Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd BORANG ...

1

Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd Unit 5, 6 & 7 Bangunan Suria, Kiulap Bandar Seri Begawan BE1518 P.O. Box 2526 BSB General Post Office Bandar Seri Begawan BS8675 Negara Brunei Darussalam 222-2232, 222-3004

BORANG TUNTUTAN PERJALANAN KEMBARA KEMBARA TRAVEL CLAIM FORM

No. Sijil / Polisi

Certificate/ Policy No. :

PERINGATAN :

Peserta hendaklah memberi maklumat-maklumat dengan betul dan

sepenuhnya.

Insurans Islam TAIB General Takaful Sdb Bhd boleh menolak mana-mana

tuntutan jika borang ini di isi dengan lengkap dan sempurna.

Penerimaan borang ini bukanlah bererti dengan sendirinya tanggungan

diakui oleh pihak Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd.

REMINDER :

Participant must provide true and correct information.

Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd reserves the rights to repudiate

the claim if this form is not filled with full and clear information.

This form is not to be taken as an admission of liability by Insurans Islam TAIB

General Takaful Sdn Bhd.

Dokumen-Dokumen Yang diperlukan : Documents required

Sijil Asal Insurans Original Certificate of Insurance

Salinan Jadual Perjalanan Copy of actual travel itinerary of Trip

Salinan polisi insurans awda yang lain Copies of your other insurance policy Pengesahan invois tempahan, keratan tiket penerbangan/pas

tempahan dari pengendali pelancongan Tour Operators Confirmation of booking invoices, Airline ticket counterfoil(s)/ Booking Pass(es)

BUTIR-BUTIR TUNTUTAN

PARTICULARS OF CLAIM

1 Nama Diinsuranskan : Name of Insured

2 Gelaran : Title

Awang Dayang Tuan Mr

Puan Mrs

Lain-lain :

Others

3 No. Pendaftaran Perniagaan : Business Registration No.

Jenis Perniagaan : Type of Business

4 Pekerjaan : Occupation

5 Taraf Perkahwinan : Marital Status

Bujang Single

Berkahwin Married

Bercerai Divorced

Balu Widow

6 No. Kad Pengenalan : NRIC No.

Warna : Colour

Kuning Yellow

Ungu Purple

Hijau Green

7 Nama Pihak Diinsuranskan : Name of Insured Person

8 Alamat Surat Menyurat : Correspondence Address

Rumah Residence

Pejabat Office

Poskod : Post Code

9 No. Telefon:- Phone No.

Rumah : House

Pejabat : Office

Faks : Fax

Bimbit : Mobile

Orang yang Dihubungi : Contact Person

E-Mel : E-Mail

10 Keterangan kejadian bagi kerugian atau kecederaan atau penyakit : Description of the incident of loss or injury or illness

2

11 Adakah awda mempunyai sijil perlindungan yang lain berkenaan dengan kejadian ini? Are you any other insurance policies in force covering you in respect of this event?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Ya’ sila beri butir-butir Syarikat Insurans seperti berikut :- If ‘Yes’ please provide the Insurance Company details as follows

Nama Syarikat : Company Name

Alamat : Address

Tarikh tempahan untuk perjalanan : Date of booking for travel arrangements

Tarikh Berlepas : Date of Departure

Tarikh Ketibaan : Date of Return

PERUBATAN & PERBELANJAAN LAIN / PEMINDAHAN PERUBATAN KECEMASAN / ELAUN HOSPITAL / PERBELANJAAN PENGHANTARAN PULANG

MEDICAL & OTHER EXPENSES / EMERGENCY MEDICAL EVACUATION / HOSPITAL ALLOWANCE / REPATRIATION EXPENSES


Laporan Perubatan menunjukkan butir kecederaan Medical Report showing nature of injury

Jika kemudahan hospital hendak dituntut, surat mengesahkan tarikh kemasukkan dan di keluarkan wad hendaklah disertakan. If hospital benefit is claimed, a letter confirming the date of admittance and the date of discharge from hospital is required.

