CURRUCULUM VITAEA. Biografi

Nama : I Gst Ngr Gunadi Sindhu P, dr. SpKJ(K)

Tempat /Tanggal Lahir : Negara, 09 Februari 1953

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat Asal : Kalisari Dharma 12/G6/20 Surabaya

Alamat Email : gunadispkj@yahoo.com

No. Tlp Kantor : 031-5501666-5501665

No. Tlp Pribadi : 08123273063

weblog :

B. SMF/Departemen/InstalasiSMF/Departemen/Instalasi : Kedokteran JiwaDivisi : NAPZASub Keahlian : -Jabatan : Ketua SMF/Dep. Kedokteran JiwaSertifikat GCP (Tahun) : 2016

C. Riwayat Pendidikan Formal

I. RIWAYAT PENDIDIKAN

No. Jenjang Jurusan Nama Asal Sekolah Kepala Sekolah /Dekan

STTB / IjasahNomor Tanggal

1. SD SD 1 Batuagung BaliIda Bagus KetutNgurah 423.7/896/SB

2. SLTP SMP Negara BaliI Gst Ngr RaiWiratha

108/PU/IX/C-I-3/II-A/69

20-11-1969

3. SLTASMA Negeri XIXJakarta

Drs. A Sufinella 007357 09-12-1972

4. D1 – D3

5. S1 Dokter Universitas Udayana Dr. Dirya Duarsa 489/K/83 27-09-1983

6.

S2 / Sp1(Prog. PendidikanDokter SpesialisPsikiatri)

FK Unair SurabayaProf.DR.dr. H.AskandarTjokroprawiro

2101/1998 27 -02- 1998

7.

D. Pelatihan dan Seminar

No.Nama Seminar

(sebagai Peserta &Pembicara)

Tempat /Penyelenggara

TanggalSeminar

Piagam/Surat Tugas/IjinNomor Tanggal

1.4th Annual International

Scientitif ConferenceBangalore India

13 – 14Januari 2014

2.The 3th Asian Congress on

Schizophrenia ResearchSanur Bali

14-16 Pebruari2015

3.Pendidikan Ilmiah Kedokteran

Berkelanjutan (PIKB) IIIFK Unair 16 Maret 2014

4.Seminar pada Pertemuan

Ilmiah NasionalPsikoneuroimunologi

PDSKJI, Hotel Lor InSolo

29-30 Maret2014

5.Firt International Conference

Bioethis and ProfessionalPractice

International MedicalUniversity (Bukit

Jalil Campus)8-9 Mei 2014

6. Konas 7 Skizofrenia Bandung28-29 Maret

2015

7.Konas I Seksi Religi

Spiritualitas dan PsikiatriPDSKJI (Pembicara)

Lombok11-12 Juni

2015

8.Konas I Seksi Religi

Spiritualitas dan PsikiatriPDSKJI (Peserta)

Lombok11-12 Juni

2015

9.Konas I Ansietas – Pembicara

Presentasi OralMedan

12-13 Maret2016

10. Konas I Ansietas – Peserta Medan12-13 Maret

2016

11.Konas II Psikiatri Konsultasi

LiaisonMedan

13-14 Maret2015

12.Seminar Humaniora “Dokter

Dipidana, Mitos atauRealitas?” - Pembicara

Fakultas KedokteranUnair

13 Juni 2016328/PKB/IDI-

WJ/2015

13.Ethics, Medical Law, and

Neuroscience in Psychiatry -SPEAKER

Fakultas KedokteranUnair

19-08-2016

14.Ethics, Medical Law, and

Neuroscience in Psychiatry -COMMITTEE

Fakultas KedokteranUnair

19-08-2016

15.Ethics, Medical Law, and

Neuroscience in Psychiatry –As PARTICIPANT

Fakultas KedokteranUnair

19-08-2016

16.Konas I Psikiatri Adiksi“Prescription Drugs Use,

Abuse or Addiction”Hotel Astria, Malang

11-12 Okt2016

17.

