steatohepatitis (NASH)).

Pemeriksaan yang dilakukan SGPT, SGOT dan alkali Fosfatase.

Kolestasis dan Jaundice

Kolestasis merupakan keadaan akibat kegagalan produksi dan/atau pengeluaran empedu.

Lamanya menderita kolestasis dapat menyebabkan gagalnya penyerapan lemak dan vitamin A, D, E, K oleh usus, juga adanya penumpukan asam empedu, bilirubin dan kolesterol di hati.

Cont..

Adanya kelebihan bilirubin dalam sirkulasi darah dan penumpukan pigmen empedu pada kulit, membran mukosa dan bola mata (pada lapisan skeletal) disebut jaundice.

Pada keadaan ini kulit penderita akan terlihat kuning, urin lebih gelap sedangkan fases lebih terang.

Pemeriksaan yang dilakukan: Alkali Fosfatase, Gamma GT, Bilirubin Total dan Bilirubin Direk.

Hemochromatosis

Hemochromatosis merupakan kelainan metabolisme besi yang ditandai dengan adanya pengendapan besi secara berlebihan di dalam jaringan.

Penyakit ini bersifat genetik atau keturunan. Pemeriksaan: transferin dan ferritin

Abses hati

Abses hati dapat disebabkan oleh infeksi bakteri atau amuba.

Gejala demam dan menggigil. Abses yang diakibatkan karena amubiasis

prosesnya berkembang lebih lambat.

Tanda-tanda dan gejala klinis

Kulit atau sklera mata berwarna kuning (ikterus) Badan terasa lelah atau lemah Gejala-gejala menyerupai flu, misalnya demam, rasa

nyeri pada seluruh tubuh. Kehilangan nafsu makan atau tidak dapat makan

dan minum Gangguan daya pengecapan dan penciuman Nyeri abdomen, yang dapat disertai dengan

perdarahan usus.

Cont..

Tungkai dan abdomen membengkak. Di bawah permukaan kulit tampak pembuluh-pembuluh darah

kecil, merah dan membentuk formasi laba-laba (spider naevy), telapak tangan memerah (palmar erythema) dan kulit mudah memar (tanda-tanda sirosis).

Darah keluar melalui muntah dan rektum (hematemesis-melena).

Gangguan mental, biasanya pada stadium lanjut (encephalopathy hepatic).

Demam yang persisten, menggigil dan berat badan menurun. Ketiga gejala ini mungkin menandakan adanya abses hati.

Parameter kerusakan hati

Untuk mendeteksi adanya kelainan patologis pada hati dapat dilakukan dengan evaluasi fungsi hati.

a. Evaluasi laboratorium: Biasanya meliputi beberapa pemeriksaan

penapisan untuk fungsi hati. Pemeriksaan biokimiawi bisa mencakup: Enzim-enzim serum termasuk aminotransferase, alkaline phosphatase dan 5’-nukleotidase.

b. Evaluasi radiographic

1) Ultrasonography (USG)USG paling baik digunakan sebagai alat penapis untuk memperlihatkan dilatasi percabangan-percabangan saluran empedu dan memperlihatkan batu empedu. Alat ini juga dapat digunakan untuk mendeteksi penyakit parenkim.

2) Computed Tomography Scanning (CT-Scan)

CT-Scan dengan kontras intravena paling baik digunakan untuk evaluasi penyakit parenkim hati namun dapat pula digunakan untuk memeriksa dilatasi percabangan saluran empedu. Dalam pemeriksaan terhadap lesi desak ruang (Space-occupying lesion/SOL) seperti misalnya abses dan tumor, CT-Scan mempunyai keunggulan berupa kontras yang lebih baik.

3) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI Keunggulannya terletak pada kemampuannya memperlihatkan pembuluh darah tanpa perlu menggunakan bahan kontras. Pada pemeriksaan MRI diperlukan sikap kooperatif dari penderita. Mempunyai kegunaan yang serupa dengan CT-Scan.

4) Scintigraphy hati-limpa

Merupakan teknik lama yang terutama digunakan untuk mendeteksi kelainan penangkapan koloid yang terjadi pada disfungsi sel-sel hati.

5) Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC) dan Endoscopic

Retrogade Cholangio-pancreatography (ERCP) Teknik-teknik ini dilakukan dengan cara

memasukkan bahan kontras ke dalam percabangan saluran empedu dan paling bermanfaat jika dilakukan setelah penapisan awal dengan USG, CT-scan atau MRI yang hasilnya memperlihatkan kelainan pada percabangan saluran empedu.

Tes fungsi hati

Terapi

Terapi tanpa obat Terapi dengan obat Terapi dengan vaksinasi Terapi transplantasi hati

Terapi tanpa obat

Diet seimbang, jumlah kalori yang dibutuhkan sesuai dengan tinggi badan, berat badan dan aktivitas.

Diet rendah protein, banyak makan sayur dan buah serta melakukan aktivitas sesuai kemampuan untuk mencegah sembelit

Manjalankan pola hidup teratur Konsultasi dengan petugas kesehatan

TERAPI DENGAN OBAT

a. Obat untuk Hepatitis

1. LamivudinIndikasi : Hepatitis B kronik.Dosis : Dewasa, anak > 12 tahun : 100 mg

1xsehari. Anak usia 2 – 11 tahun : 3 mg/kg 1 x sehari (maksimum 100 mg/hari).

Efek samping : diare, nyeri perut, ruam, malaise, anemia, neutropenia, trombositopenia, neuropati, jarang pankreatitis.

Cont..

Interaksi obat : Trimetroprim menyebabkan peningkatan kadar Lamivudine dalam plasma.

Perhatian : pankreatitis, kerusakan ginjal berat, penderita sirosis berat, hamil dan laktasi.

2. Interferon α

Indikasi : Hepatitis B kronik, hepatitis C kronikDosis :Hepatitis B kronika. Interferon α-2a SC/IM, 4,5 x 106 unit 3 x seminggu.

Jika terjadi toleransi dan tidak menimbulkan respon setelah 1 bulan, secara bertahap naikkan dosis sampai dosis maksimum 18x106 unit, 3 x seminggu. Pertahankan dosis minimum terapi selama 4-6 bulan kecuali dalam keadaan intoleran.

b.Interferon α-2b SC, 3 x 106 unit, 3 x seminggu. Tingkatkan dosis 5-10x106 unit, 3 x seminggu setelah 1 bulan jika terjadi toleransi pada dosis lebih rendah dan tidak berefek. Pertahankan dosis minimum terapi selama 4-6 bulan kecuali dalam keadaan intoleran.

Hepatitis C kronik

Gunakan bersama Ribavirin (kecuali kontraindikasi). Kombinasi Interferon α dengan Ribavirin lebih efektif.

a. Interferon α-2a dan α-2b SC, 3 x 106 unit 3 x seminggu selama 12 minggu. Lakukan tes Hepatitis C RNA dan jika pasien memberikan respon, lanjutkan selama 6-12 bulan.

b. Peginterferon α-2a SC, 180 µg 1 x semingguc.Peginterferon α-2b SC, 0,5 µg/kg (1 µg/kg digunakan

untuk infeksi genotip 1) 1 x seminggu.

B. Obat untuk sirosis hati 1. asites

3.Peritonitis Bakterial spontan

Cont..

2. Obat yang dapat menurunkan kadar lemak

1. Gemfibrozil Dosis : 600 mg 2 x sehariKontraindikasi : alergi terhadap Gemfibrozil.Efek samping : mulut kering, sakit kepala,

mialgia, apenditis, impotensi, depresi, urtikaria.

3. Obat-obat yang memperbaiki aliran darah

2. Pentoxifylline Dosis : 400 mg 2-3 x sehari Efek samping : nausea, muntah, sakit

kepala, angina, palpitasi, jarang hipersensitivitas, ruam, urtikaria, perdarahan, halusinasi.

