Glaukoma Akut
-
Upload
aghniajolanda -
Category
Documents
-
view
28 -
download
1
description
Transcript of Glaukoma Akut
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi 1,2
Anatomi sudut filtrasi terdapat di dalam limbus kornea. Limbus adalah
bagian yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran
descement dan membran Bowman, lalu ke posterior 0,75 mm, kemudian ke dalam
mengelilingi kanal schlemn dan trabekula sampai ke bilik mata depan. Akhir dari
membran descement disebut garis Schwalbe. Sudut bilik mata dibentuk oleh
tautan antara kornea dan iris perifer, yang diantaranya terdapat jalinan trabekular.
Jalinan trabekular ( trabecular meshwork ) sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu:
1. Jalinan uveal ( uveal meshwork ), serabutnya berasal dari lapisan dalam
stroma kornea, menuju ke skleral spur ( insersi dari m. Siliaris) dan
sebagian ke m. Siliaris meridional.
2. Jalinan korneosklera ( corneoscleral meshwork ), serabutnya berasal dari
dalam stroma kornea dan menuju ke belakang, mengelilingi kanal
schlemn untuk berinsersi pada sklera.
3. Jalinan endotelial ( juxtacanalicular atau endothelial meshwork ).
Ketiga bagian ini terlibat dalam proses outflow humor akuos. Struktur lain
yang terlibat adalah kanalis sklem, kanalis berbentuk sirkumferensial dan
dihubungkan oleh septa-septa. Bagian dalam kanalis dilapisi oleh sel-sel endotel
berbentuk kumparan yang mengandung vakuol-vakuol besar, dan di bagian luar
dilapisi oleh sel-sel datar halus yang mengandung ujung dari kanalis-kanalis
kolektor.
Bagian selanjutnya yang berperan adalah kanalis kolektor. Kanalis ini
meninggalkan kanalis sklem dan berhubungan dengan vena episklera. Sekresi
humor akuos oleh korpus siliar pada mata normal bervariasi antara 0,22 – 0,28 ul /
menit / mmHg. Dimana sekresinya menurun seiring dengan pertambahan usia.
Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik mata
belakang lalu mengalir ke bilik mata depan melalui pupil, dan dikeluarkan melalui
dua jalur outflow yang berbeda yaitu:
1. Outflow melalui jalur trabekulum ( jalur konvensional ). Yang merupakan
jalur utama, dimana sekitar 90% outflow humor akuos melalui jalinan
trabekular menuju kanalis sklem dan berlanjut ke sistem vena kolektor.
Gambar 1. Jalur konvensional dan tidak konvensional 5
2. Outflow melalui jalur uveoskleral ( jalur tidak konvensional ). Dimana
sekitar 10% outflow akuos humor melalui jalur ini. Proses outflow humor
akuos dapat juga terjadi melalui iris, tapi dalam jumlah yang sangat sedikit
Gambar 2. Normal outflow humor akuos. ( a ) melalui trabekular; ( b ) melalui uveoskleral; ( c ) melalui iris.5
2.2. Diagnosis
Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran
klinik dan pemeriksaan penunjang.3 Beberapa pemeriksaan penunjang untuk
menegakkan diagnosis glaukoma akut:
a. Slit-lamp biomikroskopi 3,4
- Hiperemia limbal dan konjungtiva
- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva
- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma
- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer
- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi
- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi
terhadap cahaya dan akomodasi
- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis
- Dilatasi pembuluh darah iris
- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)
Gambar 8. Edema kornea pada glaukoma akut
Gambar 9. Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut
Gambar 10. Edema kornea dan sudut bilik mata
Gambar 11. Gambaran gonioskopi, sudut tertutup komplit. Depan dangkal pada glaukoma akut.
b. Tonometri Schiotz: ( Normal TIO : 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat
mencapai 50-100 mmHg.3
Gambar. 12. Tonometri
c. Funduskopi: papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi, seperti pada
glaukoma simpleks. Sehingga cup disk ratio membesar (N = <0,4) (gambar 11
dan 12).5 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis.