Bil-bil/Resit perubatan yang asal untuk jumlah tuntutan sepenuhnya Original Medical Bills/Receipts for the full amount of the claim

Sijil Kematian dan Pengebumian / Pembakaran Mayat (Jika kematian berlaku) Death Certificate and Burial / Cremation Permit (If death occurred)

Sila tandakan bagi yang berkenaan : Please tick accordingly

Perubatan dan perbelanjaan lain Medical and other Expenses

Elaun Hospital Hospital Allowance

Pemindahan Perubatan Kecemasan Emergency Medical Evacuation

Perbelanjaan Penghantaran Pulang Repatriation Expenses

1 Nama Pihak Menuntut : Name of Claimant

2 Tarikh Kemalangan/Permulaan penyakit : Date of Accident/onset of illness

Tempat kemalangan/Permulaan Penyakit : Place of Accident/onset of illness

3 Sifat dan punca kemalangan / penyakit : Nature and cause of accident / illness

4 Tempoh di hospital : Period in hospital

Dari From

Date Month Year Hingga To

Date Month Year

- - - -

5 Nama Syarikat yang melindungi :- Details of other Insurance Company covering your medical expense(s)

Tarikh Kemalangan/Permulaan penyakit : Date of Accident/onset of illness

Tempat kemalangan/Permulaan Penyakit : Place of Accident/onset of illness

No. Rujukan Polisi : Policy Reference No.

3

6 Butir-butir perbelanjaan : Expense(s) details

Sifat perbelanjaan Nature of expenditure

Dibayar kepada/Yang dibayar To whom paid/payable

Jumlah (Nyatakan mata wang jika bukan B$)

Amount (State currency if not B$)

Nyatakan jika bil belum dibayar Indicate if any bill is unpaid

4

SIJIL PERUBATAN

MEDICAL CERTIFICATE Sijil ini hendaklah dilengkapkan bagi pihak menuntut oleh doctor lazim pihak menuntut. This certificate is to be furnished at the claimant’s expenses and must be completed by the claimant’s usual doctor.

1 Nama Pesakit : Patient’s Name

2 Tarikh Lahir : Date of Birth

Jantina : Gender

Lelaki Male

Perempuan Female

3 No. Kad Pengenalan : NRIC No.

Warna : Colour

Kuning Yellow

Ungu Purple

Hijau Green

4 Adakah awda doctor lazim pesakit ini? Are you this patient’s usual doctor?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Ya’ berapa lama? If ‘Yes’ for how long?

:

5 Sila jelaskan :- Please describe

a) Kecederaan akibat kemalangan :

Accidental injuries

b) Punca kematian :

Cause of death

c) Penyakit pesakit :

Illness of patient

6 Negara dimana rawatan dilakukan : Country where the treatment was taken

7 Tarikh rawatan perubatan di ambil buat kali pertama : Date medical treatment first sought for this condition

8 Sejarah penyakit atau keadaan yang berkaitan dengan tarikh rawatan. Jika tiada, sila nyatakan demikian. : History of this condition or any other relevant conditions with date(s) of treatment. If none, please state so.

9 Sila berikan keterangan lengkap mengenai gejala/masalah kesihatan yang memerlukan rawatan : Please provide full details of the symptoms/medical conditions requiring treatments

10 Nyatakan tarikh pesakit mula menunjukkan gejala tersebut : On what date did the patient first present these symptoms to you

11 Nyatakan tarikh gejala kelihatan dengan jelas pada pesakit : On what date would the first onset of symptoms have been apparent to the patient

12 Adakah pesakit pernah mengalami penyakit yang sama sebelum ini? Has the patient suffered from this condition previously?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Ya’ sila nyatakan tarikh : If ‘Yes’ please state the date

13 Adakah awda maklum mengenai apa-apa rawatan yang diberikan disebabkan penyakit ini atau yang berkaitan dengannya? Are you aware of any treatment given for this or any related illness in the past?

