Gangguan Mental Organik?

Gangguan mental/psikiatrik akibat disfungsi otak oleh

sebab faktor patologi organik dalam dan/atau

diluar otak

GMO-GMF Organik

Penyakit fisik○ Sosial + faktor

psikologikYang mendasarinya

gangguan fisikDemonstratable??

Fungsional Asalnya psikologik

Kumpulan simtom dan tanda gejala

Positron Emission Tomography (PET), Single Proton Emission Tomography (SPET), Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Riwayat Organik versus FungsionalOrganik = manifestasi simtom penyakit otak

atau sistemik○ Beberapa perubahan nyata○ Struktur defek

Fungsional = gangguan psikiatrik berasal dari psikologik

Bentuk disederhanakan

Mental OrganikSindroma Otak Organik Akut Acute organic brain syndrome = delirium =

status konfusi akut Berfluktuasi /berubah-ubah gejala klinisnya Ganguan kesadaran, atensi, arousal,

kognisi, aktivitas psikomotor /, tidur, disorientasi, halusinasi (visual), ilusi,

Mood – apati, depresi, cemas Memburuk dimalam hari , lucid periods 50% dari pasien dirawat inap Mortalitas 25%

Mental OrganikSindroma Otak Organik Akut DIFFERENCIAL DIAGNOSIS

DEMENSIA – terutama CLBD=cortical Lewy body disease (CLBD)

Gangguan PSIKOTIKGangguan DISOSIATIF

DELIRIUMAwitan akutHari- MingguFluktuatifMemburuk dimalam

hariHalusinasiDelusi dan ilusiFluktuatif

kewaspadaannya

DEMENSIAPelahan memburukLamanya berbulan-

tahun

Mental OrganikSindroma Otak Organik Akut - kausa Intoksikasi: Anticholinergics, psychotropic,

anticonvulsants, antiarrhythmics (lignocaine), steroids, amantadine, digoxin, lithium, alcohol, illicit

Withdrawal: alkohol, benzodiazepin Infeksi: termasuk SSP Metabolik: kegagalan organ , electrolyte

imbalance, komplikasi diabetik, gangguan endokrin lainnya nutrisi

Penyakit SSP Primer: trauma kepala, cerebrovascular disease, epidural, ICP

Lainnya :SLE, porphyria, keracunan metal berat, non-metastatic effects of carcinoma

Mental OrganikSindroma Otak Organik Akut Tata kelola -

Ukuran Umum dan Suportif○ Orientasi, cahaya dan tenang, cairan , Ureum,

Elektrolit, Identifikasi dan terapi penyakit yang

mendasarinyaFarmakologik

DELIRIUM Penurunan kesadaran dengan defisit

atensi Perubahan kognisi (memori, bahasa,

orientasi) atau gangguan persepsi Berkembang cepat dan berfluktuasi Disebabkan ganguan medik

GAMBARAN KLINIS DELIRIUM Gangguan kognitif Sakit medik Awitan akut Disorientasi Halusinasi Delusi Defisit Visuospasial

Apraxia Defisit menemukan

kata Defisit komprehensi Somnolen (hepatic,

uremic, medikasi) Agitasi (putus

alkohol)

SINONIM DELIRIUM

Acute confusional state Toxic-metabolic encephalopathy Organic brain syndrome ICU psychosis

EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO 25% dari pasien rawat

inap delirium Lansia Demensia Gagal ginjal Liver failure Immobilisasi

Foley catheter Infeksi Medikasi

anticholinergic Polypharmacy Narkotika Benzodiazepin

KAUSA METABOLIK Hypernatremia Hypercalcemia Hypo-, hyper-glycemia Hyperosmolar state Uremia (uremic encephalopathy) Liver failure (hepatic encephalopathy)

KAUSA INFEKSI Urinary tract infection Pneumonia Sepsis Delirium mungkin merupakan tanda

awal infeksi, ada demam, leukocytosis, Foto toraks ada kelainan

MEDIKASI Anticholinergics (Cogentin, Artane) Medikasi psikotrtopik (Thorazine,

Mellaril, TCA, Paxil, benzodiazepin) Keracunan Lithium Steroid Narkotika

EFEK ANTIKOLINERGIK DAN DELIRIUM

Transmisi kolinergik menurun seiring dengan usia Korteks otak secara luas diurus oleh neuron

cholinergic di basal forebrain Risiko delirium berkorelasi dengan kadar serum

anticholinergik Kadar Antikolinergik terkat dengan berkurangnya

kemampuan aktiivitas sehari-hari Kadar Antikolinergik kembali normal ketika delirium

teratasi.

EFEK MEDIKASI ANTIKOLINERGIKYang biasa terjadi dari Cogentin, Artane TCAs Mellaril, Thorazine Paxil Narcotics Antihistamines OTC cold medications

Sesekali Furosemide Digoxin Theophylline Ranitidine Cimetidine Isordil Nifedipine

KAUSA SSP DELIRIUM Alcohol withdrawal (delirium tremens) –

delirium sangat agitasi Barbiturate/benzo withdrawal (jarang) Post-ictal Increased intracranial pressure Trauma kepala Encephalitis/meningitis Vasculitis

PEMERIKSAAN PADA DELIRIUM Metabolik (CBC, Chem-18, TFT’s)

Urinalysis Foto toraks EEG = perlambatan umum; normal EEG

delirium kecil kemungkinannya CT/MRI karena perdarahan, tumor

(coagulopathies, trauma kepala) LP karena infeksi (febris, leukocytosis) ‘Fish where the fish are’

TATAKELOLA DELIRIUM Cari kausa Biasanya multifactorial Adakah intoksikasi medikasi Re-orientasi pasiennya Tenang, lingkungan janan berisik Kalau agitasi berikan Antipikotik Benzodiazepin memperburuk delirium 1:1 observasi /fiksasi jika perlu

MENTAL ORGANIKSINDROMA OTAK KRONIK- kausa

5% reversible Alzheimer's, Vascular, LBD Trauma kepala, alkoholisme, penyakit

Wilson Keracunan Aluminium Tumor Gangguan endokrin – Tiroid GPI= glycosylphosphatidylinositol, Vitamin

deficiency

DEMENSIA Pathognomic :defisit dalam short-term recall Defisit sedikitnya pada 3 area kognitif Awitan pelahan Kesadaran stabil, tidak berfluktuasi Penyebab utama para lansia dirawat di institusi Terapi sekarang sebagian besar untuk simtom

psikiatriknya bukan penyebab demensianya

USIA DAN DEMENSIA

05

101520253035404550

60-69 70-79 80+ 90+

Incidence (per 1000) Prevalence (%)

DEMENSIA yang Sering Terjadi Alzheimer’s disease Vascular dementia AIDS dementia Alcoholic dementia (Korsakoff’s) Frontotemporal dementia

ASPEK PSIKIATRI DEMENSIA Agitasi Jalan-jalan kesasar Mondar-mandir Insomnia Menimbun Reaksi katastropik Sindroma Capgras’

Psikosis Depresi Anxietas Agnosia Aphasia Apraxia Defisit dalam

berpikir abstrak

MENTAL ORGANIK Gangguan Organik –psikiatrik atau fisik?

Anorexia nervosa – gynaecology, endocrineAlcohol dependence – gastroenterologistParkinson’s Disease - neurologist

MENTAL ORGANIK Gangguan “fungsional” klasik – takada

abnormalitas SSP dalam pemeriksaan CT, SPECT, PET, SPECTSchizophreniaGangguan afektif Bipolar /psikosis manik

depresifDepresi

MENTAL ORGANIK Gangguan organik>>> hendaya kognitif

Gangguan kesadaran – arousal, atensi, konsentrasi

Gangguan moodPerceptual abnormalitiesGangguan fungsi intelek – memori, bahasa dan

pikiranPerubahan kepribadianGangguan fungsi motorikGambaran klinis sesuai area yang terkena di

otak

MENTAL ORGANIK Deskripsi umum pasien

Berpakaian, pengabaian diri, menggunakan alat bantu sensorik, gait, abnormalitas motorik

Asesmen kesadaranTingkat arousal, orientasi , perilaku, short term

memory, atensi, perhatian mudah teralih

Asesmen pembicaraan dan bahasaAsesmen bicara dan bqahasaKomprehensiEkspresi – spontanitas, koheren, repetitiveness,

menamai obyek

MENTAL ORGANIK Asesmen pikiran

Bentuk, isi, adanya halusinasi

Asesmen moodKeserasian antara mood dan emosiLabilitas

Asesmen judgement dan insightKesadaran atas sekitarnya, penilaian fisik dan

mental

MENTAL ORGANIK Asesmen Kognitif

Memori – yang pertamakali terganggu○ Immediate, short term, long term

Kemampuan : membaca, konstruksi, disorientasi kanan/kiri, finger recognition,

Hati-hati konfabulasi

MENTAL ORGANIK Mini Mental State Examination –

FolsteinSkrining, bukan untuk diagnostikSkor maksimum 3024 atau kurang - suggestive of impairment

Mini-Mental State Examination

Delirium, Dementia, dan Amnesia

Delirium Perubahan kesadaran– penurunan kewaspadaan lingkungan, tak bisa

fokus, mempertahankan perhatian atau mengalihkan atensi Perubahan kognisi Terjadi segera (jam sampai hari)

Demensia Gagguan memori Satu dari hal berikut :

○ Aphasia – gangguan berbahasa○ Apraxia – gangguan motorik tanpa kelainan fungsi mootorik○ Agnosia – gangguan mengenali obyek meski sensori berfungsi baik○ Gangguan fungsi eksekutif – planning, organizing, sequencing, abstracting

Alzheimer’s, Parkinson’s, HIV, cerebrovascular disease Amnesia

Gangguan memori tanpa ada gangguan lainnya Mungkin akibat trauma atau Napza

MENTAL ORGANIK FRONTAL

Tanda Neurologik – munculnyakembali refleks primitif (grasp, sucking), contralateral spastic paresis, dysphasia, incontinence (bilateral), perseverasi wicara

Abstract reasoning, ketidakmampuan menyusun rencana, atensi buruk

Personaliti – disinhibited, over-familiar, rajin menjamah , nafsu, judgement, aggresi

Mood – euphoric, tumpul

MENTAL ORGANIK TEMPORAL – terutama yang dominan

Neurologik – defek contralateral homonymous kwadran atas lapang visual, contralateral hemiparesis, dysphasia

Epilepsy dan schizophrenia-like psychosisFungsi intelek, komunikasi, Amnesia jika bilateral

MENTAL ORGANIK PARIETAL Jarang menyebabkan simtom psikiatrik Gagguan Neuropsychological Agnosia – kesadaran tubuh sendiri Apraxia – ketidakmampuan menyalin

disain Gangguan lapang visual (optic radiation)

MENTAL ORGANIK OKSIPITAL Gangguan visual kompleks

MENTAL ORGANIK INVESTIGASI – baseline

Darah rutin, kimia darah , elektrolit, ureum, glucose, LFT, Ca+, Phosphate, TFT, Urinalysis, urine culture, urine analysis untuk napza

INVESTIGASI – lajutKultur darah, tes HIV, logam berat, Cu,

ceruloplasmin, B12, folate, VDRL, TPHA pungsi Lumbar

Glucose, protein, cultures, VDRL

MENTAL ORGANIK INVESTIGASI

EEG – non-invasive tetapi non-specificXraysCTMRISPECTNeuropsychological

THE RELUCTANT CAREGIVER

Hilang kebebasan Hambatan keuangan Penggantian peran Budaya Kebiasaan Tak istirahat Merasa dipaksa mempunyai caregiver

COUNTERTRANSFERENCE

Perasaan dari caregivers ke pasien Simpati Depresi Tidak berdaya Mengabdi Frustrasi Marah Menyalahgunakan/mengorbankan

DEPRESI PADA ORANG SAKIT Kurang dari 1/2 pasien depresi dirawat

di layanan kesehatan dasar Prevalensi 10-15% pada pasien sakit

dan populasi rawat jalan Bedakan dari demensia, delirium, efek

Napza

GAMBARAN KLINIS DEPRESI Mood depresi Minat menurun/kesenangan menurun (anhedonia) BB naik atau turun Insomnia (atau hypersomnia) Retardasi psikomotor atau agitasi Lelah, mudah lelah meski tidak beraktivitas Merasa tidak berharga, bersalah Konsentrasi menurun, tak dapat membuat

keputusan Ide bunuh diri

UNDERDIAGNOSIS OF DEPRESSION Keluhannya sering fisik bukan kognitif atau

mood Yakin bahwa depresi merupakan reaksi

alamiah atas lingkungan (countertransference)

