Borang Cadangan Bagi SkimTakaful KembaraProposal Form for Kembara Takaful Scheme

General Takaful Sdn BhdUnit 5, 6 & 7, Ground Floor

222-3004

Tempoh TakafulPeriod of Takaful

IITGT/BDT/V1/03/2020

date month year

date month year

No. Sijil:Certificate No.:

Tarikh CadanganDiterima:Date ProposalReceived:

Bahagian 1: Butir-butir PencadangPart 1: Details of Proposer

No. Kad PengenalanNRIC No.

Nama Penuh Full Name

KuningYellow

UnguPurple

HijauGreen

PoskodPostcode

RumahHome

PejabatOffice

BimbitMobile

DaerahDistrict

NegaraCountry

LelakiMale

PerempuanFemale

Perhatian:Awda adalah dikehendaki menerangkan dengan sepenuh dan sebenarnya semua butir-butir yang awda tahu atau sepatutnya tahu dalam cadangan ini. Jika tidak, sijil yang dikeluarkan menurut cadangan ini adalah tidak sah.Note:You are to disclose in this proposal form, fully and faithfully, all the facts, which you know or ought to know, otherwise the certificate issued hereunder may be void.

Sila tandakan ( ) untuk mana-mana jenis perlindungan yang diperlukan.Please tick the appropriate box(es) ( ) for the type of coverage(s) chosen.

Semua soalan hendaklah dijawab menggunakan dakwat dan huruf besar.All questions must be fully completed in block letters and in ink.

JantinaGender

Tarikh LahirDate of Birth

Jenis PekerjaanType of Occupation

NamaName

JantinaGender

Tarikh lahirDate of Birth

No. PaspotPassport No.

PekerjaanOccupation

No.

EmelEmail

Alamat Surat - menyuratCorrespondence Address

date month year

Bahagian 2: Butir-butir PencadangPart 2: Details of Proposer

PenamaNomination

Nama PenamaName of Nominee

No. Kad Pengenalan / PaspotNRIC / Passport No.

Hubungan dengan PemohonRelationship to Proposer

DestinasiDestination

ASEAN ASIA Seluruh duniaWorlwide

Kawasan GeografiGeographical Area

Pelan individuIndividual plan

Pelan keluargaFamily plan

Pelan pilihanSelected plan

Setiap perjalananPer trip

Cambodia, China, Hong Kong, India, Indonesia, Japan, Macau, Malaysia, Myanmar, Nepal, The Philippines, Singapore, South Korea, Taiwan, Thailand and Vietnam

TahunanAnnual

Jenis perjalananType of journey

*Asia termasuk:*Asia includes:

Bahagian 3: Perlindungan yang DiperlukanPart 3: Required Coverage

No. PerhubunganContact No.

Bahagian 4: PentingPart 4: Important

Mana-mana kehilangan atau kerosakan pada bagasi dan lain-lain semasa di dalam jagaan pengangkutan (syarikat penerbangan, syarikat bas, dan lain-lain) mesti dimaklumkan dengan serta-merta secara bertulis kepada pengangkutan itu tetapi dalam apa jua keadaan dalam masa tiga (3) hari dan laporan ketidakteraturan harta yang diperolehi. Sebarang kehilangan wang, bagasi dan lain-lain mesti dilaporkan kepada pihak polis dalam masa 24 jam sewaktu penemuan dan laporan polis yang diperoleh di tempat kehilangan.Any loss or damage to baggage etc. while in the custody of carriers (airline, bus company, etc.) must be notified immediately in writing to such carriers but in any event within three (3) days and a property irregularity Report obtained. Any loss of money, baggage etc. must be reported to the police within 24 hours of discovery and a police report obtained at the place of loss.

Tempoh Takaful (untuk setiap perjalanan sahaja)Perlindungan di bawah Seksyen 11 (Kehilangan Deposit atau Pembatalan) berkuatkuasa sebaik sahaja Sijil Takaful dan Polisi dikeluarkan dan tamat pada permulaan perjalanan dari Brunei.Period of Takaful (for single trip only)Under Section 11 (Loss of Deposit or Cancellation) coverage is effective immediately upon issuance of the Certificate of Takaful and Policy and terminates on commencement of the Trip from Brunei.

Bahagian 5: Butiran E-PembayaranPart 5: Details of E-Payment

No. Akaun Bank:Bank Account No.:

Nama Pemegang Akaun:Account Holder Name:

Nama Bank:Bank Name:

Bagi memudahkan pembayaran untuk sebarang amaun yang perlu dan akan dibayar kepada anda seperti bayaran tuntutan, pembatalan dan pembahagian lebihan, sila lengkapkan seksyen ini.

In order to facilitate the e-payment for any amount due and payable to you i.e. payout on claim, cancellation and surplus distribution, please complete this section

Terma-terma dan Syarat-syarat1. Kemudahan Kredit Terus hanya boleh digunakan bagi akaun bank yang diselenggara di Brunei sahaja. Bagi pelanggan luar Negara, Syarikat akan menilai dan membenarkan penggunaan akaun luar negara berdasarkan kepada setiap kes.2. Kemudahan Kredit Terus Boleh digunakan untuk akaun bank Peserta / Pemilik sahaja. Pembayaran kepada penerima lain akan dipertimbangkan berdasarkan setiap kes.3. Peserta / Pemilik Sijil perlu mengemukakan satu salinan buku simpanan bank dan No. Kad Pengenalan yang digunakan bagi membuka akaun bank untuk tujuan pengesahan. 4. Jika salinan buku simpanan bank tidak dikemukakan, Peserta / Pemilik Sijil dianggap telah mengesahkan bahawa butir-butir akaun di dalam borang ini adalah sahih dan tepat.* Sekiranya butir-butir yang diberikan oleh Peserta / Pemilik Sijil tidak sah atau tidak tepat, mengakibatkan pembayaran Kredit Terus ke dalam akaun bank pihak ketiga, pembayaran dibuat itu masih dianggap pembayaran penuh bagi tujuan Bayaran Balik / Tuntutan / Pembatalan / Lain-lain dan Syarikat tidak akan bertanggungjawab atas segala liabiliti, dakwaan dan permintaan pada masa kini dan juga pada masa hadapan yang berkaitan dengan Bayaran Balik / Tuntutan / Pembatalan / Lain-lain.

Terms and Conditions1. Direct Credit facility is only applicable for bank accounts maintained in Brunei. For overseas customers, the Company will assess and allow -

overseas accounts on a case to case basis.2. Direct Credit facility is applicable for Participant’s / Certificate Owner’s bank account only. Payment to other beneficiaries is to be considered on case by case basis.3. Participant / Certificate Owner is to furnish a copy of the bank passbook and the IC No. that was used to open the bank account for verification purpose.4. If the copy of bank passbook is not provided, the Participant / Certificate Owner is deemed to have confirmed the account details provided in this form as valid and accurate.* In the event of any invalid / inaccurate account details provided by Participant / Certificate Owner results in payment being credited into a third party bank account, the payment made thereto is still deemed as full payment for Claims / Cancellation / Others and the Company shall be released and fully discharged from all existing and future liabilities, claims and demands in relation to such Refund / Claims / Cancellation / Others.

Bahagian 6: AqadPart 6: The Aqad

Bahawasanya dengan ini adalah saya/kami sepanjang pengetahuan saya/kami mengesahkan penyataan-penyataan yang terkandung dalam Borang Cadangan ini adalah benar dan betul dan saya/kami tidak menyembunyi, menyalahtafsir, memalsukan atau memberikan penyataan yang tidak benar mengenai apa-apa keterangan penting.I/We to the best of my/our knowledge hereby confirm that the statements contained in this Proposal Form are true and correct and I/we have not concealed, misrepresented or mis-stated any material fact.

Bahawasanya saya/kami dengan ini bersetuju berdasarkan kepada prinsip Al-Mudharabah dan hukum-hukum Syariah lain yang berkaitan supaya sumbangan Takaful yang saya/kami mengakujanji untuk membayar kepada Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd dikreditkan ke dalam Kumpulanwang Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd secara Tabarru’ bagi tujuan Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd menguruskan berbagai skim Takaful dibawah Perniagaan Takaful Am termasuk pelaburan bagi Kumpulanwang tersebut mengikut cara-cara yang difikirkan sesuai oleh Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd dan di atas pertimbangan ini, saya/kami adalah berhak untuk menerima lebihan (keuntungan) bersih Kumpulanwang tersebut, jika ada, mengikut nisbah 50% kepada saya/kami dan 50% kepada Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd tertakluk sentiasanya, bahawa saya/kami tidak membuat apa-apa tuntutan dan/atau menerima apa-apa manfaat dibawah perjanjian Takaful semasa ianya berkuatkuasa.I/We hereby agree that on the basis of the principle of Al-Mudharabah and other related principles of the Syariah the Takaful contribution which I/we undertake to pay to Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd be credited into the Takaful Funds of the company as Tabarru‘ for Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd to manage the various schemes of Takaful under its General Takaful Business including the investment of the said fund in a manner deemed fit by Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd and in consideration thereof. I/We shall be entitled to share the net surplus (profit) of the fund, if any, in a proportion 50% to me/us and 50% to Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd provided always that I/we have not incurred any claim and/or received any beneift under the Takaful contract whilst the same is in force.

Bahawasanya saya/kami bersetuju untuk membenarkan Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd mengembalikan pulangan Al-Mudharabah melalui kredit ke akaun saya/kami di Perbadanan TAIB, jika ianya dituntut selepas berakhirnya tempoh Takaful.I/We hereby agree that my/our Al-Mudharabah returns, if not claimed when Takaful period expired, shall be credited into my/our account(s) at Perbadanan TAIB by Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd.

Tanggungan Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd tidah akan bermula sehingga Borang Cadangan ini telah diterima dan nota Takaful dikeluarkan.The liability of Insurans Islam TAIB General Takaful Sdn Bhd does not commence until the Proposal Form has been accepted and a cover-note is issued.

Nama kakitangan / Staff’s Name

Tandatangan Kakitangan/Agen SyarikatStaff’s/Company Agents Signature

Saya bagi pihak Insurans Islam TAIB General Takaful Sendirian Berhad bersetuju untuk berurusniaga dan menerima penyertaan dengan Tuan/Puan seperti yang tersebut diatas.

I on behalf of Insurans Islam TAIB General Takaful Sendirian Berhad accept your participation and agreed to do transactions with you as mentioned above.

Textfield: Textfield-0: Textfield-1: Received: Certificate No: Textfield-2: Textfield-3: Textfield-4: Textfield-5: Yellow: OffPurge: OffHqau: OffLdald: OffPerempuan: OffTextfield-7: Textfield-8: Textfield-9: Correspondence Address: Poslmd: Daerah: Negara: Rumah Home: Office P: Blmblt Mobile: 7 Emel Email: Jenls PekerJaan Type of Occupation: No: Nama Name: Jantlna Gender: Tarlkh lahlr Date of Birth: No Paspot Passport No: PekerJaan Occupation: No-0: Nama Name-0: Jantlna Gender-0: Tarlkh lahlr Date of Birth-0: No Paspot Passport No-0: PekerJaan Occupation-0: No-1: Nama Name-1: Jantlna Gender-1: Tarlkh lahlr Date of Birth-1: No Paspot Passport No-1: PekerJaan Occupation-1: No-2: Nama Name-2: Jantlna Gender-2: Tarlkh lahlr Date of Birth-2: No Paspot Passport No-2: PekerJaan Occupation-2: No-3: Nama Name-3: Jantlna Gender-3: Tarlkh lahlr Date of Birth-3: No Paspot Passport No-3: PekerJaan Occupation-3: No-4: Nama Name-4: Jantlna Gender-4: Tarlkh lahlr Date of Birth-4: No Paspot Passport No-4: PekerJaan Occupation-4: No-5: Nama Name-5: Jantlna Gender-5: Tarlkh lahlr Date of Birth-5: No Paspot Passport No-5: PekerJaan Occupation-5: 2 Penama Nomination: Name of Nominee Nama Penama: Relationship to Proposer Hubungan dengan Pemohon: NRIC Passport No No Kad Pengenalan Paspot: Contact No No Perhubungan: Destination Destlnasl: ASEAN: OffASIA: OffSeluruh dunla: OffPelan IndMdu: OffPecan keluarga: OffSetlap perjalanan: OffPahunan: OffBank Account No No Akaun Bank: Account Holder Name Nama Pemegang Akaun: Bank Name Nama Bank: Textfield-11: Tandatangan Pencadang: Nama kakitangan Staffs Name: NRIC NO: Text2: Correspondence Address 2: