Identitas Pasien

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Tanggal dan Jam masuk :

No rekam medis :

Yang memeriksa :

Anamnesis

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat pemeriksaan kehamilan :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat pengobatan :

Riwayat perkawinan :

Riwayat haid :

Tanggal perkiraan persalinan :

Riwayat Persalinan

Gravida ( ), Aterm ( ), Prematur ( ), Abortus ( ), Anak hidup ( ), SC ( )

No Tempat bersalin

Penolong Tahun Aterm Jenis persalinan

Penyulit Anak

JK BB Keadaan

Riwayat alergi :

Riwayat operasi :

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda Vital :

TD : Nadi:

Suhu : RR :

BB : TB :

Status Generalis :

Kepala :

Mata :

Konjungtiva :

Sklera :

Jantung :

Paru-paru :

Ekstremitas atas :

Ekstremitas bawah :

Status Obstetri

Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi :

Palpasi :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

DJJ:

Diagnosis

Ibu:

Bayi :

Rencana Tindakan :

Kemajuan Persalinan :

Lama Persalinan :

Pemantauan Kala IV

Jam ke Waktu TD(mmHg) Nadi Suhu TFU Kontraksi

Resume :

Catatan Perkembangan penyakit

Tanggal/jam

S :

O :

A :

P :

Tanggal/jam

S :

O :

A :

P :

Tanggal/jam

S :

O :

A :

P :