Cont..

Cont...

Terapi dengan Vaksinasi

Interferon mempunyai sistem imun alamiah tubuh dan bertugas untuk melawan virus.

Obat ini bermanfaat dalam menangani hepatitis B, C dan D.

Imunoglobulin hepatitis B dapat membantu mencegah berulangnya hepatitis B setelah transplantasi hati.

Terapi dengan Transplantasi Hati

Terapi Transplantasi Hati Transplantasi hati dewasa ini merupakan terapi yang diterima untuk kegagalan hati fulminan yang tak dapat pulih dan untuk komplikasi-komplikasi penyakit hati kronis tahap akhir.

Penentuan saat transplantasi hati sangat kompleks. Para pasien dengan kegagalan hati fulminan dipertimbangkan untuk

transplantasi bila terdapat tanda-tanda ensefalopati lanjut, koagulapati mencolok (waktu prothrombin 20 menit) atau hipoglikemia.

Pada pasien dengan penyakit hati kronis dipertimbangkan untuk transplantasi bila terdapat komplikasi-komplikasi yang meliputi asites refrakter, peritonitis bakterial spontan, ensefalopati, perdarahan varises atau gangguan parah pada fungsi sintesis dengan koagulopati atau hipoalbuminemia

Dosis Obat pada Keadaan Penyakit Hati

Obat pada Hati

Obat lipid kebanyakan larut dalam metabolisme hati Reaksi tahap I misalnya oksidasi, hidrolisis dan

penguraian dimediasi oleh enzim sitokrom P-450 (CYP) yang terikat pada membran retikulum endoplasma pada hati.

Reaksi tahap II termasuk konjugasi obat untuk membentuk glucuronides, asetat atau sulfat yang bermediasi dalam hati oleh enzim sitosol yang terkandung dalam hepatosit.

Tahap I dan Tahap II, metabolisme obat menghasilkan metabolit yang lebih larut air dan dapat dieliminasikan oleh protein ginjal.

Obat-obatan diberikan secara oral harus melewati hati sebelum memasuki sirkulasi sistemik

Jika obat dimetabolisme di hati, maka sebagian dosis mungkin tidak aktif atau berubah oleh hati dan empedu.

Persamaan yang menjelaskan metabolisme obat hati adalah

Pasien dengan hepatitis mengalami peradangan hati, hepatosit mungkin mengalami penurunan kemampuan untuk berfungsi atau mati.

Pasien dengan hepatitis akut biasanya mengalami penurunan ringan dan sementara dalam metabolisme obat dan memerlukan perubahan kecil pada dosis obat.

Jika pasien mengalami hepatitis kronis, kerusakan hepatosit irreversibel yang lebih luas sehingga membutuhkan perubahan dosis yang lebih tinggi.

Misalnya pada pasien sirosis hati.

Ketika hepatosit rusak, akan tidak mampu untuk memetabolisme obat secara efisien dan terjadi penurunan clearance hepatik obat.

Aliran darah hati juga menurun pada pasien dengan sirosis

Karena hepatosit akan diganti oleh jaringan ikat nonfunctional

Meningkatkan tekanan intraorgan menyebabkan hipertensi vena portal dan shunting aliran darah di sekitar hati.

Penurunan aliran darah di hati dalam pengiriman obat yang kurang akan menghasilkan efek farmakologis yang kecil dan menekan klirens obat pada hati lebih banyak.

Hati memproduksi albumin dan α1 - asam glikoprotein, yang mengikat obat, masing-masing, dalam darah.

