29MAC2021 – BLP ver 1.0

Nama Syarikat:

No Pendaftaran Syarikat:

Peringatan

1. Borang hendaklah diisi dengan lengkap/bertaip/bertandatangan dan mempunyai cop syarikat

2. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak mengikut format permohonan perlesenan / pendaftaran akan ditolak

3. Sila kemukakan dokumen yang diperlukan seperti yang dinyatakan. Sila pastikan tiada sebarang lampiran diletakkan di antara muka surat borang ini. Lampiran-

lampiran tersebut hendaklah disusun mengikut senarai susunan dan diasingkan dengan kertas pembahagi (separator with tab) yang dilabelkan. Pastikan permohonan

tidak dijilid bagi melicinkan urusan memproses permohonan.

4. Sila alamatkan permohonan yang lengkap dalam bentuk softcopy (pdf) kepada:

Head of Supply and Distribution, SEDC Energy Sdn. Bhd.

Alamat e-mel: vendors@sedcenergy.com

5. Sila tandakan (/) jenis permohonan

Pendaftaran Baru

Lesen Baru

Nama Syarikat:

1 29MAC2021 – BLP ver 1.0

1.0 Butir-butir Syarikat

1.1 Alamat dan Perhubungan

a) Alamat Ibu Pejabat

b) Alamat Surat Menyurat

c) Untuk Perhatian / Nama untuk dihubungi

d) Nombor Telefon

e) Nombor Telefax

f) Alamat e-mail / laman web (sekiranya ada)

1.2 Lain-lain Maklumat Syarikat

a) Jenis Syarikat (Sendirian Berhad, Berhad, Koperasi, Lain-lain (nyatakan))

b) Alamat Berdaftar

Nama Syarikat:

2 29MAC2021 – BLP ver 1.0

c) Diperbadankan (Tarikh & Tempat)

d) No. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan

e) No. Rujukan Cukai Pendapatan (Jabatan Hasil Dalam Negeri)

1.3 Sekiranya mempunyai cawangan ditempat lain, sila senaraikan dibawah dan gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi.

Bil. Akaun Cawangan (e-mail / laman web)

Nama pegawai untuk dihubungi No telefon No Faks

Nama Syarikat:

3 29MAC2021 – BLP ver 1.0

2.0 Pendaftaran dengan lain-lain Kementerian / Jabatan / Agensi Kerajaan (contoh : LEMBAGA PEMBANGUNAN INDUSTRI PEMBINAAN MALAYSIA (LPIPM), KEMENTERIAN

KEWANGAN MALAYSIA (KKM) dan lain-lain.

a) Sila senaraikan nama kementerian / jabatan / agensi kerajaan yang syarikat tuan berdaftar seperti di bawah.

Bil. Jabatan / Agensi Kerajaan Tarikh Luput Bidang / Kelas Pendaftaran

b) Sila lampirkan Salinan sijil seperti yang tersenarai di 2.0 (a)

c) Sila pastikan Salinan sijil pendaftaran tersebut masih lagi berkuat kuasa (tidak luput) dan telah disahkan salinannya oleh Pengarah Syarikat tuan.

Nama Syarikat:

4 29MAC2021 – BLP ver 1.0

3.0 Maklumat Struktur / Modal (Seperti yang didaftarkan dengan Pendaftar Syarikat)

Modal Dibenarkan *Modal Berbayar

Modal Berbayar* i) Saham Biasa (Ordinary)

ii) Saham Keutamaan (Preference)

Jumlah minima Modal berbayar bagi Lesen = RM 100,000.00**

Jumlah minima Modal Berbayar bagi Pendaftaran = RM 10,000.00**

** Sekiranya syarikat tuan tidak memenuhi syarat minima modal berbayar bagi Lesen/Pendaftaran, permohonan akan di TOLAK

3.1 Penyertaan Ekuiti / Modal Berbayar

a) Kompisisi Ekuiti

Pemegang Saham Jumlah Unit Harga Unit Saham Jumlah Nilai Saham (RM) Peratus (%)

a) Bumiputera (BM)

b) Bukan Bumiputera (NB)

c) Asing (FG)

Jumlah

Nama Syarikat:

5 29MAC2021 – BLP ver 1.0

b) Maklumat Pemegang Saham – Individu

i. Senaraikan pemegang saham berdasarkan Borang ‘Annual Return’ dan Borang 24 yang terkini serta telah disahkan oleh setiausaha syarikat atau pejabat

pendaftar syarikat.

Bil No. Kad Pengenalan Saham Jawatan N. K/P

Lama No. K/P Baru Passport Nama Jumlah

Unit Harga Seunit

Umlah Nilai Saham (RM)

%

ii. Sila lampirkan Borang Annual Return / Borang 24 dan boring 32A (jika ada) yang terkini serta telah disahkan oleh setiausaha syarikat atau pendaftar

syarikat.