3th Bandung Training onPsychiatry Update (3th Top

UP) & 1th Bandung NationalAddiction Medicine Seminar

(1th B’NAMES)

Aston Promera HotelBandung

1Okt 2016

SITE ASSESSMENT FORM

Lampiran 1

SURVEI POPULASI PASIEN

SMF : ILMU KEDOKTERAN JIWATahun : 2016RUANG : POLI PSIKIATRI ANAK

10 Kasus Penyakit Terbanyak Jumlah PasienSetahun (2016)

Keterangan(missal Rawat Inap/RawatJalan) 2016

1 ADHD 519 Poli Psikiatri Anak (Day Care)2 Autisme masa kanak 511 Poli Psikiatri Anak (Day Care)3 Autisme tak Khas 665 Poli Psikiatri Anak (Day Care)4 Retardasi Mental 294 Poli Psikiatri Anak (Day Care)5 Gangguan Tingkah Laku 55 Poli Psikiatri Anak (Day Care)

6 Gangguan perkembangan berbahasaEksprosif 48 Poli Psikiatri Anak (Day Care)

7 Gangguan Mental Organik 182 Poli Psikiatri Anak (Day Care)8 Gangguan Emosi masa kanak 100 Poli Psikiatri Anak (Day Care)9 Asperger Syndrom 18 Poli Psikiatri Anak (Day Care)10 Lain-lain 96 Poli Psikiatri Anak (Day Care)

RUANG : SEJAHTERA & CLP

10 Kasus PenyakitTerbanyak

Jumlah PasienSetahun

Keterangan(missal Rawat Inap/Rawat Jalan)

1. 1Skizofrenia 102 R. Sejahtera & CLP2. 2Skizoafektif 26 R. Sejahtera & CLP3. 3Depresi Sedang 27 R. Sejahtera & CLP

4. 4Gangguan CemasMenyeluruh

5. 5Gangguan Penyesuaian

6. 6Gangguan AfektifBipolar 30 R. Sejahtera & CLP

7. 7Gangguan Tidur

8. 8Gangguan MentalPenyalahgunaan Zat 51 R. Sejahtera & CLP

9. 9Gangguan MentalOrganik 1 R. Sejahtera & CLP

10. 10Demensia 7 R. Sejahtera & CLP

RUANG : POLI JIWA LANTAI 3

10 Kasus Penyakit Terbanyak Jumlah PasienSetahun (2016)

Keterangan(missal Rawat Inap/RawatJalan) 2016

1 ADHD 2804 Poli Jiwa Lt. 32 Autisme masa kanak 468 Poli Jiwa Lt. 33 Autisme tak Khas 376 Poli Jiwa Lt. 3)4 Retardasi Mental 197 Poli Jiwa Lt. 35 Gangguan Tingkah Laku 82 Poli Jiwa Lt. 3)

6 Gangguan perkembangan berbahasaEksprosif 283 Poli Jiwa Lt. 3

7 Gangguan Mental Organik 98 Poli Jiwa Lt. 38 Gangguan Emosi masa kanak 128 Poli Jiwa Lt. 39 Asperger Syndrom 688 Poli Jiwa Lt. 3)10 Lain-lain 79 Poli Jiwa Lt. 3

SITE ASSESSMENT FORM

Lampiran 2

SURVEI DOKTER YANG BERMINAT PARTISIPASI DALAM UJI KLINIK OBAT

SMF : ILMU KEDOKTERAN JIWATahun : 2016

Nama Lengkap & Gelar No. HP / Email

Indikasi / Kasus(boleh lebih dari

satu)

Keterangan(bilapernah

pengalaman Uji Kliniksebutkan

Indikasi/kasusunya

1.I Gst Ngr GunadiSindhu Putra, dr.

SpKJ(K)

08123273063gunadispkj@yahoo.com

- Benosodia zepin- Psikostimulansia

2.

FASILITAS ALAT KESEHATAN NON KESEHATANSMF KEDOKTERAN JIWA

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

A. ALAT KESEHATAN

N0 NAMA ALATKESEHATAN

MEREK ALATKESEHATAN

JUMLAHBERFUNGSI

YA TIDAK1 Tensimeter

2 Termometer

3 Hammer reflex

4 Flash light

5 ECT

6 Tabung Oksigen

7 Ambubag / Emerjensi

8 Timbangan Badan

9 Kursi Roda

B. ALAT NON KESEHATAN

N0 NAMA ALATKESEHATAN

MEREK ALATKESEHATAN

JUMLAHBERFUNGSI

YA TIDAK1 MMPI – A, MMPI - 2 2

2 Neurocognitif Test 1

3 MCMI 1

4 BACS 1

BIODATA

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. NIP BaruNIP Lama

::

195530209 198312 1 001140151420

b. Nama : I Gst Ngr Gunadi Sindhu P, dr. SpKJ(K)c. Tempat Lahir

Tanggal Lahir::

Negara09 Februari 1953

d. Agama : Islame. Pangkat Terakhir

TMT Pangkat Terakhir::

IV/c (Dokter Pendidik Klinis Madya)01-10-2013

f. Pendidikan TerakhirTingkat PendidikanFakultas / JurusanSekolah / UniversitasTahun Lulus

::::

