Nama : ________________________________________________

Jawatan : ________________________________________________

Jabatan : ________________________________________________

Hospital Tuanku Ja’afar Seremban

Traikh : ________________________________________________

Tuan,

PERMOHONAN CUTI HAJI DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN 4 TAHUN 2984

Dengan segala hormatnya, sukacita saya memohon kelulusan untuk Cuti Haji. Saya mengaku bahawa saya tidak pernah mengambil Cuti Haji sebelum ini.

2. Butir-butir permohonan adalah seperti berikut:

a) Nama : _____________________________________________________________

b) Jawatan : _____________________________________________________________

c) Tarikh dilantik Perkhidmatan Kerajaaan : __________________________________________

d) Pejabat : _____________________________________________________________

e) Alamat Rumah : _____________________________________________________________

f) Perjalanan ke Mekah atas Urusan Tabung Haji / Persendirian . lain-lain :

___________________________________________________________________________(Salinan surat-surat perjalanan saya kemukakan)

g) Tempoh cuti yang dipohon adalah selama ___________ hari seperti berikut :

i. ______________ hari tempoh sebenar perjalanan dari Malaysia ke Mekah dan

kembali semula ke Malaysia seperti surat-surat perjalanan di para 2(f) di atas;

ii. ______________ hari sebelum bertolak dari rumah;

iii. ______________ hari selepas kembali semula ke rumah;

iv. ______________ hari perjalanan dari rumah ke ______________________________

(ke tempat berlepas ke Mekah misalnya Lapangan Terbang Subang)

Dan kembali semula ke rumah sejauh _____________ kilometer dengan menaiki :

____________________________________________________________________

v. ______________ hari tambahan khas yang diperlukan kerana sebab-sebab

____________________________________________________________________

Terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

.............................................