PERINGATAN:

Kegagalan pihak tuan melampirkan Salinan dokumen tersebut diatas akan memnyebabkan permohonan anda ditolak

Nama Syarikat:

6 29MAC2021 – BLP ver 1.0

c) Maklumat Pemegang Saham – Korporat (sekiranya pemegang saham adalah sebuah syarikat)

Nama Syarikat:

Maklumat pemegang saham (sub-shareholders)

Bil

No. Kad Pengenalan Saham Jawatan N. K/P Lama No. K/P Baru Passport Nama Jumlah Unit Harga

Seunit Umlah Nilai Saham (RM)

%

d) Sila lampirkan untuk syarikat yang tersebut di atas “Form Annual Return” dan Borang 32A (jika ada) yang terkini serta telah disahkan oleh setiausaha syarikat.

e) Sila sertakan “Form Annual Return” bagi setiap syarikat sekiranya struktur pegangan ekuiti syarikat dipegang oleh syarikat lain.

PERINGATAN.

Kegagalan pihak tuan melampirkan Salinan dokumen tersebut diatas akan memnyebabkan permohonan anda ditolak

Nama Syarikat:

7 29MAC2021 – BLP ver 1.0

3.2 Ahli Lembaga Pengarah Syarikat

Maklumat berdasarkan “Latest Form of Annual return” dan Form 49 yang telah disahkan oleh Setiausaha Syarikat atau pendaftar Syarikat

Bil

No Kad Pengenalan Nama

BM/NB/FG

Jawatan

No K/P lama No K/P Baru Passport

BM – Bumiputera NB- Bukan Bumiputera FG – Asing

Nama Syarikat:

8 29MAC2021 – BLP ver 1.0

3.3 Sila isyhtiharkan semua pemegang saham dan ahli Lembaga pengarah yang mempunyai kepentingan atau berhubungan dengan syarikat-syarikat lain yang sedang

BERLESEN atau BERDAFTAR dengan SEDC ENERGY

Maklumat berdasarkan “Latest Form of Annual return” dan Form 49 yang telah disahkan oleh Setiausaha Syarikat atau pendaftar Syarikat

Bil

No Kad Pengenalan Nama

BM/NB/FG

Nama Syarikat

No Lesen / Pendaftaran

No K/P lama No K/P Baru Passport

Kegunaan Pejabat:

Bil

No Kad Pengenalan Nama

Bidang

Nama Syarikat

No K/P lama No K/P Baru Passport

Nama Syarikat:

9 29MAC2021 – BLP ver 1.0

3.4 a) Carta Organisasi dan Kakitangan Pengurusan Syarikat

Nama Syarikat:

10 29MAC2021 – BLP ver 1.0

3.4 b) Sila senaraikan nama-nama kakitangan PENGURUSAN yang bekerja sepenuh masa (permanent staff) yang bertanggungjawab menguruskan perjalanan syarikat.

Bil.

Nama

Jawatan

No. Keahlian KWSP

Gaji Pokok

Caruman KWSP

Kegunaan pejabat: Ulasan: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kakitangan Pengurusan Syarikat

Keputusan LULUS KIV Tidak memenuhi keperluan

Nama Syarikat:

11 29MAC2021 – BLP ver 1.0

3.4 c) Sila sertakan maklumat (CV) yang lengkap bagi kakitangan pengurusan dan teknikal.

Sampel borang “C.V.” adalah seperti berikut

BUTIR-BUTIR PERIBADI (CV)

Nama: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No KWSP: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

a) Kelulusan: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) Jawatan dan Tugas Utama

i. Jawatan sekarang: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ii. Tugas-tugas utama: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c) Pengalaman

i. Jawatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ii. Tugas-tugas Utama: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

iii. Tahun: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

iv. Syarikat: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Syarikat:

12 29MAC2021 – BLP ver 1.0

3.5 Jumlah Keseluruhan Kakitangan Syarikat

a) Sila senaraikan bilangan kakitangan berdasarkan pecahan kategori di bawah. Bilangan kakitangan termasuk diperingkat pengurusan yang dinyatakan di bahagian

3.4 a) dan 3.4 b)

Kategori Jawatan Kakitangan

Pengurusan

Eksekutif

Pekerja

Jumlah

Keseluruhan

Bil Bil Bil. Bil. %

Professional Teknikal Pentadbiran Teknikal Pentadbiran Teknikal Supervisor Kerani Pekerja Am

Bumiputera

Bukan Bumiputera

Asing

Bilangan pekerja hendaklah sama dengan bilangan pekerja yang terkandung di dalam KWSP

Sila sertakan dokumen-dokumen yang berikut:

Salinan pernyata caruman KWSP syarikat bagi 3 bulan terakhir yang dikeluarkan oleh KWSP ( borang “A”) beserta resit.