SD/SLTP/SLTA/D1/D2/D3/D4-S1/Sp-2/S3Kedokteran /Ilmu Kedokteran JiwaUniversitas UdayanaTahun 1983

g. Jabatan Terakhir : Dokter Pendidik Klinis Madyah. Alamat Rumah

RT / RW.ProvinsiKabupatenKecamatanDesa

::::::

J Kalisari Dharma 12/G6/20 Surabaya-Jawa TimurSurabaya- Kode Pos: --

i. Unit Kerja : SMF/Dept Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Dr.Soetomo Surabaya

j. No. Karpeg : C 0768122 No. Taspen : 140151420k. No. Karis / Karsu : - No. Askes : 0000100482568

II. RIWAYAT KEPANGKATAN

No.Pangkat / Gol.

RuangTMT

PangkatSurat Keputusan Pejabat Yang

MenetapkanNomor Tanggal

1. Penata Muda – III / a 01-12-198325415/B Pers/ 1232/PNN/1985

13-06-1985KaBiro KepegDEPRES

2.Penata Muda Tk. I –III / b

01—04-1987 00393/KEP/A 48/87/14 11-02-1987

Ka. BadanAdministrasiKepegawaianNegara

3. Penata – III / c 01-04-1991 22001814/Kep/14/91 01-03-1991

Ka. BadanAdministrasiKepegawaianNegara

4. Penata Tk. I – III / d 01-04-1997 KP.04.01.2.3.9742 29-04-1997Ka. BiroKepegawaian

5. Pembina – IV / a 01-10-2005 823.4/1601/042/2005 29-09-2005 Gub. Jatim6. Pembina Tk. I – IV / b 01-04-2011 823.4/911/212/2011 30-3-2011 Gub. Jatim

7.Pembina UtamaMuda-IV/c

01-10-2013 102/K TAHUN 2013 04-12-2013 Presiden RI

8.9.10.

III. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL

No. Jabatan / TMT Surat Keputusan Pejabat YangMenetapkanNomor Tanggal

1.Staf Bagian Psikiatri, SeksiNAPZA, RSU Dr. Soetomo/FK Unair

KARO KEPEGDEPKES RI

2.

Psikiater Poli PTRM(Program Terapi RumatanMethadon) RSUD DrSoetomo

3.Sektap BNP (BadanNarkotika Prop.) Jawa Timur

Surat Tugas dariWa.Dir. PelayananMedik RSUD DrSoetomo

4.Anggota Sat gas T & R BNP(Badan Narkotika Prop Jatim)

SK Ketua UmumPNP Jatim.

5.Anggota Satgas T & R BNK(Badan Narkotika KotaSurabaya)

SK Wali KotaSurabaya

6.Anggota Kelompok KerjaKPA Prop. Jatim

SK Wa.Gub

7.

Psikiater pada PantiRehabilitasi Narkoba PamardiSiwi Teratai /One Stop Center(OSC) Surabaya

1. SK KepalaDinas SosialPropinsiJatim)

8. Ketua Yayasan Bina Hati

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

No. Jenjang Jurusan Nama Asal Sekolah Kepala Sekolah /Dekan

STTB / IjasahNomor Tanggal

A.SD SD 1 Batuagung BaliIda Bagus KetutNgurah 423.7/896/SB

B.SLTP SMP Negara BaliI Gst Ngr RaiWiratha

108/PU/IX/C-I-3/II-A/69

20-11-1969

C.SLTASMA Negeri XIXJakarta

Drs. A Sufinella 007357 09-12-1972

D.D1 – D3E.S1 Dokter Universitas Udayana Dr. Dirya Duarsa 489/K/83 27-09-1983

F.

S2 / Sp1(Prog. PendidikanDokter SpesialisPsikiatri)

FK Unair SurabayaProf.DR.dr. H.AskandarTjokroprawiro

2101/1998 27 -02- 1998

G.S3H.

VII. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No. Nama DiklatTempat /

Penyelenggara

Angkatan/TanggalDiklat

PiagamNomor Tanggal

1. 1Pelatihan Teknis MedisPenanggulanganPenyalahgunaan NAPZA

Bali DepKes.

2. Temu Pakar PenyusunanModul PelatihanInstruktur PenyuluhNarkoba

Jakarta (BNN) 17-19 April2005

3. Pelatihan P4GN(Pencegahan,PemberantasanPenyahgunaan danPeredaran GelapNarkoba

Jakarta (BNN 17-21 Juli2006

4. Pelatihan Dosen danPegawai InstansiPemerintah sebagaiPenyuluh Narkoba

Jakarta (BNN) 17-21 Juli2007

5.

6.