HEP 12346 JUN2013 - Portal Pengambilan Pelajar · PDF file5 NO. PENDAFTARAN 1 6 1 3 F 1 IKRAR...
Transcript of HEP 12346 JUN2013 - Portal Pengambilan Pelajar · PDF file5 NO. PENDAFTARAN 1 6 1 3 F 1 IKRAR...
1
BORANG-BORANG PENDAFTARAN HEP1, HEP2, HEP3, HEP4, HEP5 & HEP6
NAMA PELAJAR
NO. KAD PENGENALAN - -
NO. PENDAFTARAN 1 6 1 3 F 1
TARIKH MENDAFTAR - -
SESI AMBILAN JUN 2013 ARAHAN KEPADA PELAJAR :
1. Lengkapkan Borang-borang Pendaftaran HEP1, HEP2, HEP3, HEP4, HEP5 dan HEP6 di bahagian ini dengan sempurna sebelum hadir pada hari pendaftaran.
2. No. pendaftaran diperolehi setelah pendaftaran pengajian secara dalam talian dilakukan.
3. Sila bawa semua Borang-borang Pendaftaran yang telah DILENGKAPKAN pada hari pendaftaran untuk tindakan Jabatan Hal Ehwal dan Pembangunan Pelajar.
2
NO. PENDAFTARAN 1 6 1 3 F 1
SENARAI SEMAK BORANG-BORANG PENDAFTARAN
(Sila tandakan ’’ bagi perkara yang telah disempurnakan)
HEP : TAJUK CATATAN
HEP 1 BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
HEP 2 AKUAN PELAJAR & AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
HEP 3 IKRAR PELAJAR DAN LEPAS TANGGUNG
HEP 4 KEBENARAN BAPA/ IBU/PENJAGA UNTUK RAWATAN PEMBEDAHAN
HEP 5
(i, ii, iii & iv)
LAPORAN X-RAY
LAPORAN PEMERIKSAAN DOKTOR Borang HEP 5 perlu diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan. 1. PEMERIKSAAN KESIHATAN & X-RAY ADALAH
BAGI SETIAP PELAJAR BAHARU DI DIWAJIBKANSETIAP POLITEKNIK. 2. IANYA BOLEH DIBUAT DI KLINIK ATAU HOSPITAL KERAJAAN / SWASTA. 3. LAPORAN X-RAY (REPORT X-RAY) HENDAKLAH DIKEPILKAN BERSAMA LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (HEP 5) INI. 4. FILEM X-RAY TIDAK PERLU DI BAWA SEMASA MENDAFTAR DI POLITEKNIK.
HEP6 AKU JANJI PELAJAR
MAKLUMAN :
1. SAKSI mestilah terdiri daripada PEGAWAI KERAJAAN KUMPULAN A (yang memiliki Ijazah) atau PENGETUA SEKOLAH KERAJAAN sahaja.
2. PIHAK JKKK & SWASTA adalah TIDAK MENGIKUT SYARAT yang ditetapkan oleh Politeknik untuk
menjadi saksi kepada pelajar.
3
NO. PENDAFTARAN 1 6 1 3 F 1
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR 1. NAMA PELAJAR
2. NO KAD PENGENALAN - -
3. TARIKH LAHIR - - 4. JANTINA
5. BANGSA L
6. AGAMA P
7. MAKLUMAT PENGINAPAN PELAJAR SEMASA PENGAJIAN DI PTSB*:
a. ASRAMA PTSB (Nyatakan No. Bilik) : V____-_________
b. RUMAH SENDIRI Jika Alamat penginapan sama dengan alamat Ibu/Bapa/Penjaga
c. RUMAH SEWA/ TUMPANGAN
ATAU SAUDARA
Sila nyatakan alamat yang lengkap :
8. NO. TEL. RUMAH PELAJAR -
9. NO. TEL. BIMBIT PELAJAR -
10. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA : Sila nyatakan hubungan jika PENJAGA : ________________________________________
Nama Bapa / Penjaga Nama Ibu / Isteri atau Suami Penjaga :
Alamat Bapa / Penjaga :
_________________________________________________________
Alamat Ibu / Isteri atau Suami Penjaga :
_________________________________________________________
______________________________ POSKOD : __________________ ______________________________ POSKOD : __________________
BANDAR : _____________________ NEGERI : ___________________ BANDAR : _____________________ NEGERI : ___________________
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendapatan Sebulan (RM) : Pendapatan Sebulan (RM) :
No. Tel. Rumah : No. Tel. Rumah :
No. Tel. Bimbit : No. Tel. Bimbit :
No. Tel. Pejabat : No. Tel. Pejabat :
11. MAKLUMAT WARIS ATAU KELUARGA ATAU JIRAN YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN
(Selain dari nama di atas)
NAMA HUBUNGAN
ALAMAT
NO. TEL RUMAH
NO. TEL. BIMBIT
NO. TEL. PEJABAT
Sila tanda (/) bagi yang berkenaan.
PERAKUAN PELAJAR
Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah BENAR. Sekiranya pihak politeknik mendapati maklumat yang dinyatakan adalah PALSU, satu tindakan tatatertib boleh diambil di bawah AKTA 174 yang boleh disabit atas kesalahan tatatertib.
…………………………………. Tarikh : …………………………… (Tandatangan Pelajar)
GAMBAR WARNA
BERUKURAN KAD
PENGENALAN
HEP 1
4
NO. PENDAFTARAN 1 6 1 3 F 1
AKUAN PELAJAR Saya _________________________________________________________________________________________
(Nama Pelajar)
No. K/P. : _______________________________, dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar
sebagai pelajar Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Tuanku
Sultanah Bahiyah maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Tuanku Sultanah
Bahiyah dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-
pindaannya.
Tarikh : (Tandatangan Pelajar)
Disahkan oleh : Disaksikan : (Tandatangan Bapa / Ibu / Penjaga)** (Tandatangan saksi) *
Nama : Nama :
No. K/P : Tarikh :
Cop Jawatan dan Jabatan Saksi *
Tarikh :
AKUAN BAPA / IBU / PENJAGA
Saya *ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat
bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah terhadap anak/jagaan saya
berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah
dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya.
Saya juga memberi kebenaran kepada Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah untuk menjalankan ujian air kencing
pelajar yang tersebut di atas pada bila-bila masa sekiranya difikirkan perlu.
Disahkan oleh
: Disaksikan :
(Tandatangan Bapa / Ibu / Penjaga)** (Tandatangan saksi) *
Nama : Nama :
No. K/P :
Cop Jawatan dan Jabatan Saksi *
Tarikh : Tarikh :
* Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A (yang memiliki Ijazah) atau Pengetua Sekolah Kerajaan sahaja.
** Potong yang tidak berkenaan.
HEP 2
5
NO. PENDAFTARAN 1 6 1 3 F 1
IKRAR PELAJAR DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR Bahawa sesungguhnya saya ______________________________________________________________ No. Kad
Pengenalan ____________________________, berikrar akan mengikuti segala peraturan-peraturan yang
ditetapkan oleh Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah dari semasa ke semasa serta syarat-syarat yang ditetapkan
untuk sesuatu Program yang saya ikuti. Saya juga berjanji tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang
tidak diingini, yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah. Jika saya didapati
melakukan kesalahan seperti di atas semasa saya masih menjadi pelajar, saya dengan rela hati sedia menerima
sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, termasuk diberhentikan dari
menjadi pelajar, dan ibubapa atau penjaga saya, tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang
diambil terhadap saya.
(B) LEPAS TANGGUNG 1. Saya sebagai seorang pelajar Politeknik perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang
berkaitan sepanjang pengajian saya di Politeknik. Aktiviti ini termasuk juga Latihan Industri, Lawatan Sambil Belajar
anjuran Politeknik, aktiviti asrama, aktiviti Pusat Islam, aktiviti jabatan akademik, aktiviti unit sukan dan lain-lain
dari semasa ke semasa.
2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan,
sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda, adalah
tanggungjawab saya sendiri. Saya dan ibubapa/penjaga saya tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan
tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya melepaskan tanggungan Politeknik Tuanku
Sultanah Bahiyah dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja
daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut.
Tarikh : (Tandatangan Pelajar)
Disahkan oleh : Disaksikan :
(Tandatangan Bapa / Ibu / Penjaga)** (Tandatangan saksi) *
Nama : Nama :
No. K/P :
Cop Jawatan dan Jabatan Saksi *
Tarikh : Tarikh :
* Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A (yang memiliki Ijazah) atau Pengetua Sekolah Kerajaan sahaja.
* Potong yang tidak berkenaan.
HEP 3
6
NO. PENDAFTARAN 1 6 1 3 F 1
KEBENARAN BAPA/IBU/PENJAGA UNTUK RAWATAN PEMBEDAHAN
Pengarah,
Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia.
Saya _________________________________________________________________ (Nama Bapa/Ibu/Penjaga)**
Nombor Kad Pengenalan : ______________________________ bapa/ibu/penjaga** kepada pelajar bernama :
_____________________________________________________________ yang ditawarkan pengajian/sedang
belajar di Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia, dengan ini memberi kuasa kepada tuan untuk
menandatangani kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor dan calon ini memerlukan rawatan bius
(anesthesia) atau/dan pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan.
Saya juga tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Kementerian Pengajian
Tinggi Malaysia sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut.
Dalam masa KECEMASAN, pihak tuan boleh menghubungi saya sepertimana maklumat berikut :-
a. Telefon rumah : -
b. Telefon pejabat : -
c. Telefon Bimbit : -
d. Telefon waris/jiran : -
e. Telefon Balai Polis / Ketua Kampung / Penggawa : -
Disahkan oleh : Disaksikan :
(Tandatangan Bapa / Ibu / Penjaga)** (Tandatangan saksi) *
Nama : Nama :
No. K/P :
Cop Jawatan dan Jabatan Saksi *
Tarikh : Tarikh :
* Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A (yang memiliki Ijazah) atau Pengetua Sekolah Kerajaan sahaja. ** Potong yang tidak berkenaan.
HEP 4
7
NO. PENDAFTARAN 1 6 1 3 F 1
AKU JANJI PELAJAR
Saya ___________________________________________________ No. Kad Pengenalan : ___________________
dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, kaedah-
kaedah, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Tuanku Sultanah
Bahiyah (Institusi), yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Tuanku
Sultanah Bahiyah. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:-
a) akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (tatatertib) 1976 (Akta 174), untuk tidak
menjadi ahli, atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan
sekerja atau mana-mana jua pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang lain, sama ada atau tidak ianya
ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang, sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi,
dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia, kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh
atau di bawah Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976, atau kecuali sebagaimana yang diluluskan
terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pendidikan;
b) akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak
menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan, simpati atau
bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan
atau simpati dengan mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram;
c) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-
kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :-
i) tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am, yang antara lain
termasuklah :-
tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan, kesentosaan dan
nama baik Institusi, mana-mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Institusi;
tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan
awam, akhlak, kesopanan atau tatatertib; dan
tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada
di dalam atau di luar kampus.
ii) peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, latihan amali, pakaian dan penampilan diri,
menduduki peperiksaan, sekatan mengenai penggunaan teks kuliah;
iii) peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan, penggunaan pembesar suara, panji-
panji dan plakad-plakad;
11
HEP 6 (i)
8
NO. PENDAFTARAN 1 6 1 3 F 1
iv) peruntukan berkenaan dengan penerbitan, pembahagian dan pengedaran dokumen-dokumen;
v) peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-
apa pekerjaan;
vi) peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum atau memliliki minuman keras, memiliki
bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan
vii) peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus, kawasan larangan dan kad pelajar.
d) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan
dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan
e) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang
dinyatakan dalam Kaedah-Kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976.
Saya dengan sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-
undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya
menurut peruntukan undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah
disingkirkan daripada Institusi.
________________________________
Tandatangan Pelajar Nama Pelajar :
Tarikh :
________________________________ Tandatangan dan Cop Jawatan Saksi * Nama Saksi :
Jawatan Saksi :
Tarikh :
* Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A (yang memiliki Ijazah) atau Pengetua Sekolah Kerajaan sahaja.
12
HEP 6 (ii)