Menolak didiagnosis sebagai gangguan psikiatrik

Simtom tidak spesifik, tumpang tindih dengan sakit fisik

Terbatas rawatannya di Layanan kesehatan dasar

MORBIDITAS DAN MORTALITAS Depresi meningkatkan morbiditas dan

mortalitas Meningkatkan risiko MI, angioplasty, dan

kematian karena kateterisasi jantung Faktor risiko independen mortalitas post-MI Meningkatkan mortalitas pasca -CVA Juga dampak sama pada dialysis, cancer,

dan penyakit akut umum Koneksi fisik mental neuroendokrine

DEPRESI SEBAGAI SIMTOM / TANDA SAKIT FISIK Sampai 20% sakit fisik merupakan awitan episode

depresi mayor Cushing’s Addison’s Hypo-, hyper-thyroidism Huntington’s Parkinson’s Sama dengan tumpang tindih delirium

PERTIMBANGAN MEDIK Anorexia – penyakit

digestif , penyakit kronis, kanker , efek samping kemoterapi

BB turun meski nafsu makan normal -- hyperthyroidisme, DM, malabsorpsi.

Insomnia -- sleep apnea (siang hari mengantuk), nocturnal myoclonus.

Bagun dinihari tanda depresi

Nyeri Delirium Anxietas Mania

FAKTOR PSIKOSOSIAL Kematian dan sekarat Cacat tubuh Disabilitas Nyeri Kehilangan peran Konflik keluarga Isu lama dari dulu

PENYAKIT JANTUNG 20% pasien dengan jantung atau post-MI

mengalami depresi Faktor risiko perempuan, sebelum depresi

tidak berdaya Frasure-Smith depresi pasca MI. Mortalitas dalam 6-bulan sebesar 17%

untuk depresi , 3% non-depresi

KANKER Sekitar 50% pasien

kanker merasa depresi

Nyeri tidak terkontrol Delirium Metastases otak Kematian dan

sekarat Disabilitas dan

kemandirian

Kecacatan tubuh Life cycle issues –

mati muda, cita-cita belum tercapai

Kemoterapi -- steroids, procarbazine, l-asparaginase, ARA-C, vinca alkaloids, interferon

STROKE 30-50% pasien

stroke dengan depresi mayor

Lebih umum pada lesi anterior kiri

Dengan disabilitas neurologik sekunder

Terapi antidepresan efektif

Masa risiko tinggi pada tahun pertama dan kedua stroke

Depresi disertai tinginya morbiditas dan mortalitas

Terapi rehabilitasi mungkin menolong

PENYAKIT LAIN YANG DISERTAI DEPRESI

Parkinson’s Huntington’s Multiple sclerosis ALS Epilepsy AIDS

Hypothyroidism Hyperthyroidism Hyperparathyroidism Cushing’s Chronic fatigue

syndrome

MEDIKASI PENYEBAB DEPRESI Reserpine Methyldopa Inderal (rare) High-dose (older)

oral contraceptives Corticosteroids

Benzodiazepines Alcohol Opioids Opiate analgesics Cocaine withdrawal

TERAPI PSIKOLOGIK Supportive

psychotherapy Dengarkan! Klarifikasi Buang stigma Masalah keluarga Rehab Napza

Optimalisasi perawatan

Bantuan rawat dirumah

Makanan dan kursi roda

Adult Day Health Care

Partial Hospitalization

NEDIKASI ANTIDEPRESAN Tricyclics Selective serotonin

reuptake inhibitors (Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa)

Effexor (venlafaxine) Wellbutrin

(buproprion)

Remeron (mirtazapine)

Reboxetine Ritalin Thyroid supplement MAO inhibitors ECT

KEMAMPUAN Kemampuan kognitif memahami

risiko/keuntungan dari keputusan Pasien kompeten untuk mencoba

sampai terbukti Konsultasi psikiatrik membantu

meningkatkan kompetensi pasien untuk mengambil keputusan pengobatan

Buat persetujuan dengan ahli waris

LEGAL ISSUES DALAM KEMAMPUAN Medical incompetence -perlindungan

hukum. Guardianship untuk masalah finansial dan

harta atau pengambilan keputusan medik/ legal

ELEMEN KOMPETENSI Capacity to understand risks/benefits

(dementia) Capacity to appreciate consequences

(psychosis) Capacity to come to a decision

(delirium) Capacity to communicate a decision

(aphasia, intubation, ENT surgery)

TERIMAKASIH