LAMPIRAN 'C'

JPA(L)LDP 18/96

BAHAGIAN LATIHAN

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM

GambarPERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS DALAM PERKHIDMATAN

ARAHAN:1. Lengkapkan borang dengan jelas, sila rujuk panduan

kod di mana berkaitan.2. Perlu diisi dalam OVA (2) ..llnan.3. Senarai tugasperlu disertakan.

A. BUTIR-BUTIR DIRI

I I IIIII I I I I I I I I tit I I I

I I IIIII.-[::I~-II II I

I I I II I I. I I 4. Tarikh Lahir I I I I I I [::1:J(Han) (Bulan) (Tahun)

NamaPenuh

[1

No KPTI?

No KIP3.

Negeri Lahir I I I (rujuk panduan kod)

D l - lelaki P - Perempl

D I - Islam l - lain-lain

;)

"? Jantina P - Perempuan

Agama9

11. Orang yang boleh dihubungi semasa k~emasanNama: Alamat

No. Telefon

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANGB.12. Klasifikasi

Perkhidmatan(rujuk panduan kod) 18. Kementerian

r:::J:J19. Jabatan13. Skim

Perkhidmatan

I I I I I iI I I I I(rujuk panduan kod)

I I I I I114. Gred Jawatan

20. Jenis Agensi D (rujuk panduan kod)

T C:I:JPO 21. AlamatTe~t Bertugas15. Tanggagaji

16. Tarikh LantikanI I I

(Hari)I I I(Bulan)

I I I I I(Tahun)

17. T arikh Oisahkan *

I I I(Han)

I I I(Bulan)

I I I I I(Tahun)

22. Te/efon (a) Pej(b) Rumah

No. Fax

23. Lantikan pertama ke PERKHIDMATAN KERAJAAN jika lain dari 13

(a) Skim Perkhidmatan:

(b) Tarikh Lantikan: I I I(Han)

I I I(Bulan)

I I I I I(Tahun)

SUa nyatakan sebabnyajika belum disahkan ~'Ila lCosonglCan mana ber"Gltan

v. BUTIR.BUTIR AKADEMIK~4.Kelayakan: Bidana & Institusi/Universiti Kelas/CGPA Tahun

(a) Sijil

(b) Diploma

(c) ljazah Pertama

(d) Ph.D/Sarjana/Dip.Lepasan ljazah

BUTIR.BUTIR KURSUS YANG DIPOHOND.

25 Nama I\ursus

26. Peringkat Kursus

~7 Nama Institusi

28. Ten1)at/Negara

bulan)J..29. Tarikh/Te"1>Oh Kursus

30. Penganjur

KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI/BIASISWA YANG PERNAH DITERIMAE.

131 Kursus yang pemah diikuti dalam tempoh 2 tahun yang lepas

( Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi )

Temoohn-arikhAniuran Tem~atNama Kursus

Biasiswa yang pernah diterima32

Kursus Yana Diikuti Temooh KontrakPe~ja TarikhfTemDOh Biasiswa

peNGAKUAN PEMOHON ( potong ,ang tidak berkaHan )- -iF.

[33 (a) Saya telah/belum mengisytiharkan harts

(b) Saya mengaku bahawa serous keterangan di etas adalah benar.Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar, JPA berhakmembatalkan permohonan atau Hadiah Latihan ini.

TarikhT andatangan p~

IG. -pEjiAKUANi"""KETUA~TAN Cpo-tong--yanjg tidak berkaitan )

(a) SOKONGAN~ Disokong I T~k Disokong

(b) TINDAKAN TATATERTIB Ada/TIada

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oIehIJrtall1h benar

Tarikt:-

T andatangan Ketua Jabatan)

Nama

Jawatan

Cop Rasmi Jabatan

H..- -

UNTUK KEGUNAAN JPA (BAHAGIAN LATIHAN)

I I I I

r::J:J36. Tahun Penajaan I I I I I

39. Negara 1 II I I

37. Bit I I I I I

Negara 2 I I I I( jika 8da )

IProgram LDP

IPeringkat Pengajian

Nama KUfSUS

IBidang:I I I I I I

Iinstitusi:

II I I I I I I

I I I( Bulan)

I I I I I(Tahun'

TarikhKursus 44orn

( Bulan)I I I(Hari)

TAMATI I I

(Hari)

I I I( Bulan)

I I I I I

(Tahun)

IPenganjurI I I I

L_LJ[Janis Cuti Balajar I Hadiah Latihan 47. Tempoh Kontrak( jika ada )

II I ( dalam tahun )

[~::JISurat Kelulusan

PANDUAN KOD

BUIIR-BUTIR PERKHIDMATAN §KARANGB.BUT1R-BunR DIRIA.

12. ~aSI Perkt~(J')Negerl Lair5

ABCDEFGJKLMNQRSUWPT

01 Johor02 Kedah03 KekJntan04 Melcj(a~ Negert ~n06 Paha')g07 Perak08 PefI~~ PI.bJ ~ng1 0 $ela"\gOr11 T erenggCJ')12 ~kJyah Pefsekutuan1 3 &X>oh14 Sarawak15 L~n16 W.P. Labuan

Penga~nBakat don SenSansPendk:lkanEkOrlOJnSlstern MaklumatPertankJnKejllUt~aanKeseIanatan don Pertahanan A warn

PerundanganT adb~ don ~lomallkPentoobi'an don PerTbarQlnanPenyeldkan don Pembaf"OJnanMa~r /Separuh Mahlr /TId~ MahirSoSdPenbatan don KestlatanKewanganPollsTentera8, Keturunan

14. Gred Jawatm

IDls111Contoh: DSI =

20. Jer-e Ager8

0 1 Metayu02 Gina03 India04 Orong AsI Seme~Uf'G07 Kadazan Kawekan/Dllsl.-)08 MurutrR BcVaU. llanau10 ldn-kjn &.n4:>utefa ScDd)13 MeIa'Iau14 lban15 BldaY\i'l16 ldn-k:in 8u'n~efa Saa~k17 ldn-kjn

1 ~an Awom Perseku1uan2 Perktidmatan A warn Negeri3 Badm Berkanun Persekutuan4 Badm Befkarun Neger15 Per'oJCBJ T empatan6 Syal1kat Kepen1lngcrl Kerajaan7 SWasta

10. Kecocatcrl

ABCDEFGH

J

ButaButa WamaMer)dQngar dengcn alat bmtuanPek<:*Bm..J

GagapCacat Kakl

CacatT~L~hKecacatanLan