Intervensi Nanda

7/25/2019 Intervensi Nanda

1/15

13

N

o.Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria

Hasil

(NOC)

Intervensi

(NIC)

1 Bersihan jalan napas

tida e!eti!

Definisi :

Ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi

atau obstruksi dari

saluran pernafasan untuk

mempertahankan

kebersihan jalan nafas.

- Batasan

Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan

suara nafas- Orthopneu

- Canosis

- Kelainan suara nafas

!rales, "hee#in$%

- Kesulitan berbi&ara

- Batuk, tidak efekotif

atau tidak ada

- 'ata melebar

- Produksi sputum- (elisah

- Perubahan frekuensi

dan irama nafas

)aktor-faktor an$

berhubun$an:

- *in$kun$an :

merokok, men$hirup

asap rokok, perokok

NOC "

+espirator status:

-entilation

+espirator status :

-ir"a paten&

-spiration Control

Kriteria asil:

-'endemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas an$

bersih, tidak ada

sianosis dan

dspneu !mampu

men$eluarkan

sputum, mampu

bernafas den$an

mudah, tidak ada

pursed lips%

-'enunjukkan jalan

nafas an$ paten

!klien tidak merasa

ter&ekik, irama

nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentan$ normal,

tidak ada suara

nafas abnormal%

NIC "

ir"a su&tion

- Pastikan kebutuhan

oral / tra&heal

su&tionin$

- uskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah

su&tionin$.- 0nformasikan pada

klien dan keluar$a

tentan$ su&tionin$- 'inta klien nafas

dalam sebelum su&tion

dilakukan.

- Berikan O den$an

men$$unakan nasal

untuk memfasilitasi

suksion nasotrakeal- (unakan alat an$

steril sitiap melakukan

tindakan- njurkan pasien untuk

istirahat dan napas

dalam setelah kateter

dikeluarkan dari

nasotrakeal

- 'onitor status oksi$en

pasien- jarkan keluar$a

C. Intervensi


2/15

12

pasif-POK, infeksi

- )isiolo$is : disfun$si

neuromuskular,

hiperplasia dindin$

bronkus, aler$i jalan

nafas, asma.

- Obstruksi jalan

nafas : spasme jalan

nafas, sekresi

tertahan, banakna

mukus, adana jalan

nafas buatan, sekresi

bronkus, adana

eksudat di aleolus,

adana benda asin$ di

jalan nafas.

-'ampu

men$identifikasika

n dan men&e$ah

fa&tor an$ dapat

men$hambat jalan

nafas

ba$aimana &ara

melakukan suksion

- entikan suksion dan

berikan oksi$en

apabila pasien

menunjukkan

bradikardi,

penin$katan saturasi

O, dll.

ir"a 'ana$ement

- Buka jalan nafas,

$uanakan teknik &hin

lift atau ja" thrust bila

perlu- Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

entilasi- 0dentifikasi pasien

perluna pemasan$an

alat jalan nafas buatan

- Pasan$ mao bila

perlu- *akukan fisioterapi

dada jika perlu- Keluarkan sekret

den$an batuk atau

su&tion- uskultasi suara nafas,

&atat adana suara

tambahan


3/15

14

- *akukan su&tion pada

mao

- Berikan bronkodilator

bila perlu- Berikan pelembab

udara Kassa basah

5aCl lembab- tur intake untuk

&airan

men$optimalkan

keseimban$an.- 'onitor respirasi dan

status O

#. $angguan pertuaran

gas

Definisi : Kelebihan atau

kekuran$an dalam

oksi$enasi dan atau

pen$eluaran

karbondioksida di dalam

membran kapiler aleoli

Batasan karakteristik :

(an$$uan pen$lihatan

- Penurunan CO

- 6akikardi- iperkapnia

- Keletihan

- 7omnolen- 0ritabilitas

- po8ia

- Kebin$un$an- Dspnoe

- 5asal farin$

NOC "

-+espirator 7tatus :

(as e8&han$e-+espirator 7tatus :

entilation-ital 7i$n 7tatus

Kriteria asil :

-'endemonstrasikan

penin$katan

entilasi dan

oksi$enasi an$

adekuat-'emelihara

kebersihan paru

paru dan bebas dari

tanda tanda

distress pernafasan-'endemonstrasikan

NIC "

ir"a 'ana$ement

- Buka jalan nafas,

$uanakan teknik &hin

lift atau ja" thrust bila

perlu- Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

entilasi

- 0dentifikasi pasien

perluna pemasan$an

alat jalan nafas buatan- Pasan$ mao bila

perlu

- *akukan fisioterapi

dada jika perlu

- Keluarkan sekret

den$an batuk atau

su&tion


4/15

19

- (D 5ormal

- 7ianosis

- arna kulit abnormal!pu&at, kehitaman%

- ipoksemia- iperkarbia

- 7akit kepala ketika

ban$un- )rekuensi dan

kedalaman nafas

abnormal

)aktor faktor an$

berhubun$an :

- Ketidakseimban$an

perfusi entilasi

- Perubahan membran

kapiler-aleolar

batuk efektif dan

suara nafas an$

bersih, tidak ada

sianosis dan

dspneu !mampu

men$eluarkan

sputum, mampu

bernafas den$an

mudah, tidak ada

pursed lips%-6anda tanda ital

dalam rentan$

normal

- uskultasi suara nafas,

&atat adana suara

tambahan

- *akukan su&tion pada

mao

- Berika bronkodilator

bial perlu- Barikan pelembab

udara- tur intake untuk

&airanmen$optimalkan

keseimban$an.

- 'onitor respirasi dan

status O

+espirator 'onitorin$

- 'onitor rata-rata,

kedalaman, irama dan

usaha respirasi- Catat per$erakan

dada,amati

kesimetrisan,

pen$$unaan otot

tambahan, retraksi otot

supra&lai&ular dan

inter&ostal

- 'onitor suara nafas,

seperti den$kur- 'onitor pola nafas :

bradipena, takipenia,

kussmaul,


5/15

1;

hiperentilasi, &hene

stokes, biot

- Catat lokasi trakea- 'onitor kelelahan otot

dia$fra$ma !$erakan

paradoksis%

- uskultasi suara nafas,

&atat area penurunan/

tidak adana entilasi

dan suara tambahan

- 6entukan kebutuhansu&tion den$an

men$auskultasi

&rakles dan ronkhi

pada jalan napas

utama- auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk

men$etahui hasilna%. Ketidasei&'angan

nutrisi urang dari

e'utuhan tu'uh

Definisi : 0ntake nutrisi

tidak &ukup untuk

keperluan metabolisme

tubuh.

Batasan karakteristik :

- Berat badan < =

atau lebih di ba"ah

ideal

- Dilaporkan adana

NOC "

-5utritional 7tatus :

food and )luid

0ntake

Kriteria asil :

-dana penin$katan

berat badan sesuai

den$an tujuan-Berat badan ideal

sesuai den$an

tin$$i badan

-'ampu

NIC "

5utrition 'ana$ement

- Kaji adana aler$i

makanan- Kolaborasi den$an

ahli $i#i untuk

menentukan jumlah

kalori dan nutrisi an$

dibutuhkan pasien.

- njurkan pasien untuk

menin$katkan intake

)e


6/15

1>

intake makanan an$

kuran$ dari +D

!+e&omended Dail

llo"an&e%- 'embran mukosa dan

konjun$tia pu&at

- Kelemahan otot an$

di$unakan untuk

menelan/men$unah- *uka, inflamasi pada

ron$$a mulut- 'udah merasa

kenan$, sesaat

setelah men$unah

makanan

- Dilaporkan atau fakta

adana kekuran$an

makanan

- Dilaporkan adanaperubahan sensasi

rasa- Perasaan

ketidakmampuan

untuk men$unah

makanan

- 'iskonsepsi- Kehilan$an BB

den$an makanan

&ukup- Keen$$anan untuk

makan- Kram pada abdomen

men$identifikasi

kebutuhan nutrisi

-6idak ada tanda tanda

malnutrisi-6idak terjadi

penurunan berat

badan an$ berarti

- njurkan pasien untuk

menin$katkan protein

dan itamin C

- Berikan substansi $ula- ?akinkan diet an$

dimakan men$andun$

tin$$i serat untuk

men&e$ah konstipasi

- Berikan makanan an$

terpilih !sudah

dikonsultasikan

den$an ahli $i#i%

- jarkan pasien

ba$aimana membuat

&atatan makanan

harian.- 'onitor jumlah nutrisi

dan kandun$an kalori

- Berikan informasitentan$ kebutuhan

nutrisi- Kaji kemampuan

pasien untuk

mendapatkan nutrisi

an$ dibutuhkan

5utrition 'onitorin$

- BB pasien dalam batas

normal- 'onitor adana

penurunan berat badan

- 'onitor tipe dan


7/15

1@

- 6onus otot jelek

- 5eri abdominal

den$an atau tanpa

patolo$i- Kuran$ berminat

terhadap makanan

- Pembuluh darah

kapiler mulai rapuh

- Diare dan atau

steatorrhea

- Kehilan$an rambut

an$ &ukup banak

!rontok%

- 7uara usus hiperaktif

- Kuran$na informasi,

misinformasi

)aktor-faktor an$

berhubun$an :

- Ketidakmampuan

pemasukan atau

men&erna makanan

atau men$absorpsi

#at-#at $i#i

berhubun$an den$an

faktor biolo$is,

psikolo$is atau

ekonomi.

jumlah aktiitas an$

biasa dilakukan

- 'onitor interaksi anak

atau oran$tua selama

makan

- 'onitor lin$kun$an

selama makan- Aad"alkan

pen$obatan dan

tindakan tidak selama

jam makan- 'onitor kulit kerin$

dan perubahan

pi$mentasi- 'onitor tur$or kulit

- 'onitor kekerin$an,

rambut kusam, dan

mudah patah

- 'onitor mual dan

muntah

- 'onitor kadar

albumin, total protein,

b, dan kadar t

- 'onitor makanan

kesukaan

- 'onitor pertumbuhan

dan perkemban$an- 'onitor pu&at,

kemerahan, dan

kekerin$an jarin$an

konjun$tia

- 'onitor kalori dan


8/15

Intervensi Nanda

Documents

Transcript of Intervensi Nanda