Intervensi Keperawatan New
Click here to load reader
Transcript of Intervensi Keperawatan New
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun
Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509
No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional
1. Hipertermi berhubungan
dengan penyakit (Limfoma
Maligna) yang ditandai
dengan:
DS:
- pasien mengatakan
berkeringat dingin
- Keluarga mengatakan
pasien sering
mengkonsumsi
jangfood (makanan
cepat saji)
DO:
- tampak adanya
benjolan di leher,
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2-3 hari
diharapkan hipertermi pasien
berkurang sampai hilang
dengan kriteria hasil:
- suhu tubuh : 36oC - 36,5oC
- tubuh pasien tidak teraba
panas
- pasien tidak tampak
keringat dingin
- kaji keluhan pasien
- observasi tanda-tanda
vital (TD, suhu, nadi,
pernapasan)
- berikan kompres hangat
di dahi jika pasien
demam
- anjurkan keluarga untuk
memakaikan pasien
pakaian yang tipis dan
menyerap keringat
- untuk mengetahui
intervensi apa yang
akan diberikan
kepada pasien.
- suhu tubuh meningkat
39 oC menunjukkan
adanya proses infeksi
akut dan membantu
mendiagnostik
sehingga dapat
ditemukan intervensi
yang tepat
- pemberian kompres
hangat akan
merangsang
penurunan panas
18
axila dan payudara
sebelah kiri
- tampak
pembengkakan
ditubuh pasien
khususnya yang ada
kalenjar getah bening
(leher)
- suhu tubuh pasien
39oC
- saat diraba pasien
keringat dingin
- berdasarkan hasil
catatan dokter
ditemukan limfoma
maligna pada aksila
(post exisi biopsi)
hasil difuse large
limfoma.
melalui efek kerja
konduksi
- memberikan rasa
nyaman dan pakaian
yang tipis serta mudah
menyerap keringat
dapat mempercepat
penguapan
INTERVENSI KEPERAWATAN
19
Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun
Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509
No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional
- atur sirkulasi udara di
kamar pasien
- anjurkan keluarga untuk
memberikan pasien air
minum sesuai toleransi
- kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
antipiretik dan cairan
intra vena
- udara yang segar
membantu
mempercepat proses
evaporasi
- menggantikan cairan
tubuh pasien yang
hilang lewat keringat
dan mencegah
dehidrasi
- antipiretik membantu
dalam menurunkan
suhu tubuh dan
pemberian cairan
intravena sangat
INTERVENSI KEPERAWATAN
20
Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun
Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509
No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional
penting bagi pasien
yang mengalami
peningkatan suhu
tubuh
INTERVENSI KEPERAWATAN
21
Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun
Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509
No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional
2. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan
makanan yang ditandai
dengan:
DS:
- Pasien mengatakan
nyeri pada leher
saat menelan (sulit
menelan makanan)
- Pasien mengatakan
sariawan(stomatitis)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 hari
diharapkan nutrisi pasien
dapat terpenuhi dengan kriteria
hasil:
- pasien mampu
menghabiskan 1 porsi
makan yang disiapkan
- sariawan pasien
berkurang sampai
hilang
- kaji pola makan pasien
sebelum dan sesudah
sakit
- observasi dan catat
respon terhadap
nutrisi
- hidangkan makanan
dalam keadaan hangat
dan menarik dalam
porsi kecil tetapi sering
- libatkan keluarga
terdekat untuk
memberi support pada
pasien saat makan
- mengetahui perubahan
pola makan di rumah
dan di rumah sakit
- untuk menentukan
intervensi selanjutnya
- dapat meningkatkan
pemasukan makanan
meskipun nafsu makan
berkurang
- dapat memberi rasa
aman dan nyaman
pada saat pasien
makan
22
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun
Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509
No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional
DO:
- Tampak pasien tidak
menghabiskan porsi
makan dan minum
yang diberikan
- Pemeriksaan
antropometrik
pasien menunjukkan
lingkar lengan kanan
26cm dan lingkar
lengan kiri 36cm
- Tampak luka pada
daerah sekitar bibir
pasien
- kolaborasi dengan
ahli gizi dalam diet
- agar kebutuhan
pasien tetap
terpenuhi
23
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun
Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509
No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional
3. Kerusakan integritas kulit
b/d kelebihan cairan tubuh
yang ditandai dengan:
DS:
- Keluarga
mengatakan daerah
leher pasien
membengkak
DO:
- Leher tampak
membengkak
- Tampak udem
hampir diseluruh
bagian tubuh
- Kulit tampak
meregang dan
menipis
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2-3 hari
diharapkan terjadi
perbaikan integritas kulit
dengan kriteria hasil:
- Kulit pasien tidak
tampak kering dan
bersisik
- Tidak tampak lesi
pada leher, aksila,
mammae, lumbal,
dan vagina
- Tubuh pasien tidak
mengalami edema
- Kaji tanda-tanda
infeksi (kemerahan,
pembengkakan/odem,
dan nyeri saat
palpasi)
- Observasi tanda-
tanda vital
- Lakukan perawatan
kulit atau luka secara
rutin dan perhatikan
jaringan sekitar
terbebas dari drainase
dan kelembaban yang
berlebihan
- Melihat sejauh mana
infeksi telah terjadi.
Hal ini dilakukan
untuk menetukan
tindakan apa yang
akan dilakukan.
- Untuk mengetahui
keadaan umum
pasien.
- Pada luka banyak
terdapat bakteri
sehingga harus
secara rutin
dibersihkan dan
diperhatikan daerah
sekitarnya karena
jika kotor akan
24
- Kolaborasi dengan tim
medis lainnya dalam
manajemen integritas
kulit (pemberian
nutrisi untuk
meningkatkan potensi
penyembuhan luka
seperti makanan
tinggi protein, mineral,
kalori, dan vitamin)
menjadi luka yang
baru.
- Makanan yang
banyak mengandung
gizi sangat
dibutuhkan untuk
pembentukan folikel-
folikel baru pada
jaringan yang luka
rusak.
INTERVENSI KEPERAWATAN
25
Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun
Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509
No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional
4 Defisit perawatan diri b/d
kelemahan fisik yang
ditandai dengan:
DS :
- keluarga
mengatakan pasien
hanya berbaring
- keluarga
mengatakan rambut
pasien banyak yang
rontok
DO :
- Ku lemah
- Pasien tampak tirah
baring
- Kulit pasien tampak
bersisik
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2-4 hari
diharapkan perawatan
diri pasien dapat
meningkat dengan
kriteria hasil :
- Ku membaik
- Pasien mandi 2x sehari
- Pasien dapat
menggerakkan anggota
badannya sendiri
- Kulit pasien tampak
kembali elastis, lembab
dan tidak bersisik
- Luka pada genitalia
dan
- kaji tingkat personal
higyene pasien
- Bantu bersihkan
tubuh pasien yang
berguna untuk
relaksasi, kebersihan,
dan penyembuhan
pasien
- mengetahui tindakan
personal higyene
yang akan dilakukan
- Kebersihan tubuh
merupakan hal
paling utama
seseorang merasa
nyaman beraktivitas.
Jika sedang dalam
kondisi sehat
kebersihan itu
penting, maka dalam
sakit pun
diharapkan. Kuman,
bakteri, virus dapat
bertambah jika tubuh
tidak dibersihkan
26
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun
Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509
No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional
- Tampak stomatitis
pada lidah pasien
- Tampak lidah pasien
kotor
- Kulit kepala pasien
tampak kotor
- Tampak luka pada
daerah sekitar
genitalia dan anus
pasien
anus dapat kering
- Tampak kulit pasien
bersih
- Lidah pasien tampak
bersih
- Libatkan keluarga
dalam pemberian
asuhan keperawatan
- Membiasakan
keluarga agar dapat
bekerja sama
dengan perawat
pasien sehingga
keluarga pasien
dapat mandiri
merawat pasien
dengan melakukan
perawatan sesuai
27
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun
Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509
No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional
- Berikan gambaran
cara melakukan
perawatan diri sampai
pasien benar-benar
mampu melakukan
perawatan diri secara
mandiri
- Anjurkan keluarga
pasien melakukan
metode alternatif
untuk mandi dan
hygiene oral
prosedur yang ada
- Bantuan perawat
sangat dibutuhkan
oleh pasien sebagai
bentuk perhatian
dan motivasi bagi
pasien sehingga
pasien merasa
diperhatikan
- Keluarga pasien
tidak merasa
kesusahan dalam
memenuhi
kebutuhan
28
kebersihan pasien
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun
Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509
No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional
5 Gangguan citra tubuh b/d
penyakit (Limfoma Maligna)
ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan
kurang nyaman
dengan dirinya
karena penyakit dan
lukanya
- Keluarga
mengatakan pasien
sudah jarang bergaul
karena malu dengan
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 3
hari, gangguan citra tubuh
berkurang dengan kriteria:
- Pasien merasa nyaman
dengan kondisinya
- Pasien dapat
berinteraksi dengan
orang lain
- Kepercayaan diri pasien
meningkat
- Kaji adanya gangguan
citra diri
- Berikan kesempatan
pada pasien untuk
mengungkapkan
perasaanya
- Dukung pasien untuk
memperbaiki citra diri
seperti merias dan
merapikan diri
- Mendorong pasien
agar bersosialisasi
- Gangguan citra diri
akan menyertai
setiap keadaan yang
tampak bagi klien
- Pasien membutuhkan
perhatian,
didengarkan, dan
dipahami.
- Membantu
meningkatkan
penerimaan diri
- Membantu
meningkatkan
29
kondisinya serta
hanya bisa berbaring
ditempat tidur saja
- Keluarga
mengatakan pasien
merasa malu karena
kulitnya bersisik.
DO:
- Tampak adanya
odem pada lengan
sebelah kiri dan
kedua tungkai kaki
serta pembesaran
payudara sebelah kiri
- Tampak kulit pasien
bersisik
- Pasien tampak
menutup wajah dan
lehernya saat
perawat masuk
keruangannya
- Pada fisik pasien
dengan orang lain sosialisasi.
30
metastase
pembesaran gelenjar
getah bening terjadi
pada aksila sampai
pada payudara
sebelah kiri
- Suhu tubuh pasien
tinggi saat diukur,
namun pada saat
diraba kadang tidak
teraba hangat
(NonHodkin
Limfoma)
- Hasil diagnosa
dokter dirumah sakit
menunjukkan adanya
penyakit limfoma
maligna
31
32