Ya Yes

Tidak No

14 Adakah ia berkemungkinan berlaku semula? Is it likely to re-occur?

Ya Yes

Tidak No

15 Adakah ia memerlukan pemulihan? Does it need rehabilitation?

Ya Yes

Tidak No

16 Adakah ia kekal? Is it permanent?

Ya Yes

Tidak No

17 Adakah ia memerlukan pemantauan jangka panjang, nasihat, pemeriksaan, ujian? Does it need long term monitoring, consultations, checkups, examinations or tests?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Ya’ sila terangkan : If ‘Yes’ please provide details

5

18 Sila berikan nama dan alamat doctor yang telah merawat pesakit sebelum ini atau yang merujuk pesakit kepada awda :- Please provide name and address of the doctor(s) who had previously treated the patient or referred patient to you :-

Nama : Name

Alamat : Address

19 Pada pendapat awda berapa lamakah pesakit tidak dapat melaksanakan tugas/pekerjaan/tugas/pekerjaan : State how long in your opinion the patient will be disabled to perform his/her normal duty/occupation/business

Keseluruhan : Totally

Sebahagiannya : Partially

Sekiranya pesakit hilang upaya kekal seperti yang dinyatakan dalam laporan perubatan sila nyatakan di antara 0-100 peratus berkaitan dengan bahagian yang terbabit yang dialami oleh pesakit pada waktu tersebut : Should it be a permanent disablement as per medical report, please state in between 0-100 percent pertaining to the affected area suffered by patient at this point in time.

20 Adakah keadaan pesakit disebabkan oleh perkara-perkara berikut : Was the condition of the patient due to the following?

Ya Yes

Tidak No

a. Kejanggalan kongenital atau kecacatan genetic sejak lahir

Congenital anomaly or genetic defects present at birth

b. Kajian dan rawatan ganguan tidur

Study and treatment of sleeping disorder

c. Rawatan Pergigian

Dental Treatment

d. Penyakit disebarkan secara seksual, HIV atau AIDS

Sexually transmitted disease, HIV infection or AIDS

e. Pemeriksaan rutin, vaksinasi atau untuk tujuan imunisasi

Routine screening, vaccination or immunization purpose

f. Ganguan fungsi , kemurungan atau ganguan mental

Functional disorder, depression or mental disorder

g. Ketagihan Arak

Alcoholism

h. Ketagihan Dadah

Drug Addiction

i. Pembedahan kosmetik atau plastik

Cosmetic or plastic surgery

j. Kehamilan, melahirkan anak, keguguran, mengugurkan kandungan

Pregnancy, child birth, miscarriage, abortion

k. Kecederaan diri sendiri dengan sengaja

Self-inflicted injuries

Jika awda menjawab ‘Ya’ kepada mana-mana soalan di atas, sila beri keterangan lanjut : If you have answered ‘Yes’ to any of the above, please provide further details

6

21 Jika awda telah merawat pesakit ini sebelum percutiannya, adakah dia sihat untuk membuat perjalanan pada tarikh tempahan ? If you were treating this patient prior to the holiday, was he/she fit to travel at a date of booking?

Ya Yes

Tidak No

Tidak Berkenaan Not Applicable

Tarikh Tempahan : Date of Booking

Nama Doktor : Doctor’s Name

Kelayakan : Qualification

Alamat Klinik : Clinic Address

Tarikh : Date

Tandatangan Doktor

Doctor’s Signature

Berkenaan untuk rawatan pergigian sahaja. Applicable to dental treatment only.

Sila sertakan semua document yang diperlukan berikut berkaitan dengan tuntutan awda : Please provide all the following required documents relating to your claim

Bil-bil/Resit perubatan yang asal Original medical bills and receipts

Tiket pelepasan Discharge ticket

Laporan perubatan yang asal Original medical report

22 Adakah pesakit mengalami sakit gigi secara tiba-tiba pada masa beliau melawat untuk rawatan itu? Was the patient suffering from sudden dental pain at the time he/she visited you for the treatment?

Ya Yes

Tidak No

23 Tarikh mula mendapatkan konsultasi pergigian : Date of first dental consultation

24 Sila nyatakan maklumat tambahan bagi kegunaan syarikat untuk menilai tuntutan tersebut : Please provide any other additional information for the company to assess the claim

7

KEMALANGAN DIRI / HILANG UPAYA KEKAL

PERSONAL ACCIDENT / PERMANENT TOTAL DISABLEMENT


Laporan Perubatan (Hilang upaya kekal) Medical Report (Permanent Total Disablement)

Sijil Kematian dan Pengebumian / Pembakaran Mayat (Jika kematian berlaku) Death Certificate and Burial / Cremation Permit (If death occurred)

Surat Pengesahan Wasiat atau Surat Pemantauan Letter of Probate or Letter of Administration Laporan Polis (jika berkaitan dengan kes kemalangan)

