7/18/2019 Inter Vens i

http://slidepdf.com/reader/full/inter-vens-i-5696647518ab9 1/5

PERENCANAAN KEPERAWATAN

N

O

DIAGNOSA TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1 Ketidakefektifan

 pola napas

Pola napas klien menjadi efektif

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

 NOC: respiratory statusndi!ator:

1" #rekuensi dalam rentan$

normal %&& 1' ( 24

x)menit"

2" Kedalaman pernapasan

dalam rentan$ normal

 NC: *irway +ana$ement Oxy$en teraphy

1" Kaji fun$si pernapasan, !atat sianosis

dan peru-ahan tanda .ital

2" O-ser.asi adanya tanda/tanda

hipo.entilasi

3" 0erikan posisi semi fowler 

4" 0erikan terapi oksi$en sesuai dosis

" +onitor aliran oksi$en

'" Pertahankan posisi klien

" +onitor adanya ke!emasan klien

terhadap oksi$enasi

" Kola-orasi dalam torakosintesis

1" ntuk menentukan dosis pem-erian

oksi$en klien

2" Pasien hipo.entilasi merupakan

indikasi pem-erian terapi oksi$en

3" Posisi semi fowler -ertujuan

memaksimalkan ekspansi paru

4" Pem-erian oksi$en yan$ -erle-ihan

dapat men$aki-atkan kera!unanoksi$en

" +en!e$ah pem-erian oksi$en yan$

 -erle-ihan

'" 5kspansi paru tetap maksimal

" Ke!emasan dapat menin$katkan &&

 pasien

" 6orakosintesis diperlukan jika ada

akumulasi sekret

27 Ketidak-ersihan

 jalan napas

0ersihan jalan napas pasien akan

efektif setelah di-erikan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

 NOC: &espiratory status airway:airway paten!y

ndikator:

1" +endemonstrasikan napas

dalam dan -atuk efektif 

2" 8uara napas -ersih3" +enunjukkan jalan napas

yan$ paten %pasien tidakmerasa ter!ekik7 rama

napas, frekuensi napas

dalam rentan$ normal, tidak 

terdapat suara napas

 NC: *irway mana$ement

1" *uskultasi suara napas sesudah dan

se-elum tindakan

2" Posisikan pasien untuk memastikan

.entilasi

3" 9akukan fisioterapi dada -ila perlu

4" 0antu pen$eluaran sekret pasien

den$an !ara su!tion

" &eposisikan pasien setiap 2 jam

'" Kola-orasikan pem-erian

 -ronkodilator 

1" +en$e.aluasi kefektifan tindakan

2" +em-antu .entilasi pasien a$ar

maksimal

3" +em-antu men$eluarkan se!ret

maksimal

4" +em-antu pasien jadinyayan$

tidak mampu men$eluarkan se!ret

" +en!e$ah terjadinya akumulasi

se!ret yan$ -erle-ihan

'" 0ronkodilaitor untuk

mem-e-askan jalan napas

7/18/2019 Inter Vens i

http://slidepdf.com/reader/full/inter-vens-i-5696647518ab9 2/5

a-normal"

37 &esiko $an$$uan

 perfusi jarin$an

sere-ral

Ketidakefektifan perfusi jarin$an

sere-ral dapat diminimalkan setelah

dilakukan den$an tindakan

keperawatan 3x24 jam NOC: tissue perfe!tion !ere-ral

ndikator:

1" +enunjukkan perfusi

 jarin$an mem-aik, 6

dalam -atas normal tidakada keluhan sakit kepala

2" 66; sta-il dan dalam -atas

normal

3" 6idak menunjukkan

$an$$uan perfusi seperti

disorentasi ke-in$un$anmaupun nyeri kepala

 NC: !ir!ulatory pre!aution

1" Kaji sirkulasi perifer se!ara

komprehensif %nadi perifer, C&6,

edema, warna kulit dan suhu

ekstremitas"

2" Kaji kondisi ekstremitas meliputikemerahan nyeri atau pem-en$kakan

3" <indarkan pasien dari !idera pada

area yan$ luka

4" <indarkan pasien dari pasien

trendelen-er$ yan$ menin$katkan

6K 

" 0erikan posisi head up

'" Pertahankan !airan dan o-at ( o-atan

sesuai pro$ram

1" +en$etahui status sirkulasi perefer 

dan kea-normalan pada tu-uh

2" +en$etahui adnaya peru-ahan

aki-at $an$$uan sirkulasi perifer 

3" +en$hindari !idera untuk

meminimalkan luka4" Posisi trendelen-er$ akan

menin$katkan 6K 

" +en$uran$i penin$katkan 6K 

'" ntuk menin$katkan status perfusi

47 efisit perawatan

diri:mandi)hy$iene

 NOC: 8elf/Care efi!it <y$iene

8etelah dilakukan tindakankeperawatan 3x24 jam klien dapat

menunjukkan perawatan diri: *9,

ditandai den$an indikator %nilai =/4:mandiri sepenuhnya, mandiri

den$an -antuan alat -antu,

mem-utuhkan -antuan oran$ lain,

mem-utuhkan -antuan oran$ laindan alat -antu, keter$antun$an":

- +andi: mampu untuk

mem-ersihkan dan

men$erin$kan tu-uh sendiri

se!ara mandiri den$an atautanpa alat -antu

- <y$iene: mampu untuk

mempertahankan ke-er/

sihan dan penampilan yan$

rapi se!ara mandiri den$anatau tanpa alat -antu

 NC: 8elf/Care *ssistan!e: 0athin$)<y$iene

1" Pantau ke-ersihan kuku sesuaikemampuan perawatan diri klien

2" Pantau inte$ritas kulit pasien

3" Pertim-an$kan -udaya dan usia klien

ketika mempromosikan akti.itas

 perawatan diri

4" 6entukan jumlah dan jenis -antuan

yan$ di-utuhkan

" *njurkan klien)keluar$a a$ar

meletakkan handuk, sa-un,

deodorant, alat pen!ukur, dan

aksesoris lainnya yan$ di-utuhkan disampin$ tempat tidur atau di kamar

mandi

'" 0antu klien menyediakan alat/alat

ke-ersihan diri yan$ diperlukan

" *tur lin$kun$an yan$ terapeutik

den$an mem-erikan kehan$atan,

kenyamanan

1" +enja$a ke-ersihan tu-uh kliense!ara menyeluruh

2" +emeriksa adanya tur$or kulit

yan$ -uruk dan rentan terhadap

 -ahan iritan

3" +en$har$ai klien

4" +empersiapkan alat/alat

ke-ersihan diri sesuai ke-utuhan

" Klien)keluar$a mudah menjan$kau

alat/alat ke-ersihan yan$

di-utuhkan dan terhindar dari

resiko !edera)jatuh'" +emper!epat proses tindakan dan

menja$a kenyamanan klien

" Klien terhindar dari penin$katan

suhu tu-uh yan$ tidak diin$inkan

" +endukun$ ke-ersihan diri klien

dan men$ajarkan teknik

7/18/2019 Inter Vens i

http://slidepdf.com/reader/full/inter-vens-i-5696647518ab9 3/5

- <y$iene oral: mampu untuk 

merawat $i$i dan mulut

se!ara mandiri den$an atau

tanpa alat -antu

" #asilitasi klien dalam oral hy$iene

dan mandi)seka -adan

>" 9i-atkan keluar$a untuk

 -erpartisipasi dalam menja$a

ke-ersihan klien di tempat tidur 

mem-ersihkan diri yan$ -enar 

>" Keluar$a dapat mem-antu

kemandirian klien dalam

ke-ersihan diri

7 efisit perawatan

diri: -erpakaiandan -erhias

 NOC: 8elf/Care ressin$

8etelah dilakukan tindakankeperawatan 3x24 jam klien dapat

menunjukkan perawatan diri: *9,

ditandai den$an indikator %nilai =/4:

mandiri sepenuhnya, mandiriden$an -antuan alat -antu,

mem-utuhkan -antuan oran$ lain,

mem-utuhkan -antuan oran$ lain

dan alat -antu, keter$antun$an":

- 0erpakaian: mampu untuk

 -erpakaian, memilih

 pakaian, melepas pakaian?

se!ara mandiri atau den$an -antuan

- 0erhias: mampu -erhias

diri, menyisir ram-ut, dan

 -erpenampilan rapi? se!ara

mandiri atau di-antu

 NC: 8elf/Care *ssistan!e: ressin$

1" Kaji kemampuan klien untukmen$$unakan alat -antu7

2" Pantau tin$kat kekuatan dan toleransi

terhadap akti.itas

3" Pantau penin$katan dan penurunan

kemampuan untuk -erpakaian danmelakukan perawatan ram-ut

4" Pertim-an$kan -udaya dan usia klien

ketika mempromosikan akti.itas

 perawatan diri

" 0antu klien memilih pakaian yan$

mudah dipakai dan dilepas

'" 8ediakan pakaian klien di sampin$

tempat tidur 

" #asilitasi klien dalam -erpakaian dan

menyisir ram-ut, -ila perlu

" Pertahankan pri.asi saat klien

 -erpakaian

1" +en$etahui tin$kat kemandirianklien

2" +en$etahui adanya intoleransi

akti.itas

3" +en$etahui tin$kat kemandirian

klien dalam -erpakaian dan

 -erhias

4" +en$har$ai klien

" Pakaian yan$ mudah dilepas akan

mempermudah akti.itas

 -erpakaian klien

'" Klien)keluar$a mudah menjan$kau

alat/alat ke-ersihan yan$

di-utuhkan dan terhindar dariresiko !edera)jatuh

" +endukun$ klien dalam !ara

 -erpakaian yan$ -enar dan !epat

" +en$har$ai klien

'7 efisit perawatan

diri: makan dan

minum

 NOC: 8elf/Care efi!it #eedin$

8etelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam klien dapat

menunjukkan perawatan diri: *9,ditandai den$an indikator %nilai =/4:

mandiri sepenuhnya, mandiriden$an -antuan alat -antu,

mem-utuhkan -antuan oran$ lain,mem-utuhkan -antuan oran$ lain

dan alat -antu, keter$antun$an":

- 8tatus nutrisi adekuat

%ketersediaan @at $i@i untuk

 NC: 8elf/Care *ssistan!e: #eedin$

1" Pantau kemampuan klien untuk

menelan dan status pen!ernaan

klien

2" Pantau nilai antopometri,

keadekuatan nutrisi, dan statushidrasi klien

3" 9akukan pemasan$an NA6 sesuai

indikasi

4" 9akukan hy$iene oral se-elum

makan

" dentifikasi diet yan$ telah

1" +en$etahui toleransi klien untuk

makan %menelan, men$unyah, dan

a-sor-si"

2" +en$etahui status hidrasi dan

nutrisi klien dan mem-antu

 peren!anaan diet

3" +emudahkan akti.itas makan

klien

4" +enja$a ke-ersihan diri se-elum

makan

" +em-erikan pro$ram diet yan$

7/18/2019 Inter Vens i

http://slidepdf.com/reader/full/inter-vens-i-5696647518ab9 4/5

 pemenuhan ke-utuhan

meta-olism"

- 8tatus nutrisi: asupan

makanan dan !airanadekuat %kuantitas makanan

dan !airan yan$ masuk ke

dalam tu-uh selama 24 jam"

-8elf/!are feedin$:

kemampuan menyiapkanmakanan dan !airan se!ara

mandiri atau di-antu

diresepkan

'" 0erikan posisi yan$ tepat saat

 pem-erian nutrisi per sonde

" 9i-atkan keluar$a saat pem-erian

nutrisi

" 0erikan pen$awasan yan$ serin$

dan ketat, -ila perlu

tepat dan teratur kepada klien

'" +en!e$ah aspirasi yan$ tidak

terkontrol

" Keluar$a ikut mendukun$ akti.itas

makan klien

" +emastikan diet yan$ di-erikan

sesuai den$an yan$ dipro$ramkan

7 efisit perawatan

diri: eliminasi

 NOC: 8elf/Care efi!it 6oiletin$

8etelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam klien dapat

menunjukkan perawatan diri: *9,ditandai den$an indikator %nilai =/4:

mandiri sepenuhnya, mandiri

den$an -antuan alat -antu,mem-utuhkan -antuan oran$ lain,mem-utuhkan -antuan oran$ lain

dan alat -antu, keter$antun$an":

- 8elf !are elimination:

mampu melakukan akti.itas

eliminasi se!ara mandiriatau di-antu

- 8elf !are hy$iene: mampu

mempertahankan

ke-ersihan dan penampilan

diri se!ara mandiri ataudi-antu

 NC: 8elf/Care *ssistan!e: 6oiletin$

1" Kaji kemampuan klien untuk

melakukan eliminasi %-aik urin

maupun fekal"

2" 9akukan pemasan$an kateter untuk

memfasilitasi eliminasi klien -ed rest

3" 9i-atkan keluar$a dalammemfasilitasi eliminasi klien

4" Pantau eliminasi klien selama 24 jam

" 9akukan perawatan kateter atau

 perineal hy$iene setelah eliminasi

'" Pertahankan pri.asi klien

1" +en$etahui kemandirian klien

untuk eliminasi

2" +empermudah akti.itas eliminasi

klien

3" Keluar$a mendukun$ akti.itas

eliminasi klien

4" +en$e.aluasi keseim-an$an

intake dan output !airan dan

nutrisi

" +enja$a ke-ersihan setelah

eliminasi

'" +en$har$ai klien

7 <am-atan

mo-ilitas fisik 

 NOC:

- Boin mo.ement: a!ti.e

- +o-ility 9e.el

8etelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam klien dapatmenunjukkan perawatan diri: *9,

 NC: 5xer!ise therapy: +us!le Control

%&O+"

1" Kaji kekuatan otot, kekuatan sendi,

dan kemampuan klien mo-ilisasi

2" Kaji pen$lihatan dan penden$aran

3" Pantau emosi, kardio.askuler, dan

1" +en$etahui kemandirian klien

dalam mo-ilisasi di tempat tidur 

2" +en$etahui reaksi persepsi sensori

klien saat hendak mo-ilisasi

7/18/2019 Inter Vens i

http://slidepdf.com/reader/full/inter-vens-i-5696647518ab9 5/5

ditandai den$an indikator %nilai =/4:

mandiri sepenuhnya, mandiri

den$an -antuan alat -antu,mem-utuhkan -antuan oran$ lain,

mem-utuhkan -antuan oran$ lain

dan alat -antu, keter$antun$an":

- +elakukan per$erakan

 penuh seluruh otot dansendi

fun$si respons klien pada proto!ol

latihan

4" *jarkan latihan rentan$ $erak

aktif)pasif %&O+"

" 9i-atkan keluar$a dalam latihan

'" 0antu klien dalam memelihara

kesta-ilan tu-uh selama akti.itasmotorik 

" 0antu klien mo-ilisasi, -ila perlu

" Aa-un$kan *9 ke dalam proto!ol

latihan, -ila perlu

>" Kola-orasikan den$an ahli terapi

fisik)okupasi untuk menin$katkan

mo-ilitas

3" +en$e.aluasi tin$kat kooperatif

klien dan toleransi terhadap

akti.itas

4" +endukun$ kekuatan otot/otot

dan sendi saat mo-ilisasi

" Keluar$a mendukun$ akti.itas

mo-ilisasi klien'" +en!e$ah klien !edera)jatuh

" +endukun$ akti.itas mo-ilisasi

klien

" +en$ajarkan klien dan keluar$a

teknik mo-ilisasi yan$ mudah dan

aman saat *9