Gambar 13. Saraf optik normal ( kiri ), penggaungan saraf optik pada glaukoma akibat peningkatan TIO ( kanan )
Gambar 14. Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada funduskopi ( kanan ).
d. Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan5
Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata
depan. Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan
oblik bilik mata depan, menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan
kedalaman bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp, yang umumnya
digunakan yaitu teknik Van Herick. Dengan teknik ini, berkas cahaya langsung
diarahkan ke kornea perifer, menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran
yang berlebihan dan terjadinya miosis. Pada teknik ini, kedalaman sudut bilik
mata depan ( PAC ) dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus
kornea temporal dengan sinar sudut 60º. Penilaiannnya dibagi dalam empat grade
yaitu:
Grade 4 : PAC > 1 CT
Grade 3 : PAC > ¼-1/2 CT
Grade 2 : PAC = ¼ CT
Grade 1 : PAC ¼ CT
PAC = ¼ CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20º )
Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu
sebagai berikut:
Akan tetapi, sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi
yang memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut. Dengan
gonioskopi juga dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut
terbuka, selain itu juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer
ke bagian depan.
e. Gonioskopi
Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata
dengan goniolens. Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan
patologik sudut bilik mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut
bilik mata seperti benda asing. Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi
glaukoma penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan
mungkin dapat menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder.9
Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous.
Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik
mata depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman
bilik mata depan perifer dengan slitlamp, tetapi sebaiknya ditentukan dengan
gonioskopi, yang memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut.
Apabila keseluruhan jalinan trabekular, taji sklera, dan prosessus iris dapat
terlihat, sudutnya dinyatakan terbuka. Apabila hanya garis Schwalbe atau
sebagian kecil dari jalinan trabekular yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit.
Apabila garis schwalbe tidak terlihat dikatakan sudut tertutup.10 Gonioskopi sudut
terbuka = grade 4, Gonioskopi sudut tertutup = grade 0.13
Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan
sudut yang terjadi pada suatu glaukoma. Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi
menjadi 5 menurut Sistem Shaffer:
Grade 0 : Sudut antara iris dan kornea tertutup, bisa dilihat dari
tidak tampaknya Schwalbe's line
Grade I : Sudut antara iris dan kornea sebesar 10°, bisa dilihat dari
masih tampaknya Schwalbe's line
Grade II : Sudut antara iris dan kornea sebesar 20°, bisa dilihat dari
tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior
Grade III : Sudut antara iris dan kornea sebesar 30°, bisa dilihat
dari tampaknya gambaran scleral spur
Grade IV : Sudut antara iris dan kornea sebesar 40°, bisa dilihat
dari tampaknya korpus siliaris
Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang, salah
satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular, misalnya
dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata.9
Gambar 15. Gonioskopi
2.2. Diagnosa banding
Iritis akut, menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma.
Tekanan intraokular biasanya tidak meningkat, pupil konstriksi, dan kornea
biasanya tidak edematosa. Di kamera anterior tampak jelas sel–sel, dan
terdapat injeksi siliaris dalam.
Konjungtivitis akut, nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat
gangguan penglihatan. Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang
hebat tetapi tidak terdapat injeksi siliaris. Respon pupil dan tekanan intraokular
normal, dan kornea jernih.
Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran
diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior
mata. Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis, pada skleritis
posterior dan setelah tindakan – tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi
panretina, krioterapi retina, dan scleral buckling untuk pelepasan retina.
Gambaran klinis biasanya mempermudah diagnosis
2.2. Penatalaksanaan
Glaukoma hanya bisa diterapi secara efektif jika diagnosa ditegakkan
sebelum serabut saraf benar-benar rusak. Tujuannya adalah menurunkan
tekanan intraokular, dapat dilakukan dengan minum larutan gliserin dan air
bisa mengurangi tekanan dan menghentikan serangan glaukoma. Bisa juga
diberikan inhibitor karbonik anhidrase (misalnya asetazolamid 500 mg iv
dilanjutkan dgn oral 500 mg/1000mg oral). Tetes mata pilokarpin
menyebabkan pupil mengecil sehingga iris tertarik dan membuka saluran
yang tersumbat. Untuk mengontrol tekanan intraokuler bisa diberikan tetes
mata beta bloker (Timolol 0.5% atau betaxolol 0.5%, 2x1 tetes/hari) dan
kortikosteroid topikal dengan atau tanpa antibiotik untuk mengurangi
inflamasi dan kerusakan saraf optik. Setelah suatu serangan, pemberian
pilokarpin dan beta bloker serta inhibitor karbonik anhidrase biasanya terus
dilanjutkan. Pada kasus yang berat, untuk mengurangi tekanan biasanya
diberikan manitol intravena (melalui pembuluh darah).
Prinsip dari pengobatan glaukoma akut yaitu untuk mengurangi
produksi humor akueus dan meningkatkan sekresi dari humor akueus
sehingga dapat menurunkan tekanan intra okuler sesegera mungkin. Obat –
obat yang dapat digunakan, yaitu :
• Menghambat pembentukan humor akueus
Penghambat beta andrenergik adalah obat yang paling luas digunakan.
Dapat digunakan tersendiri atau dikombinasi dengan obat lain. Preparat
yang tersedia antara lain Timolol maleat 0,25% dan 0,5%, betaksolol
0,25% dan 0,5%, levobunolol 0,25% dan 0,5%, dan metipranolol 0,3%.
Apraklonidin adalah suatu agonis alfa adrenergik yang baru yang
berfungsi menurunkan produksi humor akueous tanpa efek pada aliran
keluar. epinefrin dan dipiferon juga memiliki efek yang serupa. Inhibitor
karbonat anhidrase sistemik asetazolamid digunakan apabila terapi topikal
tidak memberi hasil memuaskan dan pada glaukoma akut dimana tekanan
intraokuler sangat tinggi dan perlu segera dikontrol. Obat ini mampu
menekan pembentukan humor akueous sebesar 40-60%.
• Fasilitasi aliran keluar humor akueous
Obat parasimpatomimetik meningkatkan aliran keluar humor akueous
dengan bekerja pada jalinan trabekuler melalui kontraksi otot siliaris. Obat
pilihan adalah pilokarpin, larutan 0,5-6% yang diteteskan beberapa kali
sehari atau gel 4% yang dioleskan sebelum tidur. Semua obat
parasimpatomimetik menimbulkan miosis disertai meredupnya
penglihatan, terutama pada pasien dengan katarak, dan spasme akomodatif
yang mungkin mengganggu bagi pasien muda.
• Penurunan volume korpus vitreum
Obat-obat hiperosmotik menyebabkan darah menjadi hipertonik
sehingga air tertarik keluar dari korpus vitreum dan terjadi penciutan
korpus vitreum. Penurunan volume korpus vitreum bermanfaat dalam
pengobatan glaukoma akut sudut tertutup. Gliserin 1ml/kgBB dalam suatu
larutan 50% dingin dicampur dengan sari lemon, adalah obat yang paling
sering digunakan, tetapi pemakaian pada pasien diabetes harus berhati-
hati. Pilihan lain adalah isosorbin oral atau manitol intravena.
• Miotik, Midriatik
Konstriksi pupil sangat penting dalam penalaksanaan glaukoma sudut
tertutup akut primer dan pendesakan sudut pada iris plateau. Dilatasi pupil
penting dalam penutupan sudut akibat iris bombe karena sinekia posterior.
Apabila penutupan sudut diakibatkan oleh pergeseran lensa ke anterior,
atropine atau siklopentolat bisa digunakan untuk melemaskan otot siliaris
sehingga mengencangkan apparatus zonularis.
Bila tidak dapat diobati dengan obat – obatan, maka dapat dilakukan tindakan 6
Iridektomi dan iridotomi perifer
Sumbatan pupil paling baik diatasi dengan membentuk
komunikasi langsung antara kamera anterior dan posterior sehingga
beda tekanan diantara keduanya menghilang. Hal ini dapat dicapai
dengan laser neonidium: YAG atau aragon atau dengan tindakan
bedah iridektomi perifer, tetapi dapat dilakukan bila sudut yang
tertutup sebesar 50%.
Trabekulotomi (Bedah drainase)
Dilakukan jika sudut yang tertutup lebih dari 50% atau gagal
dengan iridektomi.
2.2. Komplikasi 3,4
Apabila terapi tertunda, iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular
(sinekia anterior), sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera
anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya. Kerusakan
saraf optikus sering terjadi.
2.2 Prognosis
Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat
terapi yang sesegera mungkin. Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut,
dimana lapangan pandang telah hilang secara progresif, iris menjadi atrofi dan
midriasis pupil telah menetap. Penanganan episode akut yang terlambat akan
menyebabkan sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan
kebutaan permanen dalam 2-3 hari.4
1. Kansky. JJ, 2005. Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical
Ophthalmology A Systemic Approach, Sixth Edition, Butterworth- Heinemann
Elsevier.
2. American Academy Of Ophthalmology. 2003-2004. Fundamental and
Principles of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course, Section 2.
Page: 56-58
3. Vaughan, D.G. Asbury, T. Riodan-Eva, P. 2000. Oftalmologi Umum Edisi 14
Cetakan Pertama.Widya Medika, Jakarta
4. American Academy Of Ophthalmology.2005-2006. Acute Primary Anggle
Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course, Section 10.
5. Gerhard KL, Oscar, Gabriele, Doris, Peter. 2007. Ophtalmology a short
textbook. Second edition. Thieme Stuttgart, New York.
6 American Health Asisstance Foundation. How The Build Up of Aqueous
Humor Can Damage The Optic Nerve 2000; available at: http://www.ahaf.
org/glaucoma/about/understanding/buil-up-of-aqueous.html, 2000.