7/21/2019 H

http://slidepdf.com/reader/full/h5695cf7e1a28ab9b028e53f2 1/1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :HOKI  _______________  DAERAH / NEGERI : SELANGOR _/ KUALA SELANGOR___________ JANTINA : PEREMPUAN ______ KUMPULAN UMUR : 12 _ 

Nama Pemain : FARAH IRDINA BT JAMIL HAFIDZ_________________ 

 Alamat Pemain :NO !!" JLN BENDAHARA #/! TMN BENDAHARA K$SELANGOR

%Alamat R&ma'( ___________________________________________________ 

N)$ Ka* Pen+enalan : A, -.01 N)$ Tele2)n %R&ma'( : ________ 

Tin+3atan / Ta'&n : _4____ Ta5i3' *a2ta5 / Da2ta5 6em&la 6e3)la' : "#$"!$#"!7_ 

N)$ Da2ta5 Pela8a5 : _BBA 1"!# / 4"._________ An+3a Gili5an UPSR : ______  ___________

Nama I9&Baa / en8a+a : ____JAMIL HAFIDZ B ABD KARIM_______________ N)$KP : 44""0;!";447.

N)$ Tele2)n %Pe8a9at( : ______________________ N)$Tele2)n 9im9it : _"!.;4"-#

Saya bapa / pena!a "epa#a pe$aa% #& a'a( )en!e(a*"an (e!a$a "e'e%an!an #& a'a( a#a$a* bena% #an !a)ba% 'e%ba%+ a#a$a* be'+$, Saya +!a)e)bena%"an ana" / a!aan (aya #&#a-'a%"an (eba!a& pe)a&n HOKI +n'+" pa(+"an .. KUALA SELANGOR #an be%(e'++ )e)a'+*Pe%$e)ba!aan +n#an!0+n#an! pe%a'+%an0pe%a'+%an Pe"e$&$&n!0pe"e$&$&n! #an (ya%a'0(ya%a' )en!ena& pe%'an#&n!an &n&, Saya +!a -a*a)ba*aa '+an (en'&a(a )e)be%&"an (e!a$apene%an!an #an a"an )en!anb&$ $an!"a*0$an!"a* "e(e$a)a'an #an pen!aa(an yan! #&pe%$+"an(epanan! )a(a "e*anan 'e%(eb+',

Tan*atan+an :________________________ Ta5i3' : ___________________________

Nama Pen+et&a / G&5& Pen)l)n+ Kanan :_TN HJ MOHD PAUJI BIN MOHD ILLIAS ________ N)$Tele2)n Se3)la' : "1;1#-!.11__ 

 Alamat Se3)la' : _SEKOLAH KEBANGSAAN TANJUNG KERAMAT JALAN KERAMAT TANJUNG 07""" KUALA SELANGOR _________________________________ 

Saya )en!e(a*"an (e!a$a "e'e%an!an #& a'a( a#a$a* be'+$ #an !a)ba% #& a'a( a#a$a* 'e%ba%+ #an bena% 

 .................................. ...........................   %Tan*atan+an *an <) Ra6mi( Ta5i3'

Nama :N)$ KP :

D&a"+& pena)a #& a'a( a#a$a* a*$& pa(+"an &n& yan! )enye%'a& Ke*anan / Pe%'an#&n!an Ma$&( S+"an Se"$a*0Se"$a*Ma$ay(&a #an (epanan! pen!e'a*+an (aya (e)+a )a"$+)a' yan! #&be%& a#a$a* bena%,

 ................................. ..........................................   Pen+&5&6 Pa6&3an Setia&6a'a A+&n+ MSSM Ne+e5i / Ket&a Unit S&3an Ne+e5i

Nama :N)$KP : <) Ra6miJa=atan :Ta5i3' : Ta5i3' :