Police Report (for accident-related cases)

Bil-bil perubatan dan resit asal yang terperinci Itemised original medical bills and receipts

Jika manfaat hospital dituntut, sila sertakan pengesahan hospital mengenai tarikh kemasukan dan keluar hospital If hospital benefits is claimed, please provide a confirmation from hospital on admission and discharge dates

1 Tarikh Kemalangan : Date of Accident

Tempat kemalangan : Place of Accident

2 Nyatakan punca kemalangan dan kecederaan : State cause of accident and nature of injury

3 Sila berikan maklumat pihak yang menyaksikan kemalangan :- Please provide the details of any person(s) who had witnesses the accident:-

Nama : Name

Alamat : Address

4 Jenis kecederaan/penyakit : Type of injury/illness

5 Nama doctor yang merawat : Name of attending physician

6 Alamat institusi perubatan berdaftar di mana awda di rawat : Address of registered medical institution that you were admitted

7 Jika orang yang diinsuranskan dirawat dihospital, sila nyatakan:- If the insured person was admitted to the hospital, please state:-

Tarikh kemasukan : Date of admission

Waktu kemasukan : Time of admission

AM PM

Tarikh keluar : Date of discharge

Waktu keluar : Time of admission

AM PM

8 Adakah awda pernah mengalami penyakit ini atau keadaan yang serupa atau berulang dari penyakit/kecederaan terdahulu? Have you ever suffered from this illness or a similar condition or a recurrence of a previous illness or injury?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Ya’ sila terangkan : If ‘Yes’ please specify

Tarikh mula mendapatkan konsultasi perubatan/pergigian : Date of first medical/dental consultation

8

KEHILANGAN SIMPANAN / PEMBATALAN / PEMENDEKAN / GANGGUAN PERJALANAN

LOSS OF DEPOSIT/CANCELLATION/CURTAILMENT/TRAVEL INCONVENIENCE


Pembatalan Cancellation

Surat doctor (Jika disebabkan penyakit/kecederaan sendiri) Doctor’s Letter (If due to own illness/injury)

Sijil Kematian atau makluman bertulis doctor (Jika disebabkan kematian/penyakit/kecederaan ahli keluarga terdekat). Death Certificate or doctor’s written advice (If due to immediate family member death/illness/injury).

Dokumen mengesahkan talian perhubungan (Jika pembatalan disebabkan kematian/penyakit/kecederaan ahli keluarga terdekat) Documents confirming relationship (If cancellation was due to immediate family member death/illness/injury)

Pembatalan invois asal daripada ejen pelancongan yang menyatakan jumlah bayaran balik. Original cancellation invoice from Travel Agent stating the amount of refund (If there is no refund, please provide the original air ticket(s) for record).

Pemendekan Perjalanan Curtailment

Surat asal daripada ejen pelancongan yang menyatakan jumlah bayaran balik. Original letter from Travel Agent stating the amount of refund.

Makluman bertulis atau sijil daripada doctor yang merawat diluar negara mengesahkan keperluan kepulangan awda atau sahabat awda ke Brunei Darussalam adalah diperlukan (Jika kerana sakit sendiri atau sahabat perjalanan). Written advice or certificate from the treating doctor overseas confirming the advice for you or your companion’s return to Brunei Darussalam is required (If due to own illness or that of travelling companion).

Sijil Kematian atau makluman bertulis doctor (Jika disebabkan kematian/penyakit/kecederaan ahli keluarga terdekat). Death certificate or doctor’s written advice (If due to immediate family member’s death/illness injury).

Dokumen mengesahkan talian perhubungan (Jika pemendekkan disebabkan kematian/penyakit/kecederaan ahli keluarga terdekat). Documents confirming relationship (If curtailment was due to immediate family member’s death/illness/injury).

Penangguhan Perjalanan / Tersalah Komunikasi Penerbangan / Penerbangan Terlebih Tempahan / Rampasan Travel Delay / Missed Flight Connection / Overbooked Flight / Hijack

Pengesahan bertulis dari pengendali syarikat penerbangan, kapal laut, atau kereta api yang menyatakan sebab bagi penangguhan berlepas dan tempoh penangguhan dalam kiraan jam. Written confirmation from operators of the airline, sea vessel or train stating the reason for departure delay and the duration of delay in number of hours

Resit asal untuk perbelanjaan makanan, penginapan atau perbelanjaan hidangan ringan yang ditanggung jika tidak diperuntukkan atau dibayar oleh syarikat penerbangan atau mana-mana pihak ketiga. Original receipt for meals, accommodations or refreshment expenses incurred if not provided for or compensated by the carrier or any third party.

Sila tandakan bagi yang berkenaan : Please tick accordingly

Pembatalan Cancellation

Pemendekan Perjalanan Curtailment

Penangguhan Perjalanan Travel Delay

Terlepas Penerbangan Sambungan Missed Flight Connection

Penerbangan Terlebih Tempahan Overbooked Flight

Rampasan Hijacking

1 Nama-nama menuntut : Full name of all claimants

2 Nyatakan sebab-sebab Pembatalan / Penangguhan Perjalanan / Terlepas Penerbangan Sambungan / Rampasan : Reasons for Cancellation / Curtailment / Travel Delay / Missed Flight Connection / Overbooked Flight / Hijacking

3 Nama pihak yang sakit atau cedera : Name of sick or injured person

4 Jenis penyakit atau kecederaan : Nature of illness or injury

5 Hubungan dengan yang diinsuranskan : Relationship to Insured

Tempoh Penangguhan : Period of Delay

6 Tempoh Rampasan (Jika berkenaan ) : Period of Hijack (If applicable)

Jumlah Dituntut : Amount Claimed

9

Maklumat Penerbangan Asal Original flight details

7 Tarikh tempahan perjalanan asal : Date your trip was originally booked

8 Tarikh Penerbangan : Date of Scheduled Flight

Waktu Penerbangan : Flight Time

9 Tempat berlepas : Place of Departure

Masa Ketibaan : Arrival Time

10 Nama Syarikat Penerbangan : Name of Airline

No. Penerbangan : Flight No.

Maklumat Perubahan Penerbangan Original flight details

11 Tarikh Penerbangan : Date of Scheduled Flight

Waktu Penerbangan : Flight Time

12 Tempat kembali : Place of Return




14 Tarikh Pembatalan Perjalanan : Date of travel cancellation

15 Jika pembatalan/pemendekan perjalanan awda adalah disebabkan okeh perubatan, sila nyatakan : If your trip cancellation/curtailment was due to a medical reason, please specify

16 Tarikh dan keterangan kejadian yang menyebabkan awda membatalkan atau memendekkan perjalanan awda : Date and details of the incident that caused you to cancel or curtail your trip

10

PENANGGUHAN BAGASI

DELAYED BAGGAGE


Surat pengesahan dari Syarikat Penerbangan mengesahkan alasan dan jangka penangguhan perjalanan Letter from Airline confirming reason for delay and duration

Penghantaran bagasi doket / Pengakuan bagi laporan kejanggalan bagasi Baggage delivery docket / Acknowledgement on Baggage Irregularity report

Resit bagi pembelian harta yang hendak dituntut Itemised receipts for the purchase of essential item claimed by you

Surat pemberitahuan daripada syarikat penerbangan menunjukkan pampasan (Jika berkenaan) Letter from airline/carrier showing compensation (If applicable)

Tiket penerbangan dan tag bagasi daripada penerbangan yang menyebabkan penangguhan bagasi awda Your airline ticket and baggage tags from the carrier who caused your baggage to be delayed

Butiran Penerbangan Flight Details

1 Tarikh ketibaan : Arrival Date


2 Tempat Berlepas : Place of Depart



Koleksi Kelengahan Bagasi Collection of Delay Baggage

4 Tarikh ketibaan : Arrival Date


5 Tempat bertolak : Place of Depart



7 Nyatakan pampasan yang diterima daripada syarikat penerbangan : State the compensation received from the airline/carrier

8 Sila lengkapkan jadual di bawah sepenuhnya. Tuntutan akan ditukar kepada dolar Brunei menggunakan kadar mata wang berkenaan pada tarikh dan masa perbelanjaan ditanggung. Please complete the below schedule in full. Claims will be converted to Brunei dollars using currency rate applicable at the date and time the expenses were incurred.

Keterangan barangan

keperluan dibeli Description of Essential

Items Purchased

Tarikh Pembelian Date of Purchase

Harga yang dibayar Price paid

Nama kedai barangan yang dibeli

Purchased item store name

Resit disertakan Receipt Attached

Ya Yes

Tidak No

11

KEHILANGAN BAGASI DAN BARANG PERSENDIRIAN / KEHILANGAN WANG & DOKUMEN PERJALANAN

LOSS OF BAGGAGE & PERSONAL EFFECTS / LOSS OF MONEY & TRAVEL DOCUMENTS


Resli pembelian/Kad Warranti/Arahan Manual Asal Original purchase receipt(s)/Warranty card/Instruction Manual(s)

Gambar tempat kerosakan bagasi berkenaan Photograph(s) of damaged baggage where applicable

Laporan kejanggalan harta yang hilang atau kerosakan bagasi disebabkan oleh syarikat penerbangan atau pembawa Property Irregularity Report for lost or damaged of baggage by an airline or carrier

Laporan Polis yang diterjemahkan ke dalam bahasa Inggeris, jika berkenaan, diperlukan bagi tuntutan wang dan kecurian Police Report translated into English, where applicable, is required for Money and Theft claim

1 Tarikh kehilangan/kerosakan : Date of loss/damage

Waktu kehilangan/kerosakan : Time of loss/damage

2 Lokasi/Negara kehilangan/kerosakan berlaku : Location/Country of loss happened

3 Adakah awda melaporkan kehilangan tersebut kepada polis atau ejen pengendalian? Did you report the loss to the police or handling agents?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Ya’ sila beri butir-butir Syarikat Insurans seperti berikut :- If ‘Yes’ please provide the details as follows

Dilaporkan kepada : Reported To

Tarikh dilaporkan : Date Reported

Lokasi/Negara laporan dibuat : Location/Country of loss/damages

Rujukan Laporan : Report Reference

Sila berikan keterangan bagaimana kehilangan/kerosakan berlaku : Please provide details of how losses/damage occurred

1 Adakah syarikat insurans lain melindungi harta yang berkenaan? Are there other insurance company covering the property concerned?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Ya’ sila beri butir-butir Syarikat insurans seperti berikut :- If ‘Yes’ please provide the Insurance Company details as follows



2 Adakah semua artikel yang hilang dimiliki oleh awda? Were all the missing articles owned by you?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Tidak’ sila beri keterangan lanjut : If ‘No’ please provide its details

12

Butir-butir barang yang hilang atau rosak Details of item(s) lost or damaged

Keterangan Harta Item Description

Tempat membeli Place Bought

Tarikh Pembelian Purchase Date

Harga Pembelian Purchase Price

Jumlah Dituntut Amount Claimed

Keterangan mengenai wang yang hilang Loss of Money Details

Jumlah (B$) Amount (B$)

Jumlah dalam nota mata wang asing Amount in foreign currency notes

Jumlah dalam cek pelawat Amount in travellers cheques

Jumlah Dituntut (B$) Total Amount Claimed (B$)

Keterangan mengenai kehilangan dokumen perjalanan Loss of Travel Documents Details

3 Nyatakan kos untuk mendapatkan penggantian dokumen perjalanan : State the cost in obtaining travel documents replacement

13

LIABILITI DIRI / EKSES SEWA KENDERAAN

PERSONAL LIABILITY / RENTAL VEHICLE EXCESS


Salinan Pihak Ketiga, jika awda bertanggungjawab ke atas kejadian tersebut Third Party’s letter, if any , holding you liable for the incident

Salinan perjanjian sewa kenderaan dan invois pembaikan A copy of rental vehicle agreement and repair invoice (applicable for Rental Vehicle Excess Claim)

Laporan Polis yang berkaitan (Jika ada) Related Police Report (If available)

Salinan asal sijil insurans Copy of your insurance certificate

Salinan asal laporan kejadian dari syarikat penyewaan A copy of the rental company incident report

Dokumen dalam bahasa asing kecuali dalam bahasa kerja tempatan, i.e. Bahasa Inggeris hendaklah di terjemahkan atas tanggungan awda sebelum

diserahkan. Document(s) in foreign language except in the local working language, i.e. English is to be translated at your own expense before submitting.