Salinan baucer gaji / elaun pengurusan untuk ahli Lembaga pengarah / pekerja yang tidak mencarum dengan KWSP ATAU

Surat Tawaran Jawatan bagi setiap pekerja yang belum mencarum KWSP (untuk kakitangan baru sahaja)

PERINGATAN:

Sekiranya salah satu dokumen yang berkaitan di atas gagal dekemukakan, permohonan akan DITOLAK

Nama Syarikat:

13 29MAC2021 – BLP ver 1.0

3.5 Senarai keseluruhan Kakitangan Syarikat.

b) Sila senaraikan semua nama kakitangan secara terperinci di bawah.

Bil. Nama Jawatan Kelulusan Akademik / Pengalaman

No. keahlian KWSP

Gaji Pokok Caruman KWSP pekerja

Nama Syarikat:

14 29MAC2021 – BLP ver 1.0

4.0 Kedudukan Kewangan

4.1 Laporan Kewangan Tahunan yang telah diaudit.

(Hanya Laporan Tahunan Kewangan yang telah diaudit dan TIDAK MELEBIHI 18 BULAN daripada Tarikh tutup akaun syarikat akan diterima-pakai. Bagi syarikat yang

baru diperbadankan kurang daripada 18 bulan, Laporan Kewangan Tahunan tidak perlu disertakan)

Sila kemukakan Salinan penyata laporan di atas. Kegagalan berbuat demikian akan memyebabkan permohonan DITOLAK.

a) Laporan Kewangan Tahunan yang telah diaudit bagi tahun berakhir: ………………………. ( tidak melebihi 18 bulan daripada taikh tutup akaun syarikat)

i. Keuntungan / (Kerugian) terkumpul. RM …………………………

ii. “Share Premium” RM …………………………

iii. Reserve (Distributable)” RM …………………………

iv. Modal Berbayar RM …………………………

b) Dana Pemegang Saham (Shareholders funds) RM ………………………...

*Sekiranya Dana Pemegang Saham (Shareholders funds) adalah negative(-ve), permohonan akan DITOLAK

c) Penandatangan akuan bersumpah seperti dalam Laporan Kewangan Tahunan (Sila tandakan (/) untuk status)

Nama: …………………………………………………………………………………... BM NB FG

Nama Syarikat:

15 29MAC2021 – BLP ver 1.0

4.2 Kawalan Kewangan

a) Sila isyhtiharkan semua akuan bank yang diunakan untuk urusan syarikat:

BIl.

Nama Bank

Alamat

No. Akaun

Kemudahan Kewangan

Jenis Sumber Jumlah

*Sila sertakan Salinan penyata bank bagi 3 bulan terakhir

Nama Syarikat:

16 29MAC2021 – BLP ver 1.0

4.2 Kawalan Kewangan

b) Sila lampirkan senarai penandatangan cek-cek syarikat yang telah disahkan oleh pihak bank bagi setiap bank akaun.

Sampel borang penandatangan cek adalah seperti di bawah.

Nama Syarikat:

17 29MAC2021 – BLP ver 1.0

5.0 Bahagian ini hendaklah diisi oleh permohonan BARU sahaja

5.1 Bidang-bidang pelesenan / pendaftaran yang ingin dipohon.

a) Syarikat digalakkan hanya memohon bidang perkhidmatan yang mana syarikat mempunyai keupayaan khusus dalam bidang tersebut.

b) Sila senaraikan bidang-bidang yang hendak dipohon (tidak lebih dari 5 bidang sahaja) mengikut (Standardised work & Equipment Categories” (SWECs) SEDC Energy

Contoh bidang - SM 1 – Maintenance Services < (Primary Category)

SM1 – 02 Electrical Maintenance < (Secondary Category)

SM1 – 02.1 Industrial Facilities / Equipment < (Tertiary Category)

BIl.