Pada pasien dengan sirosis, produksi protein tersebut penurunan. Bila ini yang terjadi, fraksi obat bebas dalam darah meningkat

karena kurangnya protein mengikat. Selain itu, konsentrasi tinggi endogen zat dalam darah yang

biasanya dieliminasi oleh hati, seperti bilirubin, dapat menggantikan obat-obatan dari ikatan protein plasma

Fraksi bebas meningkat dalam darah akan mengubah klirens obat hati dan ginjal serta volume distribusi obat protein yang sangat terikat

( V = VB ( fB / FT ) VT, dimana V adalah volume distribusi, VB dan VT adalah volume fisiologis darah dan jaringan fB dan FT merupakan fraksi obat bebas dalam darah dan jaringan Karena clearance biasanya menurun dan volume distribusi obat

biasanya meningkat atau berubah pada pasien dengan penyakit hati, tingkat eliminasi konstan ( ke ) hampir selalu meningkat pada pasien

dengan fungsi hati menurun ( ke = Cl V /, di mana Cl clearance dan V adalah volume distribusi).

Penentuan Skor Child - Pugh

Tidak ada tes laboratorium tunggal yang dapat digunakan untuk menilai fungsi hati

Cara yang paling umum untuk memperkirakan kemampuan hati untuk memetabolisme obat adalah untuk menentukan skor Child - Pugh untuk patient.

Nilai Child - Pugh terdiri lima tes laboratorium atau gejala klinis. Albumin serum, total bilirubin, waktu prothrombin, ascites, dan

ensefalopati hati. Masing-masing bagian tersebut diberi skor 1 ( normal ) -3 ( sangat

abnormal. Nilai Child - Pugh untuk pasien dengan fungsi hati normal 5

sedangkan skor untuk pasien dengan albumin serum terlalu normal, bilirubin total, dan nilai waktu protrombin di samping ascites parah dan ensefalopati hepatik adalah 15.

TABLE Child-Pugh Scores for Patients with Liver Disease

Skor Child – Pugh 8-9 adalah dasar untuk penurunan moderat ( ~ 25 % ) di awal dosis obat harian untuk agen metabolisme hepatiknya ( ≥ 60 % )

Skor dari 10 atau lebih mengindikasikan bahwa penurunan yang signifikan dalam dosis harian awal ( ~ 50 % ) untuk obat yang sebagian besar dimetabolisme hati.

Seperti pada setiap pasien dengan atau tanpa disfungsi hati, dosis awal dimaksudkan sebagai titik awal untuk titrasi dosis berdasarkan respon pasien dan menghindari efek samping.

Sebagai contoh, dosis biasa obat yang dimetabolisme hati 95 % adalah 500 mg setiap 6 jam, dan dosis total harian 2000 mg / d.

Untuk pasien sirosis hati dengan Skor Child - Pugh 12, dosis awal yang tepat akan menjadi 50 % dari dosis biasa atau 1000 mg / d.

Obat bisa diresepkan untuk pasien 250 mg tiap 6 jam atau 500 mg setiap 12 jam.

Pasien akan diawasi secara ketat untuk farmakologis dan efek racun obat, dan dosis akan dimodifikasi sesuai kebutuhan.

Perkiraan Dosis Obat yang Dimetabolisme di Hati

Mengurangi dosis untuk pasien dengan disfungsi hati akan tergantung pada rute administrasi dan bentuk sediaan yang tersedia.

Misalnya, jika obat ini hanya tersedia sebagai kapsul oral, dosis yang biasa diberikan pada pasien normal oleh pasien disfungsi hati bila tetap diberikan maka interval dosis akan lebih panjang.

Jika sediaan dalam bentuk parenteral akan mencapai interval dosis dan dosis maksimum yang sama dengan pasien normal tetapi steady-state yang minimum pada pasien dengan disfungsi hati.

Perubahan tersebut tergantung pada terikatnya konsentrasi senyawa obat dengan sel hati.

Persamaan metabolisme obat di hati dapat dihitung dengan:

LBF adalah hati aliran darah, fB adalah fraksi obat terikat dalam darah, dan Cl'int adalah intrinsik clearance

Clearance menurun karena tergantung pada aliran darah obat ke hati dengan rasio ekstraksi tinggi ke hati.

Volume distribusi tetap konstan, tetapi waktu paruh meningkat karena penurunan clearance.

Total konsentrasi steady -state meningkat karena penurunan clearance, konsentrasi obat bebas meningkat karena peningkatan konsentrasi total obat, dan peningkatan efek farmakologis.

Jika obat diberikan secara oral, efek awal akan meningkat, dan ketersediaan hayati akan menurun, yang tidak terikat (secara bebas dalam darah).

kasus

Wanita usia 60 tahun, berat badan 65 kg. Memiliki riwayat asma kronis dan mendapatkan terapi pengobatan dengan teofilin tablet 400 mg/ 12 jam.Hasil laboratorium :- total bilirubin 3,2 mg/dl - serum albumin 2,7 g/dl- protrombine time 6,5- ascites sedang- hepatic encephalopathy sedang

Dari data hasil lab, dapat kita hitung child-pugh scores, yaitu :

Bilirubin total : 3 Serum albumin : 3 Protrombin time : 3 Ascites : 3 Hepatic encephalophaty : 2Total score : 14

Dari data ini dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami penurunan fungsi hati yang signifikan, sehingga dosis awal perlu diturunkan 50 % dari dosis awal pada pasien normal atau interval diperpanjang 2 kali lipat.

Pemberian obat pada pasien gangguan hati dapat dengan dua metode :

Dosis diturunkan dan interval pemberian tetap Dosis tetap dan interval pemberian diperpanjang sehingga, solusi yang dapat diberikan : Dosis teofilin 200 mg , 2 x sehari, atau Dosis teofilin 400 mg, 1x sehari

PERAN AKTIF APOTEKER

1. Memberika perubahan pola hidup yang harus dijalani (misalnya: diet rendah lemak dan garam, tidak minum minuman beralkohol, istirahat yang cukup).

2. Menjelaskan penggunaan, dosis, dan waktu penggunaannya.

3.Melakukan konseling kepada pasien untuk melihat perkembangan terapinya dan memonitor kemungkinan terjadinya efek samping obat.

Peran aktif apoteker

4. Melakukan upaya pencegahan penyakit hatiUpaya ini diwujudkan melalui: Pemberian penyuluhan kepada masyarakat

tentang penyakit-penyakit hati; gejala awal, sumber penyakit, cara pencegahan dan pertolongan pertama yang harus dilakukan.

Pembuatan buletin, leaflet, poster, dan iklan layanan masyarakat seputar penyakit liver dalam rangka edukasi di atas.

5. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien untuk mempercepat proses penyembuhan, mencegah bertambah parah atau mencegah kambuhnya penyakit. Hal ini dilakukan dengan cara:

Cont..

Berpartisipasi dalam upaya pengendalian infeksi di rumah sakit melalui Komite Pengendali Infeksi dengan memberikan saran tentang pemilihan antiseptik dan desinfektan; menyusun prosedur, kebijakan untuk mencegah terkontaminasinya produk obat yang diracik di instalasi farmasi atau apotek; menyusun rekomendasi tentang penggantian, pemilihan alat-alat kesehatan, injeksi, infus, alat kesehatan yang digunakan untuk tujuan baik invasive maupun non-invasif, serta alat kesehatan balut yang digunakan di ruang perawatan, ruang tindakan, maupun di unit perawatan intensif (ICU).

REFERENSI

Aru Sudoyo. 2006.Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Pusat Penerbitan IPD FKUI.:Jakarta.

Corwin, Elizabeth J. 2000. Handbook of Pathophysiology. Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, U.S.A

Price,A., dan Wilson,L.2005. Patofisiologi.Buku 2. Edisi 6.Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta.

.

http://azzahrablog.wordpress.com/2012/06/14/terapi-diet-pada-sirosis-hati/

Rosenack,J, Diagnosis and Therapy of Chronic Liver and Biliarry Diseases

Sease, J.M., Timm, E.G., and Stragano, J.J., 2008. Portal hypertension and cirrhosis. In: J.T. Dipiro, R.L. Talbert, G.C Yee, G.R. Matzke, B.G. Wells, and L.M. Posey (Eds.). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Ed. 7th, New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

TERIMAKASI