2 Waktu Kejadian : Time of incident

Tempoh sewaan : Period of hire

3 Sila terangkan bagaimana kejadian berlaku : Please describe how the incident occurred

4 Negara dimana kenderaan tersebut disewa : Country where the vehicle was rented

5 Nama Syarikat Kereta Sewa : Rental car company name

Bayaran ekses yang dibayar : Excess you were liable to pay

6 Nama pihak lain : Name of other party

Alamat pihak lain : Address of the other party

Rumah Residence

Pejabat Office

Poskod : Post Code

7 Adakah awda membuat laporan polis? Was a police report made?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Ya’ sila beri keterangan lanjut :- If ‘Yes’ please provide the details as follows

Nama balai polis : Police Station Name

Tarikh dilaporkan : Date Reported

14

8 Adakah tuntutan dibuat terhadap awda? Has a claim been made against you?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Ya’ sila berikan maklumat lanjut dan sertakan semua betuk komunikasi yang diterima. If ‘Yes’ give details and attach all communication received.

15

HOMESURE (PERLINDUNGAN INSURANS KEBAKARAN ISI KANDUNGAN RUMAH)

HOMESURE (FIRE INSURANCE COVER FOR HOUSEHOLD CONTENTS)


Gambar-Gambar Kerosakan Photographs of Damage

Laporan Polis / Keputusan Police Report/Results

Invois / Resit Pembelian asal harta Original invoices / Purchase receipt of items

Sebut harga untuk pembaikan/penggantian Quotation for repairs/replacement



5 Sila terangkan bagaimana kejadian berlaku : Please describe how the incident occurred

9 Adakah tawda pemilik tunggal harta benda yang mengalami kerosakan/hilang? Are you the sole owner of the damaged/lost property?

Ya Yes

Tidak No

6 Adakah syarikat insurans lain melindungi harta yang berkenaan? Are there other insurance company covering the property concerned?

Ya Yes

Tidak No

Jika ‘Ya’ sila beri butir-butir Syarikat insurans seperti berikut :- If ‘Yes’ please provide the Insurance Company details as follows



Keterangan barang yang kehilangan atau kerosakan Details of Item(s) Lost or Damaged

Butir Harta Item Description

Buatan Make

Modal Model

Tarikh Pembelian Purchase Date

Harga Pembelian Purchase Price

Jumlah Dituntut Amount Claimed

Jumlah Keseluruhan Dituntut :

Total Amount Claimed

16

PENGAKUAN

DECLARATION Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi dalam borang tuntutan ini adalah benar dan betul sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.

I declare that the information given in this claim form is true and correct to the best of my knowledge and belief.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada doctor hospital, orang yang telah merawat atau memeriksa saya, supaya memberikan kepada insurans islam

TAIB General Takaful Sdn Bhd (IITGT), atau wakil yang diberi kuasa, mana-mana dan semua maklumat mengemai apa-apa perubatan atau kecederaan,

sejarah perubatan, perundingan, preskripsi atau rawatan atau salinan semua rekod hospital atau perubatan.

I hereby authorize any hospital physician, other person who has attended or examined me, to furnish to Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd (IITGT), or

its authorised representative, any and all information with respect to any illness or injury, medical history, consultation, prescriptions or treatment or copies of all

hospital or medical records.

Jija borang diisi oleh orang lain bagi pihak saya dan saya mengakui bahawa sebarang kenyataan yang dibuat oleh mereka adalah dianggap sebagai kenyataan

sbenar saya dan saya mengisytiharkan bertanggungjawab terhadap kenyataan tersebut.

If the form is filled by another person on my behalf and I acknowledge that any statements made by them is deemed to be my actual statement and I declared

responsible for the statement.

Saya dengan ini mengisytiharkan untuk memberikan kerjasama sepenuhnya kepada IITGT termasuk mana-mana pihak yang mewakili IITGT yang berkaitan

dengan tuntutan tersebut.

I hereby solely declare to give full and complete cooperation to IITGT including any other parties representing IITGT in connection with the claim.

Nama pihak yang menuntut : Claimant’s Name

Tandatangan pihak yang menuntut

Claimant’s Signature Tarikh :

Date

Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd BORANG ...

Documents

Transcript of Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd BORANG ...