*Kod Bidang

L/R

** Bentuk Operasi

Nama Pembekal / Prinsipal

Tarikh Berkuatkuasa Lantikan Eksklusif sebagai agen

Nama kakitangan yang menyelia perkhidmatan atau produk

Jenama Produk

Mula Tamat

Note: SILA SERTAKAN LAMPIRAN SEKIRANYA RUANG TIDAK MENCUKUPI

*Kod yang dipohon mestilah berpandukan kepada ‘Standardised Work & Equipment Categories’ yang dikeluarkan SEDC Energy

**A=Agent; M=Manufacturer; D=Dealer; F=Fabricator; S=Self-Operated; O=Operator; OP=Owner Operator; AS=Assembler; SI=System Integrator; CB=Chemical

Blender

c) Sila sertakan dokumen-dokumen berikut:

a. Salinan surat perlantikan agensi yang eksklusif untuk sector “oil & gas” daripada principal berserta risalah teknikal yang berkaitanuntuk permohonan bidang

Lesen (L) bagi bidang yang melibatkan produk dan perkhidmatan. Di samping itu, profil syarikat (Prinsipal) hendaklah disetakan bersama.

b. Senarai peralatan & kelengkapan yang digunakan bagi bidang-bidang perkhidmatan. Bagi pengilang / pembuat, syarikat hendaklah menyertakan Lesen

Pengilang serta senarai peralatan, kelengkapan dan kemudahan pengilangan yang digunakan.

c. Butir-butir peribadi yang lengkap bagi kakitangan teknikal yang berkaitan

d. Salinan sijil pendaftaran daripada lain-lain Jabatan (contoh: CIDB, KKM, LJM dan lain-lain) untuk permohonan bidang yang berkaitan

d) Sila pastikan syarikat anda telah memenuhi syarat-syarat minima bidang yang dipohon di atas berdasarkan syarat sepertimana yang dinyatakan di dalam SWECs.

Kegagalan memenuhi syarat tersebut akan mengakibatkan bidang yang dipohon tidak akan dipertimbangkan.

Nama Syarikat:

18 29MAC2021 – BLP ver 1.0

5.2 a) Sila senaraikan pengalaman kerja yang diperolehi dengan syarikat-syarikat lain bagi tempoh 3 tahun yang lepas.

Bil. Butir-butir Pengalaman Alamat Tarikh Tawaran Tarikh Disiapkan Nilai Kontrak Sub

6.0 Penganugerahan / Merit

a) Sila nyatakan anugerah / penghargaan syarikat yang diperolehi.

Bil. Jenis Anugerah

b) Sila sertakan salinan sijil untuk anugerah yang dinyatakan di atas.

Nama Syarikat:

19 29MAC2021 – BLP ver 1.0

7.0 Kemudahan Kilang / Bengkel/Stor

7.1 Nyatakan kemudahan kilang/bengkel seperti berikut:

a) Alamat kilang/bengkel/stor:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Keluasan persegi: _________________

c) Bentuk pemilikan [ tandakan (/)]

Milik Sendiri

Disewa (nyatakan nama pemilik dan alamat)

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

d) Lesen pengilang dari MIDA/Majlis Tempatan (lampirkan lesen tersebut)

No. Lesen:

Tempoh Pendaftaran:

7.2 Sila senaraikan (Nyatakan sama ada kepunyaan sendiri atau disewa)

a) Peralatan / kelengkapan (sebagai contoh : mesin, jentera, instrument dll)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Kemahiran (sebagai contoh : jurutera, juruteknik, pakar khas, pengalaman dll)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTA: Sila sertakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi

Nama Syarikat:

20 29MAC2021 – BLP ver 1.0

8.0 PENGAKUAN

8.1 Saya / Kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan yang dilampirkan adalah benar. Saya/ Kami dengan ini MEMBENARKAN SEDC ENERGY UNTUK

MERUJUK / MENYEMAK MANA-MANA KETERANGAN DI DALAM BORANG INI ATAU YANG DILAMPIR DENGAN PIHAK SAYA / KAMI ATAU MANA MANA PIHAK KETIGA

YANG BERKAITAN.

8.2 Saya / Kami membenarkan wakil pihak SEDC Energy membuat lawatan pemeriksaan ke premis / syarikat saya/kami dan menyemak dokumen–dokumen serta

menemubual pihak-pihak yang berkaitan.

8.3 Saya /Kami membuat pengakuan bahawa syarikat tidak mempunyai Pemilik dan Pengarah yang sama dilesenkan / didaftarkan dengan SEDC Energy dalam bidang

yang sama.

8.4 Saya / Kami juga faham bahawa kegagalan mematuhi mana-mana perkara di atas akan membolehkan SEDC Energy menolak permohonan syarikat Saya/Kami ini atau

menarik balik Lesen /Pendaftaran mengikut: -

• Syarat-Syarat khas di lampiran lessen atau pendaftaran.

• Peraturan-peraturan am dan khas (jika ada) yang tercatit di muka belakang lessen / pendaftaran yang dikeluarkan SEDC Energy

• Peraturan-peraturan tambahan yang dikenakan dari semasa ke semasa.

Tandatangan : ……………………………………………. Tarikh: ……………………………………

Nama Pemohon : …………………………………………….

No. K.P. : …………………………………………….

Jawatan : …………………………………………….

Cop Syarikat: