7/25/2019 IC Anastesi

1/1

RSU. BUDI AGUNG

PERSETUJUAN TINDAKAN

MEDIK ANESTESI

Nama : Ny.DN

Umur : 27 Th

Lk/Pr : Perempuan

No.RM : 123456

Ruang : !

e"a# : $$PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ANESTESI

%ang &er'an(a 'angan () &a*ah )n) :

Nama : Tn.+

Umur/,en)# e"am)n : 3- 'ahunLak)"ak) / Perempuan

No.TP/+$M/Pa#por' : 123456

0"ama' : ,". Tom&o"o'u'u No. 1- Pa"u

Un'uk : D)r) +en()r) $#'r) +uam)

0nak rang Tua La)nnya

Nama Pa#)en : Ny. DN

Umur/,en)# e"am)n : 27 'ahunLak)"ak) / Perempuan

0"ama' : ,". Tom&o"o'u'u No. 1- Pa"u

Ruangan : !

No. Rekam Me()# : 123456

T)n(akan ane#'e#)# a(a"ah ')n(akan me()k (engan mem&er)kan o&a' ane#'e#) un'uk

mengh)"angkan ra#a nyer) () &ag)an 'er'en'u 'u&uh a'au #eara menye"uruh (apa'mem&ua' orang 'er')(ur / ')(ak #a(ar #eh)ngga pa#)en (apa' ()opera#) / ()per)k#a 'anpa

ra#a 'aku' ema# a'aupun nyer).

+eper') ')n(akan me()k "a)nnya maka ')n(akan me()k ane#'e#) uga (apa'men)m&u"kan komp")ka#) yang ')(ak ())ng)nkan. Namun (em)k)an komp")ka#)

'er#e&u' (apa' ()m)n)ma"kan (engan per#)apan ane#'e#) yang #ek#ama ()"ak#anakan

o"eh (ok'er ah") (an ()(ukung o"eh a#)")'a# (an pera"a'an yang memenuh) #'an(arproe#) &aku. +aya menye'uu) un'uk ()"akukan ')n(akan me() ane#'e#) #e&aga)

&ag)an (ar) upaya 'erap)/()agno#') pa(a penyak)' yang ()(er)'a pa#)en.

Pene"a#an )n) ()&er)kan (a"am &aha#a yang ()menger') o"eh pa#)en / ke"uarga.

Pa"u 12 De#em&er 2-15

(r.+pe#)a")# Tn.+

Nama Dok'er Nama Terang

+ak#) (ar) Rumah +ak)'

Pera*a' / !)(an

!)(.De#) Ny.M +ak#) $ (ar) R+